PENGAJUAN MEMULAI PELAKSANAAN PEKERJAAN

( REQUEST )
HK.02.01/AU9.2/BERKALA
Nomor Kontrak : KALOLA/09/III/2022 Proyek Pekerjaan : BENDUNGAN KALOLA
BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI
Tanggal Kontrak : 21 - 03 - 2022 Paket Pekerjaan : POMPENGAN JENEBERANG
Kegiatan : PEMELIRAHAAN BERKALA Penyedia Jasa : CV. KARYA PERSADA
Pekerjaan BENDUNGAN KALOLA Pekerjaan Konstruksi

DETAIL PEKERJAAN
ITEM PEKERJAAN : Lokasi
1.

2.

Keterangan :
Jadwal Mulai : Selesai :
Detail Pada
Pelaksanaan
Pekerjaan Lampiran

STATUS DOKUMEN
Dokumen Status Tanggal Referensi Verifikasi Pengawas

1. Gambar Kerja (Shop Drawing)

2. Metode Kerja

3. Rencana Pemeriksaan dan

Pengujian

4. Persetujuan Material
a.
b.
PENGAJUAN
Dibuat Oleh : Diajukan Oleh :

Manajer Lapangan/Kontraktor Pelaksana Manajer Proyek/Kontraktor Pelaksana

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal :
PERSETUJUAN

Hasil Pemeriksaan dan Verifikasi Pengawasan Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Pekerjaan (pilih salah satu) :

Pekerjaan Dapat Dilaksanakan

Pekerjaan Tidak Dapat Dilaksanakan

Catatan : Konsultan Supervisi Direksi PPK OP SDA II

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal :
 PENGAJUAN PERSETUJUAN GAMBAR KERJA

Tanggal
No. ...................................
Pengajuan : ......./......./..........

Nomor Kontrak :

Tanggal Kontrak :

Kegiatan Pekerjaan :

PENGAJUAN
Nomor Gambar
No. Kerja Nomor Revisi Judul Catatan

Diterima Oleh : Tanda Tangan :

Konsultan Supervisi Tanggal :

Tanggapan /Persetujuan :
Catatan Tanggapan/Persetujuan Verifikasi
(a) Disetujui Untuk Dilaksanakan
Disetujui Dengan Catatan/Tanda Tangan
(b)
Gambar
(c) Dikembalikan Untuk Diperbaiki
(d) Lainnya :

PERSETUJUAN
Diperiksa Oleh : Tanda Tangan :
Konsultan Supervisi

Nama : Tanggal :
Disetujui Oleh : Tanda Tangan :
PPK OP SDA II

Nama : Tanggal :
 PENGAJUAN PERSETUJUAN MATERIAL
HK.02.01/AU9.2/BERKALA
Nomor Kontrak : KALOLA/09/III/2022
Tanggal Kontrak : 21 - 03 - 2022
Proyek Pekerjaan : BENDUNGAN KALOLA
BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI
Paket Pekerjaan : POMPENGAN JENEBERANG

Kegiatan PEMELIRAHAAN BERKALA Penyedia Jasa

Pekerjaan : BENDUNGAN KALOLA Pekerjaan Konstruksi :
CV. KARYA PERSADA

DESKRIPSI DAN SPESIFIKASI MATERIAL

RIWAYAT PENGGUNAAN MATERIAL UNTUK PEKERJAAN SEJENIS : DOKUMEN PENDUKUNG YANG DISERTAKAN
1. 1. Company Profile
2. Daftar Pengalaman Perusahaan
2. 3. Spesifikasi Material/Brosur
4. Hasil Pengujian Internal

RENCANA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN (Bila diperlukan)

Tanggal : Jenis Pemeriksaan dan Pengujian :

Waktu : ................................................................................................................

Lokasi : ................................................................................................................

Institusi Pengujian : ................................................................................................................

RENCANA PENGGUNAAN MATERIAL

Jenis Pekerjaan : Lokasi : Tanggal Penggunaan :

PENGAJUAN DAN PERSETUJUAN

Diajukan Oleh : Diperiksa dan Verifikasi Oleh : Disetujui/Ditolak Oleh :
Memenuhi/Tidak Memenuhi (*coret yang Memenuhi/Tidak Memenuhi (*coret yang tidak
tidak perlu) perlu)

Catatan : Catatan :

Kontraktor Pelaksana Konsultan Supervisi Direksi PPK OP SDA II

Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 PENGAJUAN PEMERIKSAAN/PENGUJIAN

No : Tanggal Pengajuan :

RFI/................................................

Nomor Kontrak : Nama Paket :

Penyedia Jasa
Tanggal Kontrak : Pekerjaan :
Konstruksi
Detail Data Pekerjaan
Nama Proyek : Deskripsi :

Kegiatan :
Pekerjaan

Lokasi Pekerjaan : Cost Center/Mata :

Anggaran

Info Lainnya : Info Lainnya :

Rencana Pemeriksaan / Pengujian (Inspeksi) Referensi Dokumen

Nomor Referensi
Jenis Inspeksi : Dokumen

Lokasi Inspeksi : Method Statement :

Tanggal Rencana Waktu :

Gambar Kerja :
Inspeksi : ......... : ............... WIB
......./......./.........
ITP :

Tanggal Rencana Waktu :

Inspeksi : Nomor Item Pada ITP :
......... : ............... WIB
......./......./.........
Lainnya :

Dokumen Pendukung Yang Disertakan :

Pengajuan Pemeriksaan dan Persetujuan

Diajukan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Kontraktor Pelaksana Konsultan Supervisi Direksi PPK OP SDA II

Nama : Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
(Y / T)
Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi Dapat Melakanakan Sendiri : (Laporan harus diserahkan untuk disetujui)
Hasil Pemeriksaan / Pengujian (Diisi oleh penyedia Jasa Konfirmasi / Cacatan dari Pengawas Pekerjaan :
Pekerjaan Konstruks)

Dilaksanakan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Kontraktor Pelaksana Konsultan Supervisi Direksi PPK OP SDA II

Nama : Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 PENGAJUAN PERUBAHAN DI LAPANGAN

No : Tanggal Pengajuan :

FCN/................................................

Nomor Kontrak : Nama Paket :

Penyedia Jasa
Tanggal Kontrak : Pekerjaan :
Konstruksi
Detail Data Pekerjaan
Nama Proyek : Deskripsi :

Kegiatan :
Pekerjaan

Lokasi Pekerjaan : Cost Center/Mata :

Anggaran

Info Lainnya : Info Lainnya :

Detail Perubahan Yang Diusulkan

Kondisi Seharusnya : Rencana Perubahan Yang Akan Dilakukan

Alasan Perubahan :

Rencana Pelaksanaan Perubahan : .............../............/..................

Dokumen Yang Terkait Dengan Perubahan Ini :

Method Statement : ITP :

Gambar Kerja : Lainnya :

Dokumen Pendukung Yang Disertakan :

- Sketsa Perubahan - Lainnya :
- Analisa Perhitungan (Bila Diperlukan)

Pengajuan dan Persetujuan

Tanggal Pengajuan : Diterima Tanggal : Diterima Tanggal :

........./........../............. ........./........../............. ........./........../.............

Diajukan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Kontraktor Pelaksana Konsultan Supervisi Direksi PPK OP SDA II

Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

No : Tanggal Pengajuan :

Nomor Kontrak : Nama Paket :

Penyedia Jasa
Tanggal Kontrak : Pekerjaan :
Konstruksi
Detail Data Ketidaksesuaian
Nama Proyek : Referensi:
Kualitas Material

Kegiatan Pekerjaan : Dimensi & Posisi Lainnya :

......................................
Lokasi Pekerjaan : Jenis Ketidaksesuaian :
Info Lainnya : Drawing Material Yang Disetujui

BQ Metode Kerja/WI/SOP

Spesifikasi
Uraian Ketidaksesuaian
Kondisi Aktual : Kondisi Seharusnya :

Usulan Rencana Tindak Lanjut

Diperbaiki Bongkar dan Dikerjakan Ulang Dapat Diterima Dengan Catatan
Lainnya :

Uraian Tindak Lanjut :

Usulan Tindakan Pencegahan : Pemeriksaan Setelah Tindak Lanjut :

Diterima / Tidak Diterima Tanggal :

............................................

Pengajuan dan Persetujuan

Diajukan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Kontraktor Pelaksana Konsultan Supervisi Direksi PPK OP SDA II

Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

No : Tanggal Pengajuan :

Nomor Kontrak : Nama Paket :

Penyedia Jasa
Tanggal Kontrak : Pekerjaan :
Konstruksi
Detail Data Ketidaksesuaian
Nama Proyek : Referensi:
Kualitas Material

Kegiatan Pekerjaan : Dimensi & Posisi Lainnya :

......................................
Lokasi Pekerjaan : Jenis Ketidaksesuaian :
Info Lainnya : Drawing Material Yang Disetujui

BQ Metode Kerja/WI/SOP

Spesifikasi
Uraian Ketidaksesuaian
Kondisi Aktual : Kondisi Seharusnya :

Pemeriksaan Setelah Tindak Lanjut :

(Diterima / Tidak Diterima) Tanggal : .....................................

Pengajuan dan Persetujuan

Diajukan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Kontraktor Pelaksana Konsultan Supervisi Direksi PPK OP SDA II

Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :