BUKU SAKU

PEDOMAN SMKK BERDASARKAN PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN

PERUMAHAN RAKYAT NOMOR 10 TAHUN 2021

Lampiran I
 -70-

F-01 Contoh Format Pengajuan Memulai Pekerjaan

(Logo dan Nama Nomor Kontrak : Nama Proyek :
Penyedia Jasa Tanggal Kontrak : Nama Paket :
Pekerjaan Kegiatan Nama Penyedia Jasa :
Konstruksi) :
Pekerjaan Pekerjaan Konstruksi
DETAIL PEKERJAAN
Detail Pekerjaan: Lokasi
1. .
2. .
Keterangan:
Jadwal Mulai : Selesai : Detail pada
pelaksanaan lampiran
pekerjaan:
STATUS DOKUMEN
Verifikasi
Dokumen Status Tanggal Referensi
Pengawas
1. Gambar Kerja (Shop
Drawing)
2. Metode Kerja
3. Rencana Pemeriksaan dan
Pengujian
4. Persetujuan Material
a. ……
b. ……
PENGAJUAN
Dibuat Oleh: Diajukan oleh:

Manajer Lapangan Manajer Proyek

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
PERSETUJUAN
Nama:
Hasil Pemeriksaan dan Verifikasi Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
___________________________________
Pengawas Pekerjaan (pilih salah
satu):

Pekerjaan dapat
dilaksanakan

Pekerjaan tidak dapat

dilaksanakan Direksi Teknis/ Direksi Lapangan/
Konsultan Pengawas Konsultan MK
Catatan:

Nama: Nama:
Tanggal: Tanggal:

jdih.pu.go.id
 -71-

F-02 Contoh Format Persetujuan Material

FORM PERSETUJUAN MATERIAL

Nomor Kontrak : Nama Proyek :
(Logo dan Nama
Tanggal Kontrak : Nama Paket :
Penyedia Jasa
Pekerjaan Nama Penyedia :
Kegiatan
Konstruksi ) : Jasa Pekerjaan
Pekerjaan
Konstruksi
DESKRIPSI DAN SPESIFIKASI MATERIAL:
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….

RIWAYAT PENGGUNAAN MATERIAL UNTUK DOKUMEN PENDUKUNG YANG

PEKERJAAN SEJENIS: DISERTAKAN:
1. ………………………………………………………… 1. Company Profile
……………… 2. Daftar Pengalaman
2. ………………………………………………………… Perusahaan
……………… 3. Spesifikasi Material/ Brosur
4. Hasil Pengujian internal
RENCANA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN (Bila
diperlukan)
Tanggal : _______________________ Jenis Pemeriksaan dan Pengujian:
Waktu : _______________________ ………………………………………………
Lokasi : _______________________ ……………………….
Institusi Penguji : _______________________

RENCANA PENGGUNAAN MATERIAL

Jenis Pekerjaan: Lokasi: Tanggal Penggunaan :

PENGAJUAN DAN PERSETUJUAN

Diajukan oleh: Diperiksa dan diverifikasi oleh: Disetujui/ditolak oleh:
Memenuhi/Tidak Memenuhi(* Disetujui/ditolak (coret yang
coret yang tidak perlu) tidak perlu)
Penyedia Jasa
Catatan: Catatan:
Pekerjaan Konstruksi
…………………………………………… ……………………………………

Direksi Teknis/ Konsultan Direksi Lapangan/

Pengawas Konsultan MK
Nama : Nama : Nama :

……………………………. ……………………………. …………………………….

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

jdih.pu.go.id
 -73-

F-03 Contoh Format Persetujuan Gambar Kerja

PENGAJUAN PERSETUJUAN GAMBAR KERJA

(Logo dan Nama
Tanggal
Penyedia Jasa
No. …………………………………… Pengajuan:../…/…
Pekerjaan
….
Konstruksi)
Nomor Kontrak : Nama Proyek :
Tanggal Kontrak : Nama Paket :
Nama Penyedia
Kegiatan Pekerjaan : Jasa Pekerjaan :
Konstruksi
PENGAJUAN
Diperiksa oleh
Nomor Gambar Cata
No. Nomor Revisi Judul Pemeriks Disetuj
Kerja tan
a ui oleh
1)

Diterima oleh : Tanda tangan :

Tanggal :
Direksi Teknis/ Konsultan Pengawas ………………………. …………………………
Tanggapan/ Persetujuan:
1) Catatan Tanggapan/ Persetujuan Verifikasi
(a) Disetujui untuk dilaksanakan
(b) Disetujui dengan catatan/ tanda pada gambar
(c) Dikembalikan untuk diperbaiki
(d) Lainnya:
……………………………………………………………………………
PERSETUJUAN
Diperiksa oleh : Tanda tangan :
Direksi Teknis/ Konsultan Pengawas

Nama:………………………….. …………………………… Tanggal :

. …………………………
Disetujui oleh : Tanda tangan :
Direksi Lapangan/ Konsultan MK

Nama:………………………….. …………………………… Tanggal :

. …………………………

jdih.pu.go.id
 -79-

F-04 Contoh Format Pemeriksaan/Pengujian

FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN/ PENGUJIAN

(Logo dan Nama
Penyedia Jasa No.: Tanggal Pengajuan:
Pekerjaan RFI/…………………… ……………………………………………..
Konstruksi)
Nomor Kontrak : Nama Paket :
Penyedia
Jasa
Tanggal Kontrak : :
Pekerjaan
Konstruksi
Detail Data Pekerjaan
Nama Proyek : Deskripsi:
Kegiatan : ………………………………………………………………
Pekerjaan …………………………
………………………………………………………………
…………………………
Cost Center/ Mata :
Lokasi Pekerjaan :
anggaran
Info Lainnya : Info Lainnya :

Rencana Pemeriksaan/ Pengujian Referensi Dokumen

(Inspeksi)
Jenis Inspeksi : Nomor Referensi
………………………… Dokumen
………..
Lokasi Inspeksi : :
………………………… Method Statement ……………………………
……….. …………
Waktu: :
…….: ……. WIB Gambar Kerja ……………………………
Tanggal Rencana
…………
Inspeksi:
:
……/ ……/ ………
ITP ……………………………
…………
Waktu :
…….: ……. WIB Nomor item pada ITP ……………………………
Tanggal realisasi
…………
Inspeksi:
:
……/ ……/ ……… Lainnya:
……………………………
…………………………..
…………
Dokumen Pendukung yang disertakan:
- ……………………………………………… - ……………………………………………………
………………….. ……………..
- ……………………………………………… - ……………………………………………………
………………….. ……………..
 -80-

Pengajuan Pemeriksaan dan Persetujuan

Diajukan oleh: Diperksa oleh: Disetujui oleh:

Penyedia Jasa Pekerjaan Direksi Teknis/ Konsultan Direksi Lapangan/ Konsultan MK

Konstruksi Pengawas
Nama: Nama: Nama:
Tanggal: Tanggal: Tanggal:
Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi dapat melaksanakan sendiri: (Laporan harus (Y/ T)
diserahkan untuk disetujui)
Hasil Pemeriksaan/ Pengujian (Diisi oleh Konfirmasi/ Catatan dari Pengawas Pekerjaan:
Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi):

Dilaksanakan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Penyedia Jasa Pekerjaan Direksi Teknis/ Konsultan Direksi Lapangan/ Konsultan
Konstruksi : Pengawas: MK:

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Nama:
______________________________
_____
 -82-

F-05 Contoh Format Perubahan di Lapangan

FORM PERUBAHAN DI LAPANGAN
(Logo dan Nama
Penyedia Jasa Tanggal Pengajuan:
No.: FCN/……………
Pekerjaan ……………………………………………..
Konstruksi )
Nomor Kontrak : Nama Paket :
Tanggal Kontrak : Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi :
Detail Data Pekerjaan
Nama Proyek : Deskripsi:
Kegiatan : ………………………………………………………………
Pekerjaan …………………………
………………………………………………………………
…………………………
Cost Center/ Mata :
Lokasi Pekerjaan :
anggaran
Info Lainnya : Info Lainnya :

Detail Perubahan yang diusulkan

Kondisi Seharusnya: Rencana Perubahan yang akan dilakukan:

Alasan Perubahan:

Rencana pelaksanaan perubahan: …….. / ………/ ……………..

Dokumen yang terkait dengan perubahan ini:
: :
Method Statement ………………………… ITP …………………………
…………… ……………
: :
Lainnya:
Gambar Kerja ………………………… …………………………
…………………………
…………… ……………

Dokumen Pendukung yang disertakan:

- Sketsa perubahan - Lainnya:
- Analisa perhitungan (bila diperlukan) …………………………………………………….
- ……………………………………………………
……………..

Pengajuan dan Persetujuan

Tanggal pengajuan: ……/ Diterima tanggal: ……/ ……/ Diterima tanggal: ……/ ……/
……/ ……… ……… ………
Diajukan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
Penyedia Jasa Pekerjaan Direksi Teknis/ Konsultan Direksi Lapangan/ Konsultan
Konstruksi : Pengawas: MK:

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Nama:
______________________________
_____

jdih.pu.go.id
 -85-

F-06 Contoh Format Laporan Ketidaksesuaian (Oleh Penyedia Jasa

Pekerjaan Konstruksi)
LAPORAN KETIDAKSESUAIAN
(Logo dan Nama
Penyedia Jasa Tanggal Pengajuan:
No.: …………………………
Pekerjaan ……………………………………………..
Konstruksi )
Nomor Kontrak : Nama Paket :
Penyedia Jasa Pekerjaan
Tanggal Kontrak : :
Konstruksi
Detail Data Ketidaksesuaian
Nama Proyek : Referensi:
Kegiatan Pekerjaan : Kualitas Material
Dimensi & Lainnya :
Posisi (X,Y,Z) ………………….
Jenis
Lokasi Pekerjaan :
Ketidaksesuaian:
Drawing Material yg
Info Lainnya : disetujui
BQ
Spesifikasi Metode
Kerja/WI/SOP
Uraian Ketidaksesuaian
Kondisi Aktual: Kondisi Seharusnya:

Usulan Rencana Tindak Lanjut

Diperbaiki Bongkar dan Dikerjakan Ulang Dapat diterima dengan
Catatan Lainnya : …………………………….

Uraian Tindak Lanjut :

Usulan Tindakan Pencegahan : Pemeriksaan Setelah Tindak Lanjut :

Diterima / Tidak Tanggal :

Diterima ………………………

Pengajuan dan Persetujuan

Diajukan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
Penyedia Jasa Pekerjaan Direksi Teknis/ Direksi Lapangan/
Konstruksi : Konsultan Pengawas: Konsultan MK:

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Nama:
___________________________________

jdih.pu.go.id
 -86-

F-07 Contoh Format Laporan Ketidaksesuaian (oleh Pengawas Pekerjaan)

PERNYATAAN KETIDAKSESUAIAN
(Logo dan Nama
Penyedia Jasa Tanggal Pengajuan:
No.: …………………………
Pekerjaan ……………………………………………..
Konstruksi)
Nomor Kontrak : Nama Paket :
Penyedia Jasa Pekerjaan
Tanggal Kontrak : :
Konstruksi
Detail Data Ketidaksesuaian
Nama proyek : Referensi:
Kegiatan Pekerjaan : Kualitas Material
Dimensi & Lainnya :
Posisi (X,Y,Z) ………………….
Jenis
Lokasi Pekerjaan :
Ketidaksesuaian:
Drawing Material yg
Info Lainnya : disetujui
BQ
Spesifikasi Metode
Kerja/WI/SOP
Uraian Ketidaksesuaian
Kondisi Aktual: Kondisi
Seharusnya:

Pemeriksaan Setelah Tindak Lanjut :

(Diterima / Tidak Diterima) Tanggal : ………………………

Pengajuan dan Persetujuan
Tanggal pengajuan: ……/ ……/ Diterima tanggal: ……/ Diterima tanggal: ……/
……… ……/ ……… ……/ ………
Diperiksa dan Disetujui
Diajukan oleh: Diverifikasi oleh:
oleh:
Penyedia Jasa Pekerjaan Direksi Teknis/ Direksi Lapangan/
Konstruksi: Konsultan Pengawas: Konsultan MK:

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Nama:
___________________________________

jdih.pu.go.id
 -96-

F-08 Contoh Format Pemeriksaan untuk Penyerahan Pertama Pekerjaan

FORM PEMERIKSAAN KELAYAKAN

Untuk Mendukung Penyerahan Pertama Pekerjaan

(Logo dan Nama

No.:
Penyedia Jasa Tanggal Pemeriksaan :
PHO/………………………
Pekerjaan ……………………………………………..
…
Konstruksi )
Nomor Kontrak : Nama Paket :
Tanggal Kontrak : Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi :
Detail Data Pekerjaan
Nama Proyek : Deskripsi:
Kegiatan : ………………………………………………………………
Pekerjaan …………………………
………………………………………………………………
…………………………
Cost Center/ Mata :
Lokasi Pekerjaan :
anggaran
Info Lainnya : Info Lainnya :

Item Pemeriksaan (proses pelaksanaan Kesesuaian dengan persyaratan

pekerjaan) sesuai Tidak sesuai
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Catatan cacat mutu/kekurangan pekerjaan

Dilaksanakan oleh: Disetujui oleh Mengetahui

Penyedia Jasa Pekerjaan
Panitia Serah Terima : Penanggung Jawab :
Konstruksi :

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Nama:
______________________________
_____

jdih.pu.go.id
 -97-

F-09 Contoh Format Pemeriksaan untuk Penyerahan Akhir Pekerjaan

FORM PEMERIKSAAN KELAYAKAN

Untuk Mendukung Penyerahan Akhir Pekerjaan

(Logo dan Nama

No.:
Penyedia Jasa Tanggal Pemeriksaan :
FHO/………………………
Pekerjaan ……………………………………………..
…
Konstruksi )
Nomor Kontrak : Nama Paket :
Tanggal Kontrak : Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi :
Detail Data Pekerjaan
Nama Proyek : Deskripsi:
Kegiatan : ………………………………………………………………
Pekerjaan …………………………
………………………………………………………………
…………………………
Cost Center/ Mata :
Lokasi Pekerjaan :
anggaran
Info Lainnya : Info Lainnya :

Item Pemeriksaan (pekerjaan masa Kesesuaian dengan persyaratan

pemeliharaan) sesuai Tidak sesuai
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Catatan

Dilaksanakan oleh: Disetujui oleh Mengetahui

Pengendali Masa Penyedia Jasa Pekerjaan Penanggung Jawab :
Pemeliharaan Konstruksi : ………………………………….

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Nama:
______________________________
_____

jdih.pu.go.id
 BUKU SAKU
PEDOMAN SMKK BERDASARKAN PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN
PERUMAHAN RAKYAT NOMOR 10 TAHUN 2021

Lampiran II
(Checklist)
 FORM CHECKLIST RANCANGAN KONSEPTUAL SMKK PENGKAJIAN/ PERENCANAAN KONSTRUKSI

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN

DATA UMUM (paling tidak berisikan Nama
Proyek, Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan, Nomor Kontak, Waktu
1
Pelaksanaan, Nama Konsultan Perancangan,
Lingkup Tanggung Jawab Konsultan
Perancangan)
IDENTIFIKASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
2 memuat Tabel Identifikasi Keselamatan
Konstruksi

FORM CHECKLIST RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK) KONSULTANSI KONSTRUKSI

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN
Data Umum (berisikan paling tidak berisikan
Nama Proyek, Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan, Nomor Kontak, Waktu
1
Pelaksanaan, Nama Konsultan Perancangan,
Lingkup Tanggung Jawab Konsultan
Perancangan)

Pernyataan Pertanggungjawaban Konsultansi

Konstruksi Perancangan (Memuat Pernyataan
Pertanggung Jawaban Konsultansi Konstruksi
1.1
Perancangan yang ditandatangani oleh Kepala
Konsultansi Konstruksi Perancangan dalam
Bentuk Tabel)

Metode Pelaksanaan (berisikan Metode

Pelaksanaan tiap tahap pekerjaan berbentuk
2 tabel berisikan paling tidak No, Lingkup
Pekerjaan, Metode Pekerjaan, dan Bahaya
Utama dari pekerjaan)

Rencana Pemeriksaan Dan Pengujian

(Inspection Test Plan/ITP) (memuat penjelasan
mengenai prosedur dan kebutuhan inspeksi
dan pengujian di lapangan untuk memastikan
agar mutu produk yang dihasilkan tetap
terjaga. Rencana pemeriksaan dan pengujian
3
harus disesuaikan
dengan uraian tahapan pekerjaan berbentuk
tabel berisikan Paling tidak Nomor,
Kegiatan/Aktivitas, Referensi, Rencana
Pemeriksaan dan Pengujian, dan Waktu
Pengujian)
NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN

Rekomendasi Rencana Pengelolaan

Lingkungan Hidup (memuat tabel rekomendasi
upaya penanganan dampak terhadap
lingkungan hidup yang ditimbulkan dari setiap
4 tahap pekerjaan konstruksi dan dapat
berpengaruh pada biaya penerapan SMKK
berbentuk Tabel berisikan paling tidak Nomor,
Kegiatan/Aktifitas, Dampak Pekerjaan pada
Lingkungan, dan Rekomendasi)

Rencana Manajemen Lalu Lintas (memuat

rencana manajemen keselamatan lalu lintas
(traffic management ) pada lokasi pekerjaan
yang berdampak pada kelancaran lalu lintas
5 sekitar proyek dan dapat berpengaruh pada
biaya penerapan SMKK berbentuk tabel
berisikan paling tidak Nomor,
Kegiatan/aktivitas, Data Lalulintas Harian Rata -
rata, dan rekomendasi)

Identifikasi Bahaya, Mitigasi Bahaya, dan

Penetapan Tingkat Risiko (Memuat tabel
6 identifikasi bahaya dan pengendalian risiko
terhadap aktivitas pekerjaan konstruksi sesuai
hasil perancangan)

Tabel Penilaian Tingkat Risiko (berisikan paling

tidak Nomor, Pekerjaan Berisiko, Identifikasi
Bahaya, Tingkat Resiko Pekerja, Tingkat
6.1
Resiko Peralatan, Tingkat Resiko Material,
Tingkat Resiko Publik dan Tingkat Resiko
Lingkungan Hidup)

Tabel Identifikasi Bahaya dan Pengendalian

Risiko (berisikan paling tidak Nomor, Uraian
Kegiatan, Identifikasi Bahaya, Risiko,
6.2
Penetapan Pengendalian Resiko, dan rencana
Tindakan serta bertanda tangan Ahli
Keselamatan Konstruksi/Ahli K3 Konstruksi

Daftar Standar dan/atau Peraturan Perundang-

undangan Keselamatan Konstruksi (Identifikasi
peraturan perundangan dan persyaratan
lainnya diuraikan menurut identifikasi bahaya
7 dan pengendalian risiko terhadap DED yang
dihasilkan dalam bentuk tabel berisikan paling
tidak Nomor, Pengendalian Resiko, Peraturan
Perundangan & Persyaratan Lainnya Yang
Menjadi Acuan , Klausul/Pasal)
NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN
Pernyataan Penetapan Tingkat Risiko
Keselamatan Konstruksi (Penetapan tingkat
risiko Keselamatan Konstruksi ditentukan
8
dengan berdasarkan kriteria penentuan
tingkat risiko keselamatan bertanda tangan
penanggung jawab perusahaan)

9 Dukungan Keselamatan Konstruksi

Biaya Sistem Manajemen Keselamatan

Konstruksi (Perhitungan Biaya penerapan
9.1 SMKK mengacu pada ketentuan dalam
batang tubuh Peraturan Menteri dan Lampiran
Biaya Penerapan SMKK)

Kebutuhan Personil Keselamatan Konstruksi

(Memuat daftar tenaga kerja konstruksi yang
9.2 difungsikan sebagai anggota UKK dalam
bentuk tabel berisikan paling tidak Nomor,
Jabatan, Jumlah personel)

Rancangan Panduan Keselamatan

Pengoperasian dan Pemeliharaan
Konstruksi Bangunan (Konsultansi Konstruksi
10 Perancangan menjelaskan secara naratif
metode operasi dan pemeliharaan bangunan
gedung atau sipil, sesuai paket pekerjaan yang
sedang dirancang)
 FORM CHECKLIST RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK) KONSULTANSI KONSTRUKSI
PENGAWASAN/ MANAJEMEN PENYELENGGARAAN KONSTRUKSI

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN

1 KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI

Lembar Pakta Komitmen Keselamatan

1.1
Konstruksi

Terdapat Lembar Pakta Komitmen

Keselamatan Konstruksi yang ditandatangani
1.1.1
oleh Kepala Pengawas Pekerjaan Konstruksi
dan Pengguna Jasa.

2 PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

2.1 Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko
Terdapat tabel Identifikasi Bahaya dan
2.1.1
Pengendalian Risiko

Format tabel Identifikasi Bahaya dan

Pengendalian Risiko minimal memuat uraian
2.1.2
kegiatan, identifikasi bahaya, dampak / risiko,
dan pengendalian risiko

Tabel Identifikasi Bahaya dan Pengendalian

2.1.3 Risiko dibuat oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi (Pengawas Konstruksi)

Tabel Identifikasi Bahaya dan Pengendalian

2.1.4 Risiko disetujui oleh Pimpinan Pengawas
Pekerjaan Konstruksi
2.2 Peraturan Perundang-Undangan dan Standar
Terdapat tabel Peraturan Perundang-
2.2.1
Undangan dan Standar

Format tabel Peraturan

Perundang-Undangan dan
2.2.2 Standar minimal memuat metode
pelaksanaan dan peraturan perundangan &
persyaratan lainnya yang menjadi acuan

2,3 Sasaran dan Program Pengawasan

Terdapat tabel Sasaran dan
2.3.1
Program Pengawasan
Format tabel Sasaran dan Program
2.3.2 Pengawasan minimal memuat uraian kegiatan,
sasaran, dan program pengawasan.
3 DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
3,1 Kompetensi
3.1.1 Daftar Personel

Terdapat tabel Daftar Personel Pengawas

3.1.1.1
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

Format tabel Daftar Personel Pengawas

Pelaksana Pekerjaan Konstruksi minimal
3.1.1.2
memuat jabatan, jumlah personel, dan nama
personel
3.1.2 Sertifikat Personel

Memuat sertifikat personel yang ikut dalam

pengawasan pelaksanaan pekerjaan konstruksi
pada tabel Daftar Personel Pengawas
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi pada angka
3.1.1.1

Biaya sesuai dengan ketentuan lampiran Biaya

3,2
Penerapan SMKK
4 OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
Struktur Organisasi Pengawasan Pekerjaan
4,1
Konstruksi
 NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN
Terdapat struktur organisasi pengawas
4.1.1
pekerjaan konstruksi

Jabatan pada struktur organisasi pengawas

pekerjaan konstruksi terdapat Pimpinan
4.1.2
Pengawas, Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan/atau Pengawas

Masing-masing jabatan pada struktur

organisasi pengawas pekerjaan konstruksi
4.1.3
dilengkapi dengan Tugas dan Tanggung Jawab
Terhadap Keselamatan Konstruksi

4,2 Pengelolaan Keselamatan Konstruksi

Terdapat daftar prosedur dan/atau instruksi
4.2.1 kerja pengawasan pada proses pelaksanaan
konstruksi

Daftar prosedur dan/atau instruksi kerja

4.2.2 ditandatangani oleh Kepala Pengawas
Pekerjaan Konstruksi dan Pengguna Jasa

5 EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI

Terdapat Laporan Hasil Pengawasan
5,1 Pelaksanaan Pekerjaan terkait Penerepan
SMKK
Isi Laporan Hasil Pengawasan Pelaksanaan
Pekerjaan sekurang-kurangnya mencakup
5,2
formulir izin kerja yang telah ditandatangan
dan lembar pengawasan

FORM CHECKLIST RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK) PELAKSAAAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN

1 KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI
Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu
1.1
Eksternal dan Internal
Daftar Identifikasi Isu Internal dan
1.1.1
Eksternal
Terdapat daftar identifikasi isu
internal dan eksternal yang
1.1.1.1
mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan
konstruksi
Daftar identifikasi isu internal dan
eksternal minimal mencakup isu,
1.1.1.2 dampak, kategori isu, jenis isu, jenis
SWOT, sumber isu, keinginan dan
harapan (internal dan eksternal)

Daftar identifikasi isu internal dan

eksternal ditandatangani oleh ahli
1.1.1.3
teknik terkait dan penanggung jawab
keselamatan konstruksi
1.1.2 Organisasi Pengelola SMKK
Terdapat bagan struktur organisasi
yang dapat menjelaskan hubungan
1.1.2.1 koordinasi antara Pelaksana
Konstruksi, Kantor Pusat dan
pengelola SMKK.
Jabatan pada bagan struktur
organisasi terdapat Direktur Utama,
Direktur HSE, Pimpinan Tertinggi
1.1.2.2 Pekerjaan Konstruksi dan/atau
Pimpinan UKK, dan ahli teknik
terkait
 NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN
Masing-masing jabatan dilengkapi
1.1.2.3 dengan Tugas dan Tanggung Jawab
terhadap Keselamatan Konstruksi
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
kerja yang menggambarkan hubungan
kerja antara Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi dengan Kantor Pusat
Penyedia Jasa yang sekurang-
kurangnya meliputi:
1. Tugas, tanggung jawab dan
wewenang Tim Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi dan Kantor Pusat Penyedia
Jasa;
2. Hubungan kerja antara Tim
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan
Kantor Pusat Penyedia Jasa;
1.1.2.4
3. Jadwal pelaporan kinerja
pelaksanaan pekerjaan khususnya
terkait Keselamatan Konstruksi pada
pimpinan puncak Penyedia Jasa di
Kantor Pusat;
4. Kendala yang dihadapi terkait
pelaksanaan pekerjaan khususnya
terkait masalah Keselamatan
Konstruksi dan alternatif solusi
pemecahan masalah tersebut yang
membutuhkan bantuan dukungan
dari pimpinan puncak Penyedia Jasa
di Kantor Pusat.
Prosedur dan/atau petunjuk kerja
1.1.2.5 ditandatangani oleh Direktur Utama
Penyedia Jasa
1.2 Komitmen Keselamatan Konstruksi
Terdapat komitmen keselamatan
1.2.1
konstruksi
Isi komitmen keselamatan konstruksi
1.2.1.1
sesuai dengan contoh
Komitmen ditandatangani oleh:
1. wakil sah badan usaha (untuk
badan usaha yang tidak ber-KSO),
1.2.1.2 atau
2. pimpinan masing-masing badan
usaha (untuk badan usaha yang ber-
KSO).
Komitmen menjadi satu kesatuan di
1.2.1.3
dalam RKK
Terdapat Kebijakan Keselamatan
1.2.2
Konstruksi
Kebijakan Keselamatan Kontraksi
1.2.2.1 dibuat oleh Penyedia Jasa dan
disahkan oleh Pengguna Jasa
1.2.3 Tinjauan Pelaksanaan Komitmen
Terdapat jadwal kunjungan Pimpinan
1.2.3.1
Perusahaan ke proyek.
Jadwal kunjungan Pimpinan
Perusahaan ke proyek dilakukan 3
1.2.3.2
bulan sekali selama waktu
pelaksanaan proyek.
Jadwal kunjungan Pimpinan Penyedia
Jasa Pekerjaan Konstruksi ke proyek
1.2.3.3 minimal mencakup elemen, kegiatan,
PIC, dan bulan pelaksanaan
kunjungan
2 PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko,
2.1
dan Peluang (IBPRP)
2.1.1 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
Terdapat jadwal pelaksanaan
2.1.1.1
pekerjaan
Format jadwal pelaksanaan minimal
2.1.1.2 meliputi uraian pekerjaan, bobot, dan
waktu pelaksanaan.
 NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN
2.1.2 Terdapat IBPRP
Format IBPRP minimal memuat
aktivitas pekerjaan, identifikasi
bahaya, jenis bahaya, persyaratan
pemenuhan peraturan, pengendalian
awal, penilaian tingkat risiko
2.1.2.1
(kemungkinan, keparahan, nilai risiko,
tingkat risiko), pengendalian lanjutan,
penilaian sisa risiko (kemungkinan,
keparahan, nilai risiko, tingkat risiko),
keterangan.
Tahapan aktivitas IBPRP sesuai
2.1.2.2
dengan lingkup pekerjaan
IBPRP dibuat oleh Ahli K3/ Ahli
Keselamatan Konstruksi/Petugas K3
Konstruksi dan ditandatangani oleh
pimpinan tertinggi pekerjaan
2.1.2.3
konstruksi. Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan
ditandatangani oleh Kepala Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi
Analisis Keselamatan Konstruksi
(AKK )*
2.1.3
*khusus untuk pekerjaan yang
memiliki risiko besar
AKK minimal meliputi tahapan
2.1.3.1 pekerjaan, bahaya, risiko,
pengendalian, dan tanggung jawab
AKK ditandatangani oleh Ahli K3/
2.1.3.2 Keselamatan Konstruksi, Pengguna
Jasa, ahli teknik terkait, Penyedia Jasa
Rencana Tindakan (Sasaran dan
2.2
Program)

2.2.1 Sasaran Umum dan Program Umum

Terdapat Sasaran Umum dan Program

2.2.1.1
Umum

Sasaran Umum paling sedikit

mencakup:
a. Kinerja keselamatan Konstruksi
● Severity Rate (SR) = 0
● Penilaian Indikator Kunci Kinerja
Keselamatan Konstruksi (Construction
Safety KPI) = 85%
b. Kinerja Kesehatan Kerja
2.2.1.2 ● Tidak ada Penyakit Akibat Kerja
(PAK)
c. Kinerja Pengelolaan Lingkungan
Kerja
● Tidak ada pencemaran lingkungan
d. Kinerja Pengamanan
● Tidak ada gangguan keamanan
yang mengakibatkan berhentinya
pelaksanaan pekerjaan
 NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN

Program Umum paling sedikit

mencakup:
a. Kinerja keselamatan Konstruksi
● Komunikasi: Induksi Keselamatan
Konstruksi, Pertemuan pagi hari,
Pertemuan kelompok kerja, Rapat
Keselamatan Konstruksi
● Pelatihan / Sosialisasi
b. Kinerja Kesehatan Kerja
● Pemeriksaan kesehatan (awal &
2.2.1.4
berkala)
● Peningkatan kesegaran jasmani
c. Kinerja Pengelolaan Lingkungan
Kerja
● AMDAL / UKL-UPL
● Tata Graha (Housekeeping)
● Pengolahan sampah dan limbah
d. Kinerja Pengamanan
● Petugas keamanan
● Koordinasi dengan pihak terkait

2.2.2 Sasaran Khusus dan Program Khusus

Terdapat Sasaran Khusus dan
2.2.2.1
Program Khusus
Sasaran Khusus dan Program Khusus
dibuat berdasarkan identifikasi
2.2.2.2 bahaya, penilaian risiko dan peluang
yang bersifat khusus yaitu memiliki
skala prioritas sedang dan tinggi
Sasaran Khusus dan Program Khusus
minimal meliputi sasaran khusus,
2.2.2.3 program khusus, jadwal pelaksanaan,
indikator pencapaian, dan
penanggung jawab
Standar dan Peraturan Perundang-
2.3
Undangan
Terdapat Standar dan Peraturan
2.3.1
Perundang-undangan
Format Standar dan Peraturan
Perundang-Undangan minimal
memuat pengendalian risiko,
2.3.2
peraturan perundangan dan
persyaratan lainnya, dan pasal sesuai
dengan pengendalian risiko
3 DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
3.1 Sumber Daya
3.1.1 Peralatan
Terdapat bukti Surat Ijin Kelaikan
3.1.1.1 Operasi (SILO) pesawat angkut dan
angkut
Terdapat bukti sertifikat kelaikan
peralatan konstruksi lainnya yang
3.1.1.2
digunakan pada Pelaksanaan
Pekerjaan Konstruksi
Terdapat daftar peralatan utama yang
akan digunakan pada pelaksanaan
pekerjaan konstruksi minimal memuat
3.1.1.3
Jenis Peralatan, Merk & Tipe,
Kapasitas, Jumlah, Lokasi, dan Status
Kepemilikan
Daftar peralatan utama di
3.1.1.4 tandatangani oleh Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi
3.1.2 Material
Terdapat Lembar Data Keselamatan
3.1.2.1
Bahan (LDKB) dari pemasok
 NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN
Terdapat daftar material impor yang
3.1.2.2 akan digunakan pada Pelaksanaan
Pekerjaan Konstruksi
Format daftar material impor minimal
memuat Jenis Material, Jumlah,
3.1.2.3
Negara Asal, Jadwal Pengiriman
Barang
Daftar material impor ditandatangani
3.1.2.4 oleh Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
3.1.3 Biaya
Perhitungan Biaya
mengacu pada Peraturan ini.
3.1.4 Kompetensi
Terdapat daftar personel yang ikut
3.1.4.1 dalam Pelaksanaan Pekerjaan
Konstruksi
Format Daftar Personel minimum
memuat Jabatan, Nama Personel,
3.1.4.2
Pendidikan, Sertifikat Kompetensi
Kerja, dan Pengalaman
Terdapat bukti sertifikat personel yang
3.1.4.3
terdaftar
3.1.5 Kepedulian
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
3.1.5.1 kerja peningkatan kepedulian
Keselamatan Konstruksi.
Prosedur dan/atau petunjuk
ditandatangani oleh Pimpinan
3.1.5.2
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi dan
ahli teknik sesuai bidang .
Terdapat analisis kebutuhan pelatihan
3.1.5.3
dan sosialisasi SMKK
Terdapat Rencana Pelatihan
3.1.5.4
Keselamatan Konstruksi
Format Rencana Pelatihan
Keselamatan Konstruksi pada minimal
3.1.5.5
memuat Jenis Pelatihan, Target
Peserta, PIC, dan Waktu Pelaksanaan
3.1.6 Komunikasi
Tedapat Prosedur dan/atau petunjuk
kerja:
● Induksi Keselamatan
Konstruksi;
● Pertemuan pagi hari;
3.1.6.1
● Pertemuan kelompok kerja;
● Rapat Keselamatan Konstruksi;
● Penerapan informasi bahaya-
bahaya;
● Jadwal Program Komunikasi.

Format jadwal program komunikasi

3.1.6.2 minimal memuat Jenis Komunikasi,
PIC, dan Waktu Pelaksanaan

Prosedur dan/atau petunjuk kerja

ditandatangani oleh Penanggung
3.1.6.3 Jawab Keselamatan Konstruksi dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
3.1.7 Informasi Terdokumentasi
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
3.1.7.1 kerja pengendalian dokumen atas
semua dokumen yang dimiliki

Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk

3.1.7.2 kerja ditandatangani oleh Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
4 OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
Perencanaan dan Pengendalian
4.1
Operasi
 NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN
Struktur Organisasi Pelaksana
4.1.1
Pekerjaan Konstruksi
Terdapat struktur organisasi
4.1.1.1
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
Struktur organisasi dilengkapi dengan
4.1.1.2 tugas dan tanggung jawab terhadap
Keselamatan Konstruksi
Terdapat Organisasi Unit Keselamatan
4.1.1.3
Konstruksi
Struktur organisasi dilengkapi dengan
4.1.1.4
tugas dan tanggung jawab
Pengelolaan Keamanan Lingkungan
4.1.2
Kerja
Terdapat daftar material atau bahan
4.1.2.1 yang akan digunakan pada
Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
Terdapat Analisis Keselamatan
Konstruksi (AKK) yang ditandatangani
4.1.2.2 oleh ahli teknik terkait dan
Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
kerja tahapan pekerjaan konstruksi
4.1.2.3
ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Teknik
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
kerja sistem permohonan izin kerja
ditandatangani oleh Penanggung
4.1.2.4
Jawab Keselamatan Konstruksi dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi

Izin kerja dilengkapi dengan:

a. analisis keselamatan Konstruksi
(AKK)
b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja
sistem keamanan bekerja yang
ditandatangani oleh Penanggung
4.1.2.5
Jawab Teknik yang dimaksudkan
dalam Work Method Statment
c. Lembar periksa yang
ditandatangani oleh petugas yang
berwenang sesuai hasil inspeksi yang
telah dilakukan

Tedapat Formulir izin kerja untuk

masing-masing pekerjaan yang
4.1.2.6
ditandatangani oleh Unit Keselamatan
Konstruksi
Terdapar prosedur dan/atau petunjuk
4.1.2.7
kerja pengamanan lingkungan kerja
Prosedur dan/atau petunjuk kerja
pengamanan lingkungan
4.1.2.8 ditandatangani oleh ahli teknik terkait
dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
kerja manajemen keselamatan lalu
4.1.2.9 lintas (traffic management ) pada lokasi
pekerjaan yang berdampak pada
kelancaran lalu lintas
Prosedur dan/atau petunjuk kerja
pengamanan lingkungan kerja
ditandatangani oleh Penanggung
4.1.2.10
Jawab KeselamatanKonstruksi dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
 NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
4.1.2.11 kerja sistem permohonan izin
keluar/masuk barang
Prosedur dan/atau petunjuk kerja
sistem permohonan izin keluar/masuk
4.1.2.12 barang ditandatangani oleh ahli teknik
terkait dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi

Terdapat formulir izin keluar/masuk

barang ditandatangani oleh
4.1.2.13 Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi

4.1.3 Pengelolaan Keselamatan Kerja

Terdapat prosedur/petunjuk kerja
penggunaan pesawat angkat & angkut
4.1.3.1
(alat berat) dan peralatan konstruksi
lainnya
Prosedur/petunjuk kerja penggunaan
pesawat angkat & angkut (alat berat)
dan peralatan konstruksi lainnya
4.1.3.2
ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Peralatan dan Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
4.1.3.3 kerja sistem keamanan bekerja
berdasarkan program kerja
Prosedur dan/atau petunjuk kerja
sistem keamanan bekerja
4.1.3.4
ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
kerja penggunaan Alat Pelindung Diri
4.1.3.5
(APD) ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi
Terdapat uraian pengendalian
subpenyedia jasa dan pemasok dalam
4.1.3.6 mendukung pelaksanaan kontrak
sesuai dengan kontrak yang telah
disetujui
Format uraian pengendalian minimal
4.1.3.7 meliputi pengendalian subkontraktor
dan pengendalian pemasok
4.1.4 Pengelolaan Kesehatan Kerja
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
kerja pengelolaan kesehatan kerja
paling sedikit mencakup: pemeriksaan
4.1.4.1 kesehatan berkala, pemeriksaan
kesehatan khusus, pencegahan
penyakit menular dan penyakit akibat
kerja
Prosedur dan/atau petunjuk kerja
pengelolaan kesehatan kerja
4.1.4.2 ditandatangani oleh ahli teknik terkait
dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
4.1.5 Pengelolaan Lingkungan Kerja
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
kerja pengelolaan lingkungan kerja
4.1.5.1
terkait pencegahan pencemaran
(terhadap air, tanah, dan udara)
 NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN
Prosedur dan/atau petunjuk kerja
pengelolaan lingkungan kerja
ditandatangani oleh Penanggung
4.1.5.2
Jawab Keselamatan Konstruksi dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
Pengukuran kondisi lingkungan
sekurang-kurangnya terdiri atas Jenis
4.1.5.3 Pengukuran, Nilai Ambang Batas
(NAB), Peraturan Perundang-
Undangan, dan Periode Pengukuran

Prosedur dan/atau petunjuk kerja

pengelolaan Tata Graha
4.1.5.4
(Housekeeping ) terkait Program 5R
(Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin)

Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk

kerja pengelolaan Tata Graha
(Housekeeping ) ditandatangani oleh
4.1.5.5
Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi

Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk

kerja pengelolaan sampah/limbah
4.1.5.6
ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi
Kesiapan dan Tanggapan Terhadap
4.2
Kondisi Darurat
Daftar Induk Prosedur dan/atau
4.2.1
Instruksi Kerja
Terdapat daftar induk prosedur
4.2.1.1
dan/atau instruksi kerja
Daftar induk prosedur dan/atau
instruksi kerja ditandatangani oleh
4.2.1.2
ahli teknik terkait dan Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
Prosedur dan/atau instruksi kerja
sekurang-kurangnya memuat Nomor
4.2.1.3 Dokumen, Daftar Dokumen (Prosedur,
Instruksi Kerja) dan Pihak yang
Mengesahkan
Kesiap-siagaan dan Tanggap Terhadap
4.2.2
Kondisi Darurat
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
4.2.2.1
kerja tanggap darurat
Prosedur dan/atau petunjuk kerja
tanggap darurat ditandatangani oleh
4.2.2.2
ahli teknik terkait dan Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
kerja penyelidikan insiden
4.2.2.3
(kecelakaan, kejadian berbahaya, dan
penyakit akibat kerja)
Prosedur dan/atau petunjuk kerja
penyelidikan insiden ditandatangani
4.2.2.4 oleh Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi
5 EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
5.1 Pemantauan atau Inspeksi
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
5.1.1
kerja inspeksi
Prosedur dan/atau petunjuk kerja
inspeksi ditandatangani oleh ahli
teknik terkait atau Penanggung Jawab
5.1.2
Keselamatan Konstruksi dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN
Terdapat lembar periksa
palinminimum mencakup lembar
● lingkup pekerjaan;
● pesawat angkat & angkut (ditagging
dan diisolasi);
5.1.3
● peralatan;
● bahan/material;
● lingkungan;
● kesehatan; dan
● keamanan.
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
5.1.4
kerja Patroli Keselamatan Konstruksi

Prosedur dan/atau petunjuk kerja

Patroli Keselamatan Konstruksi
ditandatangani oleh ahli teknik terkait
5.1.5
atau Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi
5.2 Audit
Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk
kerja audit internal ditandatangani
oleh ahli teknik terkait atau
5.2.1
Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi

Terdapat jadwal pelaksanaan:

● inspeksi,
5.2.2
● patrol keselamatan konstruksi, dan
● audit

Jadwal pelaksanaan minimal

mencakup Kegiatan, PIC, dan Jadwal
5.2.3 dalam Satuan Bulan yang
ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi
5.3 Evaluasi
Terdapat hasil evaluasi laporan
5.3.1
harian, mingguan, bulanan
Terdapat prosedur evalusi pengujian
5.3.2
dan kalibrasi
Format tindakan perbaikan untuk
pelaksanaan pekerjaan konstruksi
5.3.3 minimal mencakup Uraian, Skala
Penilaian, Catatan, serta Saran dan
Tindak Lanjut
5.4 Tinjauan Manajemen
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
5.4.1 kerja terkait pelaksanaan tinjauan
manajemen
Prosedur dan/atau petunjuk kerja
terkait pelaksanaan tinjauan
manajemen ditandatangani oleh ahli
5.4.2 teknik terkait atau Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
Risalah rapat tinjauan manajemen
minimal mencakup Permasalahan,
5.4.3
Rencana Tindak Lanjut, Target Waktu,
Status, dan Penanggung Jawab
Peningkatan Kinerja Keselamatan
5.5
Konstruksi
Terdapat format tindakan perbaikan
5.5.1 untuk pelaksanaan pekerjaan
konstruksi pada kontrak tahun jamak
NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN
Format tindakan perbaikan untuk
pelaksanaan pekerjaan konstruksi
5.5.2 minimal mencakup Uraian, Skala
Penilaian, Catatan, serta Saran dan
Tindak Lanjut
 FORM CHECKLIST RENCANA MUTU PEKERJAAN KONSTRUKSI

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN

1 INFORMASI PEKERJAAN
1.1 Data Umum Pekerjaan
1.2 Lingkup Pekerjaan
2 STRUKTUR ORGANISASI

Struktur Organisasi Para Pihak (Struktur

Penyedia jasa Pekerjaan Konstruksi harus
memberikan uraian mengenai struktur
organisasi tim internal serta subpenyedia jasa-
nya (jika ada), beserta penjelasan terkait tugas
2.1
dan tanggung jawab yang dimiliki oleh masing-
masing personil/divisi/bagian yang dimaksud.
Struktur organisasi penyedia jasa juga
dilengkapi dengan struktur organisasi dari Sub
Penyedia Jasa)

Tugas dan Tanggung Jawab (Penjelasan terkait

tugas dan tanggung jawab yang dimiliki oleh
2.2
masing-masing personil/divisi/bagian yang
dimaksud)

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN (Jadwal

yang mencakup seluruh tahapan yang ada
dalam proyek tersebut sehingga dapat
3
memberikan gambaran terkait rencana
kegiatan mulai tahap persiapan sampai tahap
penyelesaian)

4 GAMBAR DAN SPESIFIKASI TEKNIS

Gambar Kerja (Penyedia Jasa Pekerjaan

Konstruksi harus melampirkan gambar desain
4.1
(DED) yang sudah disepakati saat
penandatanganan kontrak

Spesifikasi Teknis ( uraian singkat dan jelas

mengenai persyaratan spesifikasi teknis sesuai
4.2
kontrak. Contohnya: Persyaratan proses
produk/hasil produk, Persyaratan mutu)

TAHAPAN PEKERJAAN (Rangkaian pekerjaan

yang sistematis dari awal sampai akhir untuk
5 mewujudkan suatu bangunan konstruksi yang
dapat dipertanggung jawabkan secara teknis
dalam bentuk diagram alir)
NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN

RENCANA PELAKSANAAN PEKERJAAN (WORK

METHOD STATEMENT ) (Penyedia Jasa
Pekerjaan Konstruksi harus memberikan
uraian mengenai daftar standar, prosedur,
pedoman pelaksanaan dan/atau instruksi
6 kerja yang digunakan untuk setiap pekerjaan,
baik yang terkait dengan teknis/pelaksanaan
pekerjaan maupun terkait penjaminan mutu
dan pengendalian mutu dan analisis
Keselamatan konstruksi untuk setiap
pekerjaan di lapangan)

Metode Kerja (Suatu rangkaian kegiatan

pelaksanaan konstruksi yang mengikuti
6.1 prosedur dan telah dirancang sesuai dengan
pengetahuan maupun standar yang telah
diujicobakan dalam bentuk Bagan Alir)

Tenaga Kerja (uraian personil dan tanggung

jawab dari setiap tahap pekerjaan. Uraian
personil yang dimaksud adalah jabatan apa
6.2
saja yang berhubungan dengan metode
pekerjaan tersebut dan jumlah personil tiap
jabatannya dalam bentuk tabel)

Material (uraian material yang akan dipakai

pada pekerjaan tersebut dan sudah disetujui
oleh pengguna jasa. Uraian material yang
6.3 dimaksud ialah penjabaran dari merek material
yang telah disetujui oleh pengguna jasa dan
spesifikasi material sesuai dengan yang tertulis
dalam kontrak dalam bentuk tabel)

Alat (uraian seluruh alat yang akan dipakai

dalam pekerjaan tersebut. Mulai dari alat berat
hingga alat yang paling kecil. Uraian alat yang
6.4 dimaksud ialah mulai dari nama alat yang
dipakai, detil spesifikasi alat (produktifitas dan
sumber daya), serta jumlah unit setiap alat
tersebutdalam bentuk tabel)

Aspek keselamatan Konstruksi (Hal-hal yang

harus diperhatikan dari segi keselamatan
konstruksi yang berhubungan dengan metode
6.5 kerja. Aspek keselamatan konstruksi dapat
berupa pengendalian risiko yang diuraikan
berdasar pada identifikasi bahaya pada
uraian/tahapan pekerjaan dalam bentuk tabel)
NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN

RENCANA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

(INSPECTION AND TEST PLAN/ITP) (Penyedia
Jasa Pekerjaan Konstruksi harus memberikan
penjelasan mengenai
prosedur dan rencana inspeksi dan pengujian
di lapangan untuk memastikan
agar mutu produk yang dihasilkan tetap
terjaga, mencakup poin-poin sebagai
berkut:
7
1. Kriteria keberterimaan (termasuk toleransi
penerimaan);
2. Cara pengujian/pemeriksaan; dan
3. Jadwal pengujian (frekuensi pengujian),
dan Penanggung jawab/pelaksana pengujian.
dalam bentuk tabel berisikan paling tidak
Nomor, Item Pekerjaan, Metode, Kriteria
Penerimaan, Waktu dan pelaksanan
Pengujian)

PENGENDALIAN SUB-PENYEDIA JASA

8
PEKERJAAN KONSTRUKSI PEMASOK
 FORM CHECKLIST PROGRAM MUTU

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN

1 INFORMASI PEKERJAAN
1.1 Data Umum Pekerjaan
1.2 Lingkup Pekerjaan
2 STRUKTUR ORGANISASI

Struktur Organisasi Penyedia Jasa Konsultansi

Pengawasan/Manajemen Konstruksi dan
2.1
Pengguna Jasa (yang terkait dengan pelaksana
paket pekerjaan yang terkait saja)

Tugas dan Tanggung Jawab (berisi uraian

Tugas, Tanggung jawab dan Wewenang dari
2.2 Penyedia Jasa sesuai dengan Struktur
Organisasi. Catatan: kebutuhan tenaga ahli
menyesuaikan persyaratan dalam kontrak)

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN (Jadwal

yang mencakup seluruh tahapan yang ada
dalam proyek tersebut sehingga dapat
3
memberikan gambaran terkait rencana
kegiatan mulai tahap persiapan sampai tahap
penyelesaian)

4 METODE PELAKSANAAN

Bagan Alir Pekerjaan (menjelaskan tahapan

aktivitas pekerjaan konstruksi yang dimulai
dari persiapan, implementasi, sampai dengan
pelaporan dan menjelaskan pemeriksaan pada
4.1
aktifitas yang memerlukan pemeriksaan.
Pelaksanan setiap tahapan aktivitas
dilaksanakan sesuai prosedur/instruksi kerja
yang digunakan dan dimuat dalam tabel

Rencana Kerja (berisikan metode/strategi

penyedia jasa dalam melaksanakan setiap
4.2 aktifitas sesuai bagan alir diatas. Strategi ini
dimaksudkan untuk mencapai target yang
optimal )

5 PENGENDALIAN PEKERJAAN
5.1 Jadwal Personil Inti dan Pendukung

Checklist Kegiatan Konsultansi Konstruksi

(untuk memastikan bahwa seluruh lingkup
5.2
pekerjaan telah dilaksanakan sesuai dengan
persyaratan dalam kontrak)

6 PELAPORAN

Penjelasan Pelaporan (dalam bentuk tabel

6.1 berisikan paling tidak Nomor, Jenis laporan
dan Rencana Isi Laporan
 P

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
DIREKTORAT PEMBANGUNAN JEMBATAN