F-01 Contoh Format Pengajuan Memulai Pekerjaan

Nomor Kontrak : Nama Proyek :

(Logo dan Nama Tanggal Kontrak : Nama Paket :
Kontraktor) Kegiatan Nama :
:
Pekerjaan Kontraktor
DETAIL PEKERJAAN
Detail Pekerjaan: Lokasi
1. .
2. .
Keterangan:
Jadwal Mulai : Selesai : Detail pada
pelaksanaan lampiran
pekerjaan:
STATUS DOKUMEN
Verifikasi
Dokumen Status Tanggal Referensi
Pengawas
1. Gambar Kerja (Shop
Drawing)
2. Metode Kerja
3. Rencana Pemeriksaan dan
Pengujian
4. Persetujuan Material
a. ……
b. ……
PENGAJUAN
Dibuat Oleh: Diajukan oleh:

Manajer Lapangan Manajer Proyek

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal:
PERSETUJUAN
Hasil Pemeriksaan dan Verifikasi Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
Pengawas Pekerjaan (pilih salah
satu):

Pekerjaan dapat dilaksanakan

Pekerjaan tidak
dapat dilaksanakan Direksi Teknis/ Direksi Lapangan/
Catatan: Konsultan Pengawas Konsultan MK

Nama: Nama:
Tanggal: Tanggal:

C - 13
jdih.pu.go.id
 F-02 Contoh Format Persetujuan Material
FORM PERSETUJUAN MATERIAL
Nomor Kontrak : Nama Proyek :
(Logo dan Nama Tanggal Kontrak : Nama Paket :
Kontraktor) Kegiatan Nama :
:
Pekerjaan Kontraktor
DESKRIPSI DAN SPESIFIKASI MATERIAL:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….

RIWAYAT PENGGUNAAN MATERIAL UNTUK DOKUMEN PENDUKUNG YANG

PEKERJAAN SEJENIS: DISERTAKAN:
1. …………………………………………………………… 1. Company Profile
…………… 2. Daftar Pengalaman Perusahaan
2. …………………………………………………………… 3. Spesifikasi Material/ Brosur
…………… 4. Hasil Pengujian internal

RENCANA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN (Bila

diperlukan)
Tanggal : Jenis Pemeriksaan dan Pengujian:
Waktu : …………………………………………………
Lokasi : …………………….
Institusi Penguji :

RENCANA PENGGUNAAN MATERIAL

Jenis Pekerjaan: Lokasi: Tanggal Penggunaan :

PENGAJUAN DAN PERSETUJUAN

Diajukan oleh: Diperiksa dan diverifikasi oleh: Disetujui/ditolak oleh:
Memenuhi/Tidak Memenuhi(* Disetujui/ditolak (coret yang
Kontraktor coret yang tidak perlu) tidak perlu)
Catatan: Catatan:
…………………………………………… ……………………………………

Direksi Teknis/ Konsultan Direksi Lapangan/ Konsultan

Pengawas MK

Nama : Nama : Nama :

……………………………. ……………………………. …………………………….

Tanggal : Tanggal : Tanggal:

C - 16
jdih.pu.go.id
F-03 Contoh Format Persetujuan Gambar Kerja
PENGAJUAN PERSETUJUAN GAMBAR KERJA

(Logo dan Nama Tanggal

No. ……………………………………
Kontraktor) Pengajuan:../…/…….

Nomor Kontrak : Nama Proyek :

Tanggal Kontrak : Nama Paket :
Nama
Kegiatan Pekerjaan : :
Kontraktor
PENGAJUAN
Diperiksa oleh
Nomor Gambar
No. Nomor Revisi Judul Catatan Disetujui
Kerja Pemeriksa
1) oleh

Tanda tangan :
Diterima oleh :

……………………
Direksi Teknis/ Konsultan Pengawas …. Tanggal : …………………………
Tanggapan/ Persetujuan:
1) Catatan Tanggapan/ Persetujuan Verifikasi
(a) Disetujui untuk dilaksanakan
(b) Disetujui dengan catatan/ tanda pada gambar
(c) Dikembalikan untuk diperbaiki
(d) Lainnya:
………………………………………………………………………
……
PERSETUJUAN
Diperiksa oleh : Tanda tangan :
Direksi Teknis/ Konsultan Pengawas

Nama:………………………….. ……………………
………. Tanggal : …………………………
Disetujui oleh : Tanda tangan :
Direksi Lapangan/ Konsultan MK

Nama:………………………….. ……………………
………. Tanggal : …………………………

C - 19
jdih.pu.go.id
 F-04 Contoh Format Pemeriksaan/Pengujian

FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN/ PENGUJIAN

(Logo dan Nama No.: Tanggal Pengajuan:

Kontraktor) RFI/…………………… ……………………………………………..

Nomor Kontrak : Nama Paket :

Tanggal Kontrak : Kontraktor :
Detail Data Pekerjaan
Nama Proyek : Deskripsi:
Kegiatan : ………………………………………………………………
Pekerjaan …………………………
………………………………………………………………
…………………………
Cost Center/ Mata :
Lokasi Pekerjaan :
anggaran
Info Lainnya : Info Lainnya :

Rencana Pemeriksaan/ Pengujian

Referensi Dokumen
(Inspeksi)
Jenis Inspeksi : Nomor Referensi
………………………… Dokumen
………..
Lokasi Inspeksi : :
………………………… Method Statement ……………………………
……….. …………
Waktu: :
…….: ……. WIB Gambar Kerja ……………………………
Tanggal Rencana
…………
Inspeksi:
:
……/ ……/ ………
ITP ……………………………
…………
Waktu :
…….: ……. WIB Nomor item pada ITP ……………………………
Tanggal realisasi
…………
Inspeksi:
……/ ……/ ……… :
Lainnya:
……………………………
…………………………..
…………
Dokumen Pendukung yang disertakan:
- ……………………………………………… - ……………………………………………………
………………….. ……………..
- ……………………………………………… - ……………………………………………………
………………….. ……………..

C - 27
jdih.pu.go.id
Pengajuan Pemeriksaan dan Persetujuan
Diajukan oleh: Diperksa oleh: Disetujui oleh:

Kontraktor Direksi Teknis/ Konsultan Direksi Lapangan/ Konsultan MK

Pengawas
Nama: Nama: Nama:
Tanggal: Tanggal: Tanggal:
Kontraktor dapat melaksanakan sendiri: (Laporan harus diserahkan untuk disetujui) (Y/ T)
Hasil Pemeriksaan/ Pengujian (Diisi oleh Konfirmasi/ Catatan dari Pengawas Pekerjaan:
kontraktor):

Dilaksanakan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Direksi Teknis/ Konsultan Direksi Lapangan/ Konsultan
Kontraktor:
Pengawas: MK:

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal:

C - 28
jdih.pu.go.id
 F-05 Contoh Format Perubahan di Lapangan
FORM PERUBAHAN DI LAPANGAN
(Logo dan Nama Tanggal Pengajuan:
No.: FCN/……………
Kontraktor) ……………………………………………..

Nomor Kontrak : Nama Paket :

Tanggal Kontrak : Kontraktor :
Detail Data Pekerjaan
Nama Proyek : Deskripsi:
Kegiatan : ………………………………………………………………
Pekerjaan …………………………
………………………………………………………………
…………………………
Cost Center/ Mata :
Lokasi Pekerjaan :
anggaran
Info Lainnya : Info Lainnya :

Detail Perubahan yang diusulkan

Kondisi Seharusnya: Rencana Perubahan yang akan dilakukan:

Alasan Perubahan:

Rencana pelaksanaan perubahan: …….. / ………/ ……………..

Dokumen yang terkait dengan perubahan ini:
: :
Method Statement ………………………… ITP …………………………
…………… ……………
: :
Lainnya:
Gambar Kerja ………………………… …………………………
…………………………
…………… ……………

Dokumen Pendukung yang disertakan:

- Sketsa perubahan - Lainnya:
- Analisa perhitungan (bila diperlukan) …………………………………………………….
- ……………………………………………………
……………..

C - 31
jdih.pu.go.id
Pengajuan dan Persetujuan
Tanggal pengajuan: ……/ Diterima tanggal: ……/ ……/ Diterima tanggal: ……/ ……/
……/ ……… ……… ………
Diajukan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
Direksi Teknis/ Konsultan Direksi Lapangan/ Konsultan
Kontraktor:
Pengawas: MK:

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

C - 32
jdih.pu.go.id
F-06 Contoh Format Laporan Ketidaksesuaian (Oleh Penyedia Jasa
Pekerjaan Konstruksi Jasa)
LAPORAN KETIDAKSESUAIAN
(Logo dan Nama Tanggal Pengajuan:
No.: …………………………
Kontraktor) ……………………………………………..
Nomor Kontrak : Nama Paket :
Tanggal Kontrak : Kontraktor :
Detail Data Ketidaksesuaian
Nama Proyek : Referensi:
Kegiatan : Kualitas Material
Pekerjaan
Dimensi & Posisi Lainnya :
(X,Y,Z) ………………….
Lokasi Pekerjaan : Jenis Ketidaksesuaian:
Drawing Material yg disetujui
Info Lainnya :
BQ
Spesifikasi Metode Kerja/WI/SOP
Uraian Ketidaksesuaian
Kondisi Aktual: Kondisi Seharusnya:

Usulan Rencana Tindak Lanjut

Diperbaiki Bongkar dan Dikerjakan Ulang Digunakan
Seadanya Lainnya : …………………………….

Uraian Tindak Lanjut :

Usulan Tindakan Pencegahan : Pemeriksaan Setelah Tindak Lanjut :

Diterima / Tidak Tanggal :

Diterima ………………………

Pengajuan dan Persetujuan

Diajukan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
Direksi Teknis/ Konsultan Direksi Lapangan/ Konsultan
Kontraktor:
Pengawas: MK:

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

C - 36
jdih.pu.go.id
 F-07 Contoh Format Laporan Ketidaksesuaian (Oleh Pengawas Pekerjaan)

PERNYATAAN KETIDAKSESUAIAN
(Logo dan Nama Tanggal Pengajuan:
No.: …………………………
Kontraktor) ……………………………………………..
Nomor Kontrak : Nama Paket :
Tanggal Kontrak : Kontraktor :
Detail Data Ketidaksesuaian
Nama proyek : Referensi:
Kegiatan : Kualitas Material
Pekerjaan
Dimensi & Posisi Lainnya :
(X,Y,Z) ………………….
Lokasi Pekerjaan : Jenis Ketidaksesuaian:
Drawing Material yg disetujui
Info Lainnya :
BQ
Spesifikasi Metode Kerja/WI/SOP
Uraian Ketidaksesuaian
Kondisi Aktual: Kondisi Seharusnya:

Pemeriksaan Setelah Tindak Lanjut :

(Diterima / Tidak Diterima) Tanggal : ………………………

Pengajuan dan Persetujuan
Tanggal pengajuan: ……/ Diterima tanggal: ……/ ……/ Diterima tanggal: ……/ ……/
……/ ……… ……… ………
Diajukan oleh: Diverifikasi oleh: Diperiksa dan Disetujui oleh:
Kontraktor: Direksi Teknis/ Konsultan Direksi Lapangan/ Konsultan
…………………………………… Pengawas: MK:

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

C - 37
jdih.pu.go.id
Bab II. SE Menteri PUPR No.XX/SE/M/2019
Tentang Prosedur/Tata Cara Penjaminan dan Pengendalian Mutu Pekerjaan Konstruksi
F-08 Contoh Format Pemeriksaan untuk Penyerahan Pertama Pekerjaan
FORM PEMERIKSAAN KELAYAKAN
Untuk Mendukung Penyerahan Pertama Pekerjaan

No.:
(Logo dan Nama Tanggal Pemeriksaan :
PHO/………………………
Kontraktor) ……………………………………………..
…
Nomor Kontrak : Nama Paket :
Tanggal Kontrak : Kontraktor :
Detail Data Pekerjaan
Nama Proyek : Deskripsi:
Kegiatan : ………………………………………………………………
Pekerjaan …………………………
………………………………………………………………
…………………………
Cost Center/ Mata :
Lokasi Pekerjaan :
anggaran
Info Lainnya : Info Lainnya :

Item Pemeriksaan (proses pelaksanaan Kesesuaian dengan persyaratan

pekerjaan) sesuai Tidak sesuai
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Catatan cacat mutu/kekurangan pekerjaan

Dilaksanakan oleh: Disetujui oleh Mengetahui

Panitia Serah Terima : Kontraktor : PPK :

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal:

C - 50
jdih.pu.go.id
Bab II. SE Menteri PUPR No.XX/SE/M/2019
Tentang Prosedur/Tata Cara Penjaminan dan Pengendalian Mutu Pekerjaan Konstruksi
F-09 Contoh Format Pemeriksaan untuk Penyerahan Akhir Pekerjaan

FORM PEMERIKSAAN KELAYAKAN

Untuk Mendukung Penyerahan Akhir Pekerjaan

No.:
(Logo dan Nama Tanggal Pemeriksaan :
FHO/………………………
Kontraktor) ……………………………………………..
…
Nomor Kontrak : Nama Paket :
Tanggal Kontrak : Kontraktor :
Detail Data Pekerjaan
Nama Proyek : Deskripsi:
Kegiatan : ………………………………………………………………
Pekerjaan …………………………
………………………………………………………………
…………………………
Cost Center/ Mata :
Lokasi Pekerjaan :
anggaran
Info Lainnya : Info Lainnya :

Item Pemeriksaan (pekerjaan masa Kesesuaian dengan persyaratan

pemeliharaan) sesuai Tidak sesuai
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Catatan

Dilaksanakan oleh: Disetujui oleh Mengetahui

Pengendali Masa PPK :
Kontraktor :
Pemeliharaan ………………………………….

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal:

C - 51
jdih.pu.go.id