JKR/QC/B04/04

BORANG PERMOHONAN No. Siri : …………………………………...

PEMERIKSAAN TETULANG SEBELUM Ruj. JKR : ………………………………….
KELULUSAN BAGI KERJA KONKRIT Ruj. Kontraktor : ………………………..…

No. Kontrak : …………………………………………. Nama Kontraktor : ………………………………………...

Nama Projek : …………………………………………………………………………………………………………….
Elemen Struktur Konkrit : …………………..........................................................................................................
Ruj. Lukisan : ……………………………………………………………………………………………………………..

Perincian tetulang yang disemak :

Untuk dipenuhkan oleh Kontraktor
( * Untuk ditandakan oleh JKR )
Grid Tanda Panjang Panjang Penutup Jenis (T), Saiz (S), Bil (N), Panjang (L)
Elemen Bar Tindihan Tambatan Konkrit dan Jarak c/c (D) [*BULATKAN YANG
TIDAK MENGIKUT PENENTUAN]
(mm) *√ / × (mm) *√ / × (mm) *√ / × T S N L D

# Pemeriksaan juga perlu meliputi perkara-perkara berikut: Kecacatan bar, ruang antara bar, kekemasan ikatan
bar dan kedudukan ikatan bar.

Kami dengan ini mengakui bahawa semua kerja-kerja di atas adalah menepati kehendak Dokumen Kontrak.
Kami memohon untuk meneruskan kerja-kerja di atas.

Tarikh : ……………………. ……………………………………

Kontraktor
(Nama & Jawatan)

Saya sahkan bahawa saya telah memeriksa kerja-kerja di atas dan memperakukan kerja-kerja tersebut
*mematuhi / tidak mematuhi kehendak Dokumen Kontrak.

Tarikh : ……………………… …………………………………….

PTB JKR
(Nama & Jawatan)

*Saya membantah / tiada bantahan terhadap permohonan untuk meneruskan kerja-kerja di atas.

Tarikh : ……………………… ……………………………………….

Wakil P.P. / Jurutera Berkenaan
(Nama & Jawatan)

Pengesahan borang ini atau sebarangan kenyataan yang tercatit di dalamnya tidak bermaksud kelulusan
akhir bagi sebarang bahagian daripada kerja-kerja ini.

*POTONG MANA YANG TIDAK BERKENAAN

Tandakan √ jika semua perincian mematuhi lukisan / spesifikasi
× jika tidak
 JKR/QC/B04/04
BORANG PERMOHONAN No. Siri : …………………………………...
PEMERIKSAAN TETULANG SEBELUM Ruj. JKR : ………………………………….
KELULUSAN BAGI KERJA KONKRIT Ruj. Kontraktor : ………………………..…

No. Kontrak : …………………………………………. Nama Kontraktor : ………………………………………...

Nama Projek : …………………………………………………………………………………………………………….
Elemen Struktur Konkrit : …………………..........................................................................................................
Ruj. Lukisan : ……………………………………………………………………………………………………………..