Proyek :

Alamat :
Tahun Anggaran :

Pemberi Tugas
Nama PPK :
Jabatan :
NIP :
Nama Team Teknis :
Jabatan :
NIP :

Konsultan MK / Pengawas :
Nama Team Leader :
Jabatan :
Nama TA Struktur :
Jabatan :
Nama TA Arsitektur :
Jabatan :
Nama TA Mekanikal Elektrikal :
Jabatan :

Kontraktor :
Nama Project Manager :
Jabatan :
Nama Kepala Pelaksana :
Jabatan :

Konsultan Perencana :
Nama :
Jabatan :
………………

…………….
…………..

………..
Pejabat Pembuat Komitmen
NIP. PPK
( Nama Team Teknis )
Team Teknis
NIP. Team Teknis

……………………
………………
Team Leader
( Nama TA Struktur )
TA Struktur
( Nama TA Arsitektur )
TA Arsitektur
( Nama TA Mekanikal Elektrikal )
TA Mekanikal Elektrikal

…………………….
( Nama Project Manager )
Project Manager
( Nama Kepala Pelaksana )
Kepala Pelaksana

………………
( ……………………………….. )
Team Leader
 Pemberi Tugas Konsultan MK / Pengawas Kontraktor
METODE PELAKSANAAN
KEMENTERIAN
……………… PEKERJAAN UMUM DAN
PERUMAHAN RAKYAT LOGO MK LOGO KONTRAKTOR

Kepada : Tanggal :

Up. : Pekerjaan :

Dengan hormat,

Mohon komentar dan persetujuan atas Metode Pelaksanaan yang kami ajukan sebagai berikut :

CATATAN / REKOMENDASI MANAGEMEN KONSTRUKSI

A : Tidak Keberatan B : Tidak Keberatan dengan Catatan C : Pengajuan Ditolak / Pengajuan Kembali

Pengajuan Tidak Keberatan Oleh : Diajukan Oleh :

Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan MK / Pengawas Kontraktor

……………… …………………… …………………….

……….. ……………… ( Nama Project Manager )

NIP. PPK Team Leader Project Manager

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Metode pelaksanaan ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 Pemberi Tugas Konsultan MK / Pengawas Kontraktor
PENGAJUAN SHOP DRAWING KEMENTERIAN
PEKERJAAN UMUM DAN
PERUMAHAN RAKYAT
………………

Kepada : …………………… No. Shop Drawing :

Up. : Kontraktor : …………………….
Tanggal : Perihal :

Dengan hormat,

Mohon komentar pada pengajuan tidak keberatan atas Shop Drawing yang kami ajukan di bawah ini untuk dapat dijadikan acuan pelaksanaan di lapangan :

STRUKTUR ARSITEKTUR INTERIOR LANDSCAPE

PAKET PEKERJAAN
MEKANIKAL ELEKTRIKAL INSTRUMEN LAIN-LAIN

SHOP DRAWING ( GAMBAR KERJA )

No. Shop Drawing Nama Shop Drawing Ref. Gambar No. Keterangan

PROSES REVISI

EVALUASI DARI KONSULTAN MK / PENGAWAS EVALUASI DARI PEMBERI TUGAS

Tanggal Paraf Catatan Tanggal Paraf Catatan

A : Tidak Keberatan B : Tidak Keberatan dengan Catatan C : Pengajuan Ditolak / Pengajuan Kembali

Tidak Keberatan Oleh : Diketahui Oleh : Diajukan Oleh :

Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan MK / Pengawas Kontraktor

……………… …………………… …………………….

……….. ……………… ( Nama Project Manager )

NIP. PPK Team Leader Project Manager
ABS/Form-02
Permohonan pengajuan shop drawing ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 Pemberi Tugas Konsultan MK / Pengawas Kontraktor
PENGAJUAN PERSETUJUAN MATERIAL
MATERIAL APPROVAL SUBMITAL
No. : …………….………….
LOKASI No. KONTRAK
ITEM PEKERJAAN Tgl. PENGAJUAN
KETERANGAN LAIN Tgl. Penerimaan Tidak Keberatan
KONTRAKTOR REVISI No.

STRUKTUR ARSITEKTUR INTERIOR LANDSCAPE

PAKET PEKERJAAN
MEKANIKAL ELEKTRIKAL INSTRUMEN LAIN-LAIN

MATERIAL
NAMA / JENIS TYPE / SPESIFIKASI PABRIK NEGARA ASAL PRODUKSI

CATATAN / REKOMENDASI PIHAK KE 3 ( TIGA ) ( VENDOR ATAU KONTRAKTOR / SUPPLIER TERKAIT )

CATATAN / REKOMENDASI MANAGEMEN KONSTRUKSI

Tidak Keberatan Oleh : Diketahui Oeh Diajukan Oleh

Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan MK / Pengawas Kontraktor
……………… …………………… …………………….

……….. ……………… ( Nama Project Manager )

NIP. PPK Team Leader Project Manager
ABS/Form-03
Permohonan pengajuan material ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 Pemberi Tugas Konsultan MK / Pengawas Kontraktor
PENGAJUAN MATERIAL
KEMENTERIAN
PEKERJAAN UMUM DAN
PERUMAHAN RAKYAT
………………

Kepada : …………………… No. Shop Drawing :

Up. : Kontraktor : …………………….
Tanggal : Perihal :

Dengan hormat,

Mohon komentar dan pengajuan tidak keberatan atas Material yang kami ajukan di bawah ini untuk dapat dijadikan acuan pelaksanaan di lapangan :

STRUKTUR ARSITEKTUR INTERIOR LANDSCAPE

PAKET PEKERJAAN
MEKANIKAL ELEKTRIKAL INSTRUMEN LAIN-LAIN

MATERIAL
NAMA / JENIS TYPE / SPESIFIKASI PABRIK NEGARA ASAL PRODUKSI

PROSES REVISI

EVALUASI DARI KONSULTAN MK / PENGAWAS EVALUASI DARI PEMBERI TUGAS

Tanggal Paraf Catatan Tanggal Paraf Catatan

A : Tidak Keberatan B : Tidak Keberatan dengan Catatan C : Pengajuan Ditolak / Pengajuan Kembali

Tidak Keberatan Oleh : Diketahui Oleh : Diajukan Oleh :

Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan MK / Pengawas Kontraktor

……………… …………………… …………………….

……….. ……………… ( Nama Project Manager )

NIP. PPK Team Leader Project Manager
ABS/Form-03
Permohonan pengajuan material ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
F - MP.02

CONTOH BAHAN

PENGAJUAN CONTOH BAHAN PT. MK WILAYAH

PROYEK : ……………… PERIODE :

LOKASI : …………….

No. DATA BAHAN PERMOHONAN TIDAK KEBERATAN

1. NAMA CONTOH BAHAN : NAMA DAN TANGGAL :

2. HASIL PRODUKSI : KODE BAHAN :

3. SESUAI DENGAN : DASAR TIDAK KEBERATAN : - SESUAI / TIDAK SESUAI DENGAN GAMBAR KERJA

A. Gambar Kerja : : - SESUAI / TIDAK SESUAI RKS / RISALAH PENJELASAN

B. RKS Pasal : : - MUTU HASIL TIDAK BAIK

4. LOKASI PERUNTUKAN : BERDASARKAN PENELITIAN -

5. BAGIAN PEKERJAAN : CONTOH BAHAN TERSEBUT : DAPAT DITERIMA / DITOLAK

6. DATA-DATA LAIN : MENYATAKAN : DIIJINKAN / TIDAK DIIJINKAN MASUK LAPANGAN

KETERANGAN :

Jakarta, ………...…………………….. 2016

Tidak Keberatan Oleh Mengetahui, Diajukan,
Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan MK / Pengawas Kontraktor
……………… …………………… …………………….

……….. ……………… ( Nama Project Manager )

NIP. PPK Team Leader ( Nama Project Manager )
ABS/Form-04
Permohonan pengajuan Contoh Bahan ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 Pemberi Tugas Konsultan MK / Pengawas Kontraktor
PERMOHONAN
PEKERJAAN

Proyek : ……………… Kepada : ...........................................

Lokasi : ……………. Tanggal Inspeksi : ...........................................

T.A : …………..
Pay Item
Jenis Pekerjaan Sat. Vol. Total Lokasi Waktu Inspeksi
No.

Diajukan : Diinspeksi : Diperiksa : Tidak Berkeberatan :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Catatan :

Komentar Teknisi :

Tanggal : ........................................... 2016

ABS/Form-11
Permohonan pengajuan Pekerjaan ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam
dokumen kontrak

Permohonan Pekerjaan Page 9 of 32

 Proyek : ……………… Pemberi Tugas Konsultan MK / Pengawas Kontraktor
KEMENTERIAN
PEKERJAAN UMUM
Lokasi : ……………. DAN PERUMAHAN
RAKYAT
T.A : …………..

PERMOHONAN ATAS PELAKSANAAN PEKERJAAN

No. Halaman : Bulan ke : Paket :

Jumlah Halaman : Periode : Pekerjaan :

No. LOKASI URAIAN PEKERJAAN CATATAN

Keterangan : Tidak Keberatan Oleh : Diketahui Oleh : Dibuat Oleh :

……………… Konsultan MK / Pengawas Kontraktor

…………………… …………………….

........................................... ........................................... ...........................................

Permohonan pengajuan Ijin Tidak Keberatan atas Pelaksanaan Pekerjaan ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak

Ijin Pelaksanaan Pekerjaan Page 10 of 32

 Project Name : ……………… Pemberi Tugas Konsultan MK / Pengawas Kontraktor
- KEMENTERIAN
PEKERJAAN UMUM DAN
Location : ……………. PERUMAHAN RAKYAT

T.A : …………..

TOMORROW PLAN AND DAILY SITE WORKING RECORD Page No. :

AM (08.00 - 12.00) Rainy Drizzle Shiny

TODAY WEATHER : Date :
PM (12.00 - 21.00) Rainy Drizzle Shiny

Responsible Man Power Received

Sub Cont. / Foreman Description Instruction
Staff Request Actual (By Sub Cont. / Foreman Sign)

Total
Safety Instruction At Tool Box Meeting Delivery Material Problem Improvement

Location of Map : Acknowledge Proposed By

…………………… …………………….

Name : Name :

Position : Position :

Structure Architecture M/E Chief Engineer Staff

Tomorrow Plan And Daily Site Working Record Page 11 of 32

 Permohonan pengajuan Rencana Kerja hari berikutnya ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak

Tomorrow Plan And Daily Site Working Record Page 12 of 32

 Proyek : ……………… Pemberi Tugas Konsultan MK / Pengawas Kontraktor
-
Lokasi : …………….
T.A : …………..

LAPORAN PRODUKTIVITAS
BULAN : LEMBAR : PAKET PEKERJAAN :

No. PEKERJAAN RENCANA KERJA VOL. AKTUAL KERJA VOL. KETERANGAN

Permohonan pengajuan Laporan Produktifitas ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak

Laporan Produktifitas Page 13 of 32

 Konsultan MK /
Proyek : Pemberi Tugas Kontraktor
……………… Pengawas

Lokasi : …………….
T.A : …………..
Divisi : PELAKSANA Tanggal : ……………………
Perihal : LAPORAN HARIAN Mulai Jam : ……………………
Seksi : Jam Kerja Efektif : ……………………
Kontraktor : ……………………. No. : …………………

No. Pay Item Jenis Kegiatan Sat. Volume Lokasi

No. Jenis Peralatan Jumlah No. Tenaga Kerja Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Laporan Cuaca :

Catatan (Kalau perlu pakai kertas ekxtra) :

Kontraktor : Chief Inspector : Divisi Pelaksana :

ABS / Form-04

Laporan Harian
 Pemberi Tugas Konsultan MK / Pengawas Kontraktor
LAPORAN KEMENTERIAN

CUACA
PEKERJAAN UMUM DAN
PERUMAHAN RAKYAT

Proyek : ……………… Periode

-
Lokasi : ……………. Oktober 2016
T.A : …………..
Waktu ( Jam ) Keterangan
Tgl
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Hujan Gerimis Berawan Cerah

1 3 3 3 24
2 3 3 2 3 3 3 3 24
3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 24
4 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 24
5 3 3 3 2 3 24
6 2 3 3 2 24
7 2 2 2 3 3 3 24
8 2 1 1 1 1 1 1 1 24
9 2 3 3 24
10 1 1 24
11 3 3 2 3 3 2 24
12 1 1 1 24
13 2 3 3 3 24
14 2 3 3 2 24
15 2 3 3 3 3 3 2 2 24
16 2 3 3 24
17 3 3 3 24
18 3 3 2 2 24
19 2 3 3 2 24
20 2 2 3 2 24
21 24
22 3 3 2 2 2 3 3 2 3 3 24
23 3 3 3 2 24
24 3 3 2 1 1 1 2 24
25 2 2 3 3 2 24
26 1 2 2 2 1 1 24
27 2 2 1 1 1 2 3 24
28 3 3 3 3 2 2 24
29 3 2 1 1 1 1 1 1 24
30 1 1 1 24
31 1 1 1 24
Jumlah ( Jam ) - - - 744

Keterangan Kejadian Alam Keterangan

Cerah Gempa Bumi

Berawan Banjir

Gerimis

Hujan

Parigi, …………………………... 2016

Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan MK / Pengawas Kontraktor
…………………… …………………….
………………

……….. ……………… ( Nama Project Manager )

Laporan Cuaca Page 15 of 32

 NIP. PPK Team Leader Project Manager

Laporan Cuaca Page 16 of 32

PROYEK : ………………

ALAMAT PROYEK : …………….

PEKERJAAN :
…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

LOKASI :
…………………………………………………………..

…………………………………………………………..
 Pemberi Tugas Konsultan MK / Pengawas Kontraktor

HIMBAUAN KERJA

Proyek : ………………
ITEM PEKERJAAN :
-
Lokasi : …………….
T.A : …………..
TIDAK
NO. AKTIVITAS DIKERJAKAN KETERANGAN
DIKERJAKAN

Jakarta, …..………....…………. 2016

TA Struktur TA Arsitektur TA Mekanikal Elektrikal Kepala Pelaksana

( Nama TA Struktur ) ( Nama TA Arsitektur ) ( Nama TA Mekanikal Elektrikal ) ( Nama Kepala Pelaksana )

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan MK / Pengawas Kontraktor

……………… …………………… …………………….

Instruksi Kerja Page 19 of 32

 TIDAK
NO. AKTIVITAS DIKERJAKAN KETERANGAN
DIKERJAKAN
……….. ……………… ( Nama Project Manager )
NIP. PPK Team Leader Project Manager

Instruksi Kerja Page 20 of 32

 LAPORAN HARIAN

PROYEK ZONE / AREA (bila perlu) : No. : hal :

Tanggal : Cuaca : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Hari ke : Cerah =
Waktu Rencana
...
Sisa Waktu
Gerimis =
Pekerjaan Lapangan 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Mulai jam 8.00 s/d 17.00
Jumlah Jam Kerja _ _ 8 JAM _ _ _ _ Hujan =
URAIAN STAFF dan TENAGA KERJA BAHAN - BAHAN MATERIAL DAN ALAT
No. PT …..dan SUBKON Jumlah JAM KERJA ALAT PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN
JENIS MATERIAL DAN ALAT VOLUME SAT
WAKTU TOTAL
MATERIAL YANG MASUK
m3
ltr

PERALATAN YANG BEROPERASI Unit

JUMLAH 0

Catatan : Pemberi Tugas Catatan : Manajemen Konstruksi Di buat oleh : Kontraktor

( ) ( ) ( ………………………... )
PT. CITRA PRASASTI KONSORINDO

Bersambung ke halaman berikut (jika diperlukan)

 LAPORAN BULANAN K3L 31
1/
Proyek : Periode : 1/
0
7
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nop Des /
A. KEGIATAN : 2
0
· A.1. Jumlah Hari Kerja 0
6
0 0
· A.2. Jumlah rata-rata Tenaga Kerja (Staff & Pekerja) per hari
0 0
· A.3. Jumlah rata-rata Jam Kerja per hari
0 0
B. MANHOURS (= A.1 x A.2 x A.3)
0 0

C. KECELAKAAN & KESEHATAN KERJA

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nop Des
C.1. JUMLAH KEJADIAN
· Nearmiss
0 0
· Kecelakaan Kerja
0 0
· Sakit
0 0
C.2. JUMLAH KORBAN RINGAN
· P3K
0 0
· Tindakan Medis
0 0
C.3. JUMLAH KORBAN BERAT
· Rawat Medis / Inap
0 0
· Hilang bagian tubuh
0 0
C.4. JUMLAH KORBAN FATAL
· Meninggal
0 0
C.5. JUMLAH KEHILANGAN JAM KERJA (Jam)
0 0
C.6. PROPERTY ASSET DAMAGE (x Rp 1 jt)
0 0

C.7. KESIMPULAN : PERFORMANSI MANAJEMEN KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA

Jumlah akumulasi :
Jan s/d Feb s/d Mar s/d Apr s/d Mei s/d Jun s/d Jul s/d Agst s/d Sept s/d Okt s/d Nop s/d Des
· Manhours
0 0
· Kecelakaan Kerja dan Sakit akibat Kerja (DILUAR NEARMISS)
0 0
· Kehilangan Jam Kerja
0 0
Frequency Rate = (Jlh kecelakaan Kerja / Jumlah Manhours ) x 1.000.000
0 0
Severity Rate = (Jlh kehilangan jam kerja akibat kecelakaan kerja / Jumlah Manhours ) x 1.000.000
0 0
Score K3L (25% NILAI + 25% FR + 50% SR)
Proyek : Periode :
31
1/
1/
D. LINGKUNGAN 0
7
D. 1. JUMLAH KEJADIAN YANG MENGAKIBATKAN KERUSAKAN / PENCEMARAN LINGKUNGAN /
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nop Des 2
0
· Jumlah Kejadian 0
0 0 6
· Rendah (Penanganan Singkat, lokasi setempat)
0 0
· Medium / Menegah (Penanganan s/d proyek selesai, lokasi meluas dalam proyek)
0 0
· Tinggi (Penanganan lebih dari jadwal proyek, lokasi sampai luar proyek)
0 0

D.2. KESIMPULAN : PERFORMANSI MANAJEMEN LINGKUNGAN

Jumlah akumulasi :
Jan s/d Feb s/d Mar s/d Apr s/d Mei s/d Jun s/d Jul s/d Agst s/d Sept s/d Okt s/d Nop s/d Des
· Manhours

· Kejadian Kerusakan / Pencemaran Lingkungan

0 0
· Kehilangan Jam Kerja
0 0
Frequency Rate = (Jlh kejadian / Jumlah Manhours ) x 1.000.000
0 0
Severity Rate = (Jlh kehilangan jam kerja / Jumlah Manhours ) x 1.000.000
0 0
SCORE LINGKUNGAN (25% NILAI + 25% FR + 50% SR)
0 0

E. Penilaian Kebersihan dan Kerapihan (2K)

 Pemberi Tugas Konsultan MK / Pengawas
MANAJEMEN KONSTRUKSI
KEMENTERIAN
PEKERJAAN UMUM DAN
……………… PERUMAHAN RAKYAT

-
Kontraktor
Hari/Tgl. :
SURAT
PERINGATAN Pekerjaan :

Dengan hormat,

Pada Lokasi :
Pekerjaan :
Hal :

Agar diperhatikan / dikerjakan hal-hal sebagai berikut :

Atas perhatian dan kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih.

Tembusan Kepada : Diteima tgl ……………………………… 20 Dibuat tgl ……………………………… 20

Kontraktor Konsultan MK / Pengawas
1. ……………………. ……………………

2.

3.
Nama : Nama :

4.
Jabatan : Jabatan :
 Pemberi Tugas Konsultan MK / Pengawas
MANAJEMEN KONSTRUKSI
KEMENTERIAN
PEKERJAAN UMUM DAN
……………… PERUMAHAN RAKYAT

-
Kontraktor
Hari/Tgl. :
MEMO
LAPANGAN Pekerjaan :

Dengan hormat,

Pada Lokasi :
Pekerjaan :

Hal :

Agar diperhatikan / dikerjakan hal-hal sebagai berikut :

Atas perhatian dan kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih.

Tembusan Kepada : Diteima tgl ……………………………… 20 Dibuat tgl ……………………………… 20

Kontraktor Konsultan MK / Pengawas
1. ……………………. ……………………

2.

3.
Nama : Nama :

4.
Jabatan : Jabatan :
 Proyek : ……………… Konsultan MK / Pengawas

Lokasi : …………….
T.A : …………..

BULAN : ...................... KETERANGAN

KONSULTAN MK / PENGAWAS - PT. MK WILAYAH

Lampiran Photo
 CHECK LIST PEMANTAUAN PELAKSANAAN K3L

Lokasi : Minggu ke :
Bulan :

Kondisi
No. Uraian Baik Kurang Keterangan
I KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
A Ruang Dalam Gedung Utama
1 Ruang Lantai 1
1.1 Ruang Administrasi
- Pencahayaan
- Tata letak
- Instalasi kabel & telepon
- Kebersihan / tempat sampah
- Suhu
- Sirkulasi udara
- Faktor Ergonomis
- Tempat sampah B3
- Tempat sampah non B3
1.2 Ruang Sumber Daya
- Pencahayaan
- Tata letak
- Instalasi kabel & telepon
- Kebersihan / tempat sampah
- Suhu
- Sirkulasi udara
- Faktor Ergonomis
- Tempat sampah B3
- Tempat sampah non B3
1.3 Ruang Teknik
- Pencahayaan
- Tata letak
- Instalasi kabel & telepon
- Kebersihan / tempat sampah
- Suhu
- Sirkulasi udara
- Faktor Ergonomis
- Tempat sampah B3
- Tempat sampah non B3
1.4 Ruang Sekretariat
- Pencahayaan
- Tata letak
- Instalasi kabel & telepon
- Kebersihan / tempat sampah
- Suhu
- Sirkulasi udara
- Faktor Ergonomis
- Tempat sampah B3
- Tempat sampah non B3
1.5 Ruang Rapat
- Pencahayaan
- Tata letak
- Instalasi kabel & telepon
- Kebersihan / tempat sampah
- Suhu
 Kondisi
No. Uraian Baik Kurang Keterangan
- Sirkulasi udara (AC)
- Faktor Ergonomis
- Tempat sampah B3
- Tempat sampah non B3
1.6 Ruang KW & Ruang WKW
- Pencahayaan
- Tata letak
- Instalasi kabel & telepon
- Kebersihan / tempat sampah
- Suhu
- Sirkulasi udara (AC)
- Faktor Ergonomis
- Tempat sampah B3
- Tempat sampah non B3
1.7 Ruang Produksi
- Pencahayaan
- Tata letak
- Instalasi kabel & telepon
- Kebersihan / tempat sampah
- Suhu
- Sirkulasi udara
- Faktor Ergonomis
- Tempat sampah B3
- Tempat sampah non B3
1.8 Ruang Tamu/Lobby & Recepsionis
- Pencahayaan
- Tata letak
- Instalasi kabel & telepon
- Kebersihan / tempat sampah
- Suhu
- Sirkulasi udara
- Faktor Ergonomis
- Tempat sampah B3
- Tempat sampah non B3
1.9 Dapur
- Kebersihan / tempat sampah
- Tempat sampah
- Rutinitas pembuangan sampah
- Penanganan gas :
a. Selang gas
b. Regulator
- Tempat cuci perkakas
- Sirkulasi udara
- Tempat sampah non B3
1.10 Ruang Koperasi
- Pencahayaan
- Tata letak
- Instalasi kabel & telepon
- Kebersihan / tempat sampah
- Suhu
- Sirkulasi udara
- Faktor Ergonomis
- Tempat sampah B3
- Tempat sampah non B3
 Kondisi
No. Uraian Baik Kurang Keterangan
1.11 KM/WC
- Kebersihan
a. :Lantai
b. KM/WC/Urinoir
- Saluran pembuangan air kotor
- Air bersih
- Pengharum ruangan
- Sabun cuci tangan
- Hnaduk pengering / tisue
- Tempat sampah
- Penerangan
1.12 Tangga
- Kebersihan
- Penerangan
2 Ruangan Lantai 2
2.1 Ruang Cabang IIC
- Pencahayaan
- Tata letak
- Instalasi kabel & telepon
- Kebersihan / tempat sampah
- Suhu
- Sirkulasi udara
- Faktor Ergonomis
- Tempat sampah B3
- Tempat sampah non B3
2.2. Ruang Rapat
- Pencahayaan
- Tata letak
- Instalasi kabel & telepon
- Kebersihan / tempat sampah
- Suhu
- Sirkulasi udara (AC)
- Faktor Ergonomis
- Tempat sampah B3
- Tempat sampah non B3
2.3 R. Arsip / ATK
- Pencahayaan
- Tata letak
- Instalasi kabel
- Kebersihan/tempat sampah
- Suhu
- Sirkulasi udara
- Faktor Ergonomis
2.4 KM/WC
- Kebersihan
a. Lantai
b. KM / WC / Urinoir
- Saluran pembuangan air kotor
- Air bersih
- Pengharum ruangan
- Sabun cuci tangan
- Handuk pengering / tisue
- Tempat sampah
- Penerangan
 Kondisi
No. Uraian Baik Kurang Keterangan
2.5 Musholla & tempat wudhu
- Kebersihan
- Saluran pembuangan air kotor
- Air bersih
- Penerangan
- Tempat sampah B3
- Tempat sampah non B3
B Ruangan Luar Gedung Utama & Lingkungan
1 Pos Satpam
- Penerangan
- Kebersihan
- Instalasi kabel & telepon
- Tempat sampah B3
- Tempat sampah non B3
2 Tempat Parkir
- Kebersihan
- Rambu petunjuk / larangan
- Marka parkir
- Ceceran oli
3 Koperasi RIHK
- Penerangan
- Kebersihan
- Instalasi kabel
- Tempat sampah non B3
4 Ruang genset
- Kebersihan
- Penerangan
- Instalasi kabel
- Ventilasi udara
- APAR
5 Ruang driver
- Kebersihan
- Penerangan
- Instalasi kabel
- Rambu petunjuk
6 Workshop
Bengkel
- Penerangan
- Tata letak
- Instalasi kabel
- Tempat sampah
- Suhu
- Sirkulasi udara
- Penanganan oli bekas
- Pemakaian simbol & label tempat sampah
- Penyimpanan bahan B3
- Penanganan tumpahan
- Ketersediaan instruksi kerja di tempat kegiatan
Gudang Peralatan
- Penerangan
- Tata letak
- Instalasi kabel
- Kebersihan
- Suhu
- Sirkulasi udara
- Tempat sampah B3
- Tempat sampah non B3
 Kondisi
No. Uraian Baik Kurang Keterangan
Gudang scafolding
- Penerangan
- Tata letak
- Instalasi kabel
- Kebersihan
- Suhu
- Sirkulasi udara
- Tempat sampah B3
- Tempat sampah non B3
7 Mess Karyawan
- Kebersihan
- Penerangan
- KM / WC
- Instalasi kabel
- Suhu
- Tempah sampah B3
- Tempat sampah non B3
8 Masjid
- Penerangan
- Tata letak
- Instalasi kabel
- Tempat sampah
- Sirkulasi udara
- KM / Urinoir
- Tempat wudhu
III LAIN - LAIN
Kondisi tidak aman yang ditemukan :

Tindakan tidak aman yang ditemukan :

Keterangan :
Baik : Aman & sehat
Kurang : Tidak aman & tidak sehat
Jakarta,……………………
Disetujui oleh Dibuat oleh

……………………………….