Pada hari ini …………………………., Tanggal ……….. bulan …………… tahun 2022 ( / /2022), kami yang
bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : ……………………………………………..………………….
Jabatan : ……………………………………………..………………….
Perusahaan : ……………………………………………..………………….
Bertindak Sebagai Pemberi Tugas
2. Nama : ……………………………………………..………………….
Jabatan : ……………………………………………..………………….
Perusahaan : ……………………………………………..………………….
Bertindak Sebagai Kontraktor Pelaksana
3. Nama : ……………………………………………..………………….
Jabatan : ……………………………………………..………………….
Perusahaan : ……………………………………………..………………….
Bertindak Sebagai Konsultan Manajemen Konstruksi
Hari : ……………………………………………..………………….
Tanggal : ……………………………………………..………………….
Pekerjaan : ……………………………………………..………………….
Lokasi : ……………………………………………..………………….
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.