No.

Formullir :

PROYEK : Pekerjaan Rehab Gudung UIN Khas Jember

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL/ PRODUK

Kepada Yth. : Tanggal Terima, Nama dan Paraf

Petugas Pemberi Kerja

Perihal Permintaan Pesetujuan Penggunaan Produk :

Nama Bahan/ Produk :
Material : 1 5
2 6
3 7
4 8
Lokasi Penggunaan :
Untuk Keperluan :

Arsitektur Struktur Mekanikal Elektrikal Lain-lain

Hal-hal terlampir berikut sebagai bahan pertimbangan

Katalog Serifikat Perhitungan Hasil Tes
Literatur Pabrik Contoh Gambar Lain-lain

Keterangan :
Sesuai Item Pekerjaan dari Spesifikasi Teknis

Hal-hal yang dikirim sebagaimana disebut diatas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak.
Setiap Penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam :
Surat Terlampir Uraian dibawah ini :

Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

CV. PILAR KONSULTAN CV. TRI KARYA MASAGI
Konsultan Pengawas Kontraktor

………………………………… …………………………………
Keputusan Pemberi Kerja :

Diterima Ditolak Alternatif Lain

Penjelas :

Jember, ………………………. 2023

Pemberi Kerja

( ………………………….. )