o

MANAJEMEN KONSTRUKSI
FORM : H
SURAT PENGAJUAN PROYEK PEMBANGUNAN GEDUNG SHOFA
Nomor : PT. DAYA CIPTA PT. KARYA BISA PEMAKAIAN MATERIAL ASRAMA HAJI EMBARKASI SURABAYA
DIANRANCANA

Kepada Yth. :
Konsultan Manajemen Konstruksi
PT. DAYA CIPTA DIANRANCANA
Di Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan contoh pemakaian bahan / material dengan beberapa alternatif berikut brosur
dan Spesifikasi Teknisnya untuk dievaluasi guna mendapat persetujuan dari pemberi tugas, sebagai bahan
pertimbangan, kami ajukan ……… (……….) alternatif sebagai berikut :

STATUS MATERIAL
ALTERNATIF JENIS MATERIAL PRODUKSI / MERK TYPE
READY ORDER

I
(SATU)

II
(DUA)

III
(TIGA)

Dengan pengajuan kami, atas persetujuannya diucapkan terima kasih

……………………………….,……………………………..2018

Pemohon,
Kontraktor Pelaksana
PT. KARYA BISA

(…………………………………………………)

Keterangan :
1. Jenis-jenis material diberi brosur dan spesifikasi teknis
2. Surat pengajuan dibuat rangkap 2 (dua)
3. Surat pengajuan ini diproses selama 7 (tujuh) hari
 FORM : I
Edisi : Revisi :
PT. DAYA CIPTA DIANRANCANA PT. KARYA BISA

DIVISI :

PROYEK : PEMBANGUNAN GEDUNG SHOFA ASRAMA HAJI EMBARKASI SURABAYA

NO.FORMULIR :

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL/PRODUK

Kepada Yth. : Konsultan Manajemen Konstruksi

PT. DAYA CIPTA DIANRANCANA

Perihal permintaan persetujuan penggunaan produk :

Nama bahan / produk :
Sumber / Merk /Suplier :
Lokasi penggunaan :
Untuk keperluan :

Arsitektur Struktur Mekanikal Elektrikal Lain-lain

Hal-hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertimbangan :

Katalog Sertifikat Perhitungan Hasil test RKS

Literatur Contoh Gambar Lain-lain

Keterangan : ............................................ BA Klarifikasi Surat Dukungan Tender

..............................................
..............................................
..............................................
Hal-hal yang dikirim sebagaimana yang disebut diatas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak.
Setiap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam :
Surat terlampir Uraian dibawah ini :

…………………………..,………………….2018
Kontraktor Pelaksana
PT. KARYA BISA

( ......................................)

Keputusan pemberi kerja :

Diterima Ditolak Alternatif lain

Penjelasan :

……………………,…………………2018
Menyetujui Menyetujui Konsultan Manajemen Konstruksi
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Konsultan Perencana PT. DAYA CIPTA DIANRANCANA
UPT. ASRAMA HAJI EMBARKASI SURABAYA PT. TISAGA KONSULTAN
( ......................................) ( ....................................) ( ......................................)
 FORM : J
Edisi : Revisi :
PT. DAYA CIPTA DIANRANCANA PT. KARYA BISA

DIVISI :

PROYEK : PEMBANGUNAN GEDUNG SHOFA ASRAMA HAJI EMBARKASI SURABAYA

NO.FORMULIR :

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL/PRODUK

Kepada Yth. : Konsultan Manajemen Konstruksi

PT. DAYA CIPTA DIANRANCANA

Perihal permintaan persetujuan penggunaan produk :

Nama bahan / produk :
Sumber / Merk :
Lokasi penggunaan :
Untuk keperluan :

Arsitektur Struktur Mekanikal Elektrikal Lain-lain

Hal-hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertimbangan :

Katalog Sertifikat Perhitungan Hasil test RKS

Literatur Contoh Gambar Lain-lain

Keterangan : ............................................ BA Klarifikasi Surat Dukungan Tender

..............................................
..............................................
.............................................. `
Hal-hal yang dikirim sebagaimana yang disebut diatas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak.
Setiap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam :
Surat terlampir Uraian dibawah ini :

…………………………..,………………….2018
Kontraktor Pelaksana
PT. KARYA BISA

( ......................................)

Keputusan pemberi kerja :

Diterima Ditolak Alternatif lain

Penjelasan :

……………………,…………………2018
Menyetujui Menyetujui Konsultan Manajemen Konstruksi
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Konsultan Perencana PT. DAYA CIPTA DIANRANCANA
UPT. ASRAMA HAJI EMBARKASI SURABAYA PT. TISAGA KONSULTAN

( .................................) ( ....................................) ( .................................)

 FORM : K
Edisi : Revisi :
PT. DAYA CIPTA DIANRANCANA PT. KARYA BISA

DIVISI :

PROYEK : PEMBANGUNAN GEDUNG SHOFA ASRAMA HAJI EMBARKASI SURABAYA

NO.FORMULIR :

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL/PRODUK

Kepada Yth. : Konsultan Manajemen Konstruksi

PT. DAYA CIPTA DIANRANCANA

Perihal permintaan persetujuan penggunaan produk :

Nama bahan / produk :
Sumber / Merk :
Lokasi penggunaan :
Untuk keperluan :

Arsitektur Struktur Mekanikal Elektrikal Lain-lain

Hal-hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertimbangan :

Katalog Sertifikat Perhitungan Hasil test

Literatur Contoh Gambar Lain-lain

Keterangan : ............................................
..............................................
..............................................
..............................................
Hal-hal yang dikirim sebagaimana yang disebut diatas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak.
Setiap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam :
Surat terlampir Uraian dibawah ini :

…………………………..,………………….2018
Kontraktor Pelaksana
PT. KARYA BISA

( ......................................)

Keputusan pemberi kerja :

Diterima Ditolak Alternatif lain

Penjelasan :

……………………,…………………2018
Menyetujui Menyetujui Konsultan Manajemen Konstruksi
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Konsultan Perencana PT. DAYA CIPTA DIANRANCANA
UPT. ASRAMA HAJI EMBARKASI SURABAYA PT. TISAGA KONSULTAN
( .................................) ( ....................................) ( .................................)
 PERSETUJUAN GAMBAR SHOP DRAWING
FORM : G Tgl / Bln : 25 Agustus 2018 MANAJEMEN KONSTRUKSI
Nomor : Gambar : Tandon Hydrant & Rumah Pompa PROYEK PEMBANGUNAN GEDUNG SHOFA
PT. DAYA CIPTA PT. KARYA BISA ASRAMA HAJI EMBARKASI SURABAYA
DIANRANCANA Pekerjaan : Struktur / Arsitektur / M E

NO. JUDUL GAMBAR / PEKERJAAN KETERANGAN

1 Potongan A-A dan Potongan B-B - Mohon di cek Kembali Elevasi nya pada Potongan A-A
Elevasi Tanah Dasar ± 0.000 dan Top Tutup Tandon +0.400
sedangkan pada Potongan B-B Elevasi Tanah Dasar -0.200
dan Top Tutup Tandon ± 0.000

2 Detail Penulangan Kolom dan Balok - Mohon di cek Kembali Gambar Potongan 2 dan 3 Elevasi Plat
dan Elevasi Balok tidak satu Level dan berbeda dengan
gambar Design Drawingnya

Disetujui oleh : Diajukan oleh :

Konsultan Manajemen Kontruksi Kontraktor Pelaksana

PT. DAYA CIPTA DIANRANCANA PT. KARYA BISA
Team Leader Engineer Site Manager Site Engineer

(Ir. Wahjuadhi Sulistyarso, M.Sc) ( Bambang Irawan, ST) ( } ( )