FORM : G

Edisi : Revisi :

DIVISI :

PROYEK :

NO.FORMULIR :

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL/PRODUK

Kepada Yth. : Konsultan Pengawas

Perihal permintaan persetujuan penggunaan produk :

Nama bahan / produk :
Sumber / Merk :
Lokasi penggunaan :
Untuk keperluan :

Arsitektur Struktur Mekanikal Elektrikal Lain-lain

Hal-hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertimbangan :

Katalog Sertifikat Perhitungan Hasil test copy RKS

Literatur Contoh Gambar Lain-lain

Keterangan : ............................................
..............................................
..............................................
..............................................
Hal-hal yang dikirim sebagaimana yang disebut diatas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak.
Setiap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam :
Surat terlampir Uraian dibawah ini :

Site,………………………
Kontraktor Pelaksana

( ......................................)

Keputusan pemberi kerja :

Diterima Ditolak Alternatif lain

Penjelasan :

Site,………………………
Owner Konsultan Pengawas
PT. Ingcipta Multiyasa

( ......................................) ( ......................................)