FORM INSPEKSI

NO : NO / SITE-ARS / BULAN / TAHUN LOGO

PEKERJAAN : PEKERJAAN PLESTER & ACI
KONTRAKTOR
Proyek : SKT-HM. Sampoerna New Plant Tegal

No. Ijin Pekerjaan : .............................................................................

Tanggal : ..............................................................................
Lokasi / Posisi : ..............................................................................
No. Reference Drawing : ...........................................................................

HASIL PEMERIKSAAN
Diperbaiki KETERANGAN
NO ITEM PEMERIKSAAN
Realisasi Di terima (Simbol No.)
I II III
I Persiapan
1 K3
2 Ember
3 Kereta Dorong
4 Ruskam
5 Tenaga Kerja

II Pasangan Bata Ringan

1 Kerataan Nat Pasangan
2 Kepadatan Nat Pasangan
3 Vertikalitas Pasangan
4 Kelurusan Pasangan
5 Kepadatan Cor Kolom Dan Ring Balok
6 Kerapihan Pasangan
7 Kebersihan Pasangan.
8 Lain Lain

III Pekerjaan Plester & Aci

1 Methode Kerja
2 Kepalaan Plesteran
3 Kelurusan Kepalaan
4 Ketebalan Plesteran
Kesesuaian Material
5
Plester
6 Kesesuaian Material Aci
7### System Aduk Material ( Mesin )
8 Kesiapan Jidar Alluminium
9 Kebersihan Area Kerja
10 Lain Lain

Catatan : X = Tidak √ = Ya

Sign Sign Di Periksa Oleh MK : Di ajukan Oleh Kontraktor :

Joint Inspection Date
Contractor Pengawas PT. Manajemen Konstruksi PT. ....................................
Utama
Joint Inspection 1
Joint Inspection 2
Joint Inspection 3
(........................................) (........................................)
Field Engineer Quality Control
 Di Periksa Oleh MK : Di ajukan Oleh Kontraktor :
PT. Manajemen Konstruksi PT. ....................................
Utama

(........................................) (........................................)
Field Engineer Quality Control

No. Form : QMS.SITE-ARS-03 Rev : 00 Tanggal :