FORM INSPEKSI

NO : NO / SITE-ARS / BULAN / TAHUN LOGO

PEKERJAAN : PEKERJAAN PENGECATAN
KONTRAKTOR
Proyek : SKT-HM. Sampoerna New Plant Tegal

No. Ijin Pekerjaan : .............................................................................

Tanggal : ..............................................................................
Lokasi / Posisi : ..............................................................................
No. Reference Drawing : ...........................................................................

HASIL PEMERIKSAAN
Diperbaiki KETERANGAN
NO ITEM PEMERIKSAAN
Realisasi Di terima
I II III
I Persiapan
1 K3
2 Ember
3 Roll Cat
4 Kwas Cat
5 Amplas
6 Mesin Pengaduk Cat
7 Lain Lain

II Kondisi Permukaan
1 Kerataan Permukaan
2 Kerapihan Permukaan
3 Tidak Ada lengkung > batas.
4 Kesikuan Bidang.
5 Vertikalitas Bidang.
6 Lain Lain

III Pengecatan
1 Methode Kerja
2 Kesesuaian Mutu Material.
3 Kelembaban Bidang .
4 Batas Campuran Air
5 Pengadukan dgn Mesin.
6 Proteksi Material Lain.
7### Kebersihan
8 Lain Lain

Catatan : X = Tidak √ = Ya

Sign Di Periksa Oleh MK : Di ajukan Oleh Kontraktor :

Joint Inspection Date Sign Contractor
Pengawas PT. Manajemen Konstruksi PT. ..................................
Utama
Joint Inspection 1
Joint Inspection 2
Joint Inspection 3
(........................................) (........................................)
Field Engineer Quality Control
 Di Periksa Oleh MK : Di ajukan Oleh Kontraktor :
PT. Manajemen Konstruksi PT. ..................................
Utama

(........................................) (........................................)
Field Engineer Quality Control

No. Form : QMS.SITE-ARS-12 Rev.00 Tanggal :