FORM INSPEKSI

No : ............./ INS/........./............
Proyek : Pekerjaan : Pengecoran Beton

No. Ijin Pekerjaan :

Tanggal :
Lokasi/Posisi :
No. Gambar Referensi :
HASIL PEMERIKSAAN
Diperbaiki KETERANGAN (Simbol
NO ITEM PEMERIKSAAN Realisasi
Diterima No.)
I II III
spv Qc
I Persiapan
1 K3
2 Tower Crane
3 Bucket
4 Concrete Pump
5 Vibrator
6 Compresor
7 Chain block
8 Lain-lain
II Bekisting
1 Material
2 Dimensi
3 Penggunaan form oil pada bekisting
4 Delatasi
5 Elevasi
6 Kelurusan bekisting
7 Kesikuan bekisting
8 Kebersihan
9 Lain-lain
III Pembesian
1 Dia. & jumlah tulangan
2 Dia. & jarak sengkang
3 Ikatan kawat pd tulangan
4 Pembengkokan tulangan
5 Beton Decking
6 Lain-lain
IV Pengecoran
1 Silinder benda uji (unit)
2 Uji slump (cm)
3 Volume beton (m3)
4 Lain-lain
V Item Lain
1 Penempatan block out (jika ada)
2 Penempatan conduit (jika ada) / MEP
X = Tidak √ = Ya
Catatan :

Disetujui oleh Konsultan MK Dibuat oleh Kontraktor,

PT.Wijaya Multi Konstruksi

(…………..…………………) (…………..…………………) (…………..…………………)

Inspektor Site Manager Quality Control
 FORM INSPEKSI
No : ............./ INS/........./............
Proyek : SEMARANG Pekerjaan : Beton

No. Ijin Pekerjaan :

Tanggal :
Lokasi/Posisi :
No. Gambar Referensi :
HASIL PEMERIKSAAN
Diperbaiki KETERANGAN (Simbol
NO ITEM PEMERIKSAAN Realisasi
Diterima No.)
I II III
spv Qc
I Layouting
1 Posisi Bangunan Terhadap Batas Tanah
- Sudut
- Jarak
2 Posisi Kolom Bangunan
- Sudut
- Jarak
3 Elevasi Bangunan
- Level ±0.00
- Level Jalan -0.300
II Bekisting
1 Material
2 Dimensi
3 Penggunaan form oil pada bekisting
4 Delatasi
5 Elevasi
6 Kelurusan bekisting
7 Kesikuan bekisting
8 Kebersihan
9 Lain-lain
III Pembesian
1 Dia. & jumlah tulangan
2 Dia. & jarak sengkang
3 Ikatan kawat pd tulangan
4 Pembengkokan tulangan
5 Beton Decking
6 Lain-lain
IV Pengecoran
1 Silinder benda uji (unit)
2 Uji slump (cm)
3 Volume beton (m3)
4 Lain-lain
V Item Lain
1 Penempatan block out (jika ada)
2 Penempatan conduit (jika ada) / MEP
X = Tidak √ = Ya
Catatan :

Dibuat oleh Kontraktor,

(…………..…………………) (…………..…………………)
Site Manager Quality Control
 FORM INSPEKSI
No : ............./ INS/........./............
Proyek : Dome- Gereja Bukit Zaitun Pekerjaan : Fabrikasi Baja

No. Ijin Pekerjaan :

Tanggal :
Lokasi/Posisi :
No. Gambar Referensi :
HASIL PEMERIKSAAN
Diperbaiki KETERANGAN (Simbol
NO ITEM PEMERIKSAAN Realisasi
Diterima No.)
I II III
spv Qc
I Profil Baja
1 Kecocokan Ukuran
2 Kesikuan
3 Kelurusan
4 Keutuhan (tidak retak)
5 Kerapian Pemotongan
6 Sudut Pemotongan
7 Kebersihan Terhadap Karat
II Sambungan Las
1 Posisi Sambungan Las
2 Panjang Las
3 Keserasian Tebal Las
4 Kelekatan Las
5 Retak Pada Las
6 Lolos Uji Test
III Pekerjaan Sambungan Baut
1 Diamater Lubang
2 Jumlah Lubang Baut
3 Posisi Lubang Baut
4 Kerapian Lubang
5 Kebersihan Lubang
IV Penyimpann
1 Tempat Penyimpanan
V Finsihing
1 Proteksi Terhadap
2 Pengecatan
X = Tidak √ = Ya
Catatan :

Dibuat oleh Kontraktor,

(…………..…………………) (…………..…………………)
Site Manager Quality Control
 FORM INSPEKSI
No : ............./ INS/........./............
Proyek : Dome- Gereja Bukit Zaitun Pekerjaan : Erection

No. Ijin Pekerjaan :

Tanggal :
Lokasi/Posisi :
No. Gambar Referensi :
HASIL PEMERIKSAAN
Diperbaiki KETERANGAN (Simbol
NO ITEM PEMERIKSAAN Realisasi
Diterima No.)
I II III
spv Qc
I Pekerjaan Angker
1 Jarak Angker ke Angker
2 Posisi Angker
3 Tegak Lurus Angker
4 Kebersihan Ulir Angker
5 Kebersihan Dari Karat
II Profil Baja
1 Kecocokan Posisi
2 Elevasi
3 Lokasi dan Ukuran Base Plate
III Pekerjaan Sambungan Baut
1 Mutu Baut
2 Jumlah Baut
3 Diamater Baut
4 Ring Baut
5 Tegak Lurus Dengan Bidangnya
6 Pengunaan Kunci Moment
7 Retak Pada Lubang
8 Kebersihan Ulir
9 Karat Pada Lubang
10 Baut Baru

IV Penyimpann
1 Tempat Penyimpanan
V Finsihing
1 Proteksi Terhadap
2 Pengecatan
X = Tidak √ = Ya
Catatan :

Dibuat oleh Kontraktor,

(…………..…………………) (…………..…………………)
Site Manager Quality Control