Konultan Supervisi :

Kontaktor :

CHECK LIST
PEKERJAAN PENGECORAN LC
PENGELAK
Hari / Tanggal :
Lokasi Pekerjaan :
Segmen : STA……. s/d STA…..
HASIL
NO. URAIAN KETERANGAN
PEMERIKSAAN
1 Pelaksana Lapangan Ada / Tidak
2 Operator/Mandor Ada / Tidak
3 Surveyor Ada / Tidak

Peralatan
4 Mixer Ada / Tidak
5 Concrete Pump Ada / Tidak

Pengecoran
6 Bekisting sudah terpasang dengan baik Sudah/ Tidak
7 Pembersihan Area Pengecoran Sudah/ Tidak

K3
8 Pengunaan APD Sesuai / Tidak
9 Rambu - Rambu Keselamatan Ada / Tidak

*) Coret yang tidak perlu

Catatan : …………………………………………………………………………………………............................................
…………………………………………………………………………………………............................................
…………………………………………………………………………………………............................................
…………………………………………………………………………………………............................................

Disetujui, Diperiksa, Diajukan,

Pengawas Lapangan Konsultan Supervisi Kontraktor
PEMBANGUNAN BENDUNGAN TEMEF PT. CATURBINA GUNA PERSADA (JO) WASKITA-BANGUNNUSA, KSO
PAKET 1 PT. ARGA PASCA RENCANA
PT. JASA PATRIA GUNATAMA

( ................................................)
( ................................................) ( ................................................)