FORM INSPEKSI

NO : NO / SITE-ARS / BULAN / TAHUN LOGO

PEKERJAAN : PEKERJAAN STICK ON WALL
KONTRAKTOR
Proyek : SKT-HM. Sampoerna New Plant Blitar

No. Ijin Pekerjaan : .............................................................................

Tanggal : ..............................................................................
Lokasi / Posisi : ..............................................................................
No. Reference Drawing : ...........................................................................

HASIL PEMERIKSAAN
Diperbaiki KETERANGAN
NO ITEM PEMERIKSAAN
Realisasi Di terima (Simbol No.)
I II III
I Persiapan
1 K3
2 Meteran.
3 Ember
4 Jidar
5 Ruskam Gerigi

II. Bahan.
1 Gypsum 9 MM
2 Coumpond / Perekat.
3 Corner Bit.
4 Air

II. Pelaksanaan Pas. Bata Ringan.

1 Kerataan Nat Pas. Bata Ringan
2 Kepadatan Nat Pasangan
3 Vertikalitas Pasangan
4 Kelurusan Pasangan
5 Kepadatan Cor Canal - C
6 Kerapihan Pasangan

III Pekerjaan Stick On Wall

1 Shop Drawing
2 Methode Kerja.
Kepalaan Stick On
3
Wall.
4 Kelurusan Kepalaan
5### System Aduk Material ( Mesin )
6 Kesiapan Jidar Alluminium
7 Kebersihan Area Kerja
8 Lain Lain

IV. Pekerjaan MEP

1 Kelengkapan Pemasangan
Pekerjaan MEP
2 - Pemasangan Kondoit
MK
3 Box
4 - Pemasangan Instalasi Plumbing
5 - BA Pekerjaan MEP

Catatan : X = Tidak √ = Ya

Sign Di Periksa Oleh MK : Di ajukan Oleh Kontraktor :

Joint Inspection Date Sign Contractor
Pengawas PT. Manajemen Jonstruksi Utama PT. ..................................
Joint Inspection 1
Joint Inspection 2
Joint Inspection 3
(........................................)
Field Engineer (........................................)
Quality Control
 Di Periksa Oleh MK : Di ajukan Oleh Kontraktor :
PT. Manajemen Jonstruksi Utama PT. ..................................

(........................................)
Field Engineer (........................................)
Quality Control

No. Form : QMS-SITE-ARS-02 Rev.00 Tanggal :