FORM INSPEKSI

NO : NO / SITE-ARS / BULAN / TAHUN

PEKERJAAN : PEKEKERJAAN
LOGO
PENUTUPAN PARTISI KONTRAKTOR
Proyek : SKT-HM. Sampoerna New Plant Tegal

No. Ijin Pekerjaan : .............................................................................

Tanggal : ..............................................................................
Lokasi / Posisi : ..............................................................................
No. Reference Drawing : ...........................................................................

HASIL PEMERIKSAAN
Diperbaiki KETERANGAN
NO ITEM PEMERIKSAAN
Realisasi Di terima
I II III
I Persiapan
1 K3
2 Benang
3 Screw Driver
4 Screw Driver
5 Cutter
6 Tenaga Kerja

II Kesiapan Instalasi MEP

1 Kelengkapan Instalasi Plumbing
2 Kelengkapan Instalasi ME
3 Perkuatan Embodos
4 Lain Lain

III Rangka Partisi

1 Kerapihan Pemasangan Rangka
2 Kesesuaian Jarak Rangka
3 Perkuatan Rangka Area Pintu
4 Kesesuaian Material Rangka
5 Lain Lain

III Rangka Plafon

1 Shop Drawing
2 Methode Kerja
3 Kesesuaian Material Gypsum
4 Kesesuaian Material coumpond
5 Lain Lain

Catatan : X = Tidak √ = Ya

Sign Di Periksa Oleh MK : Di ajukan Oleh Kontraktor :

Joint Inspection Date Sign Contractor
Pengawas PT. Manajemen Konstruksi PT. ..................................
Utama
Joint Inspection 1
Joint Inspection 2
Joint Inspection 3
(........................................) (........................................)
Field Engineer Quality Control
 Di Periksa Oleh MK : Di ajukan Oleh Kontraktor :
PT. Manajemen Konstruksi PT. ..................................
Utama

(........................................) (........................................)
Field Engineer Quality Control

No. Form : QMS.SITE-ARS-10 Rev.00 Tanggal :