Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PERUMAHAN KAWASAN PERMUKIMAN DAN PERTANAHAN

Kegiatan : BELANJA JASA KONSULTANSI PENGAWASAN REKAYASA
JASA PENGAWASAN PEKERJAAN KONSTRUKSI BANGUNAN GEDUNG
Pekerjaan : PENGAWASAN PEMBANGUNAN PSU HUNIAN TETAP (HUNTAP) DI DESA CILEUKSA,
DESA CISARUA KECAMATAN SUKAJAYA DAN DESA CIGUDEG KECAMATAN CIGUDEG
Lokasi : KECAMATAN SUKAJAYA DAN KECAMATAN CIGUDEG, KABUPATEN BOGOR
Tahun Anggaran : 2022

USULAN CONTOH BAHAN / APPROVAL MATERIAL

Perihal Pekerjaan / Item Pekerjaan : Lokasi Pekerjaan / Item Pekerjaan : Hari : ……………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………..
No. Dokumen : ……………………………………………..
No. Revisi : ……………………………………………..

1 Nama Contoh Bahan / Material : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

2 Hasil Produksi /Merk : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
3 Nama Sub Kontrak : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
4 Nama Supplier : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
5 Sesuai dengan :
a. Gambar Kerja No. : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
b. RKS Pasal : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Brosur : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
6 Lokasi Peruntukkan :
a. Gedung : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Ruang / Lantai : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Bagian Pekerjaan :

Terlampir :
Brosur Yang Mengajukan,
Contoh Bahan Kontraktor Pelaksana
RAIHAN PUTRA

…………………….
Site Manager
Nomor :
PERSETUJUAN CONTOH BAHAN
Tanggal :
1 Dasar Persetujuan : Penilaian dari Sub Kontrak / Supplier ( Sudah / Belum ) *
Sesuai / Tidak Sesuai dengan Gambar Kerja *
Sesuai / Tidak Sesuai dengan RKS / Brosur *
Mutu Hasil ( Baik / Cukup / Jelek ) *
2 Berdasarkan Penelitian Contoh Bahan Tersebut : Diterima Ditolak
3 Menyatakan Bahan Tersebut : Diijinkan Masuk Ke Lapangan
Belum / Tidak Diijinkan Masuk Ke Lapangan
Harus Dilakukan Pemeriksaan Mutu atau Perbandingan dengan Produk Lain

Catatan :

MENYETUJUI,

Konsultan Pengawas Konsultan Perencana User (Jika Ada)

PT SERENE TECHNOBAKTI …………………….

……………………. ……………………. …………………………

Team Leader Team Leader NIP. 19000000 0000 00 0000