JUMLAH TERBILANG

Tiga Milyar Dua Ratus Lima Puluh Sembilan

3,259,259,000.000 Juta Dua Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu
Rupiah.
No. Shortcut Keterangan
1 klik Terbilang

2 klik Surat Survei Harga

3 klik Lampiran Surat Survei Harga

3 klik Data Hasil Survei

4 klik HPS Barang

5 klik Spesifikasi Barang

No. Data Instansi Keterangan

1 K/L/D/I PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
2 Satker/SKPD DINAS KESEHATAN
3 Alamat Jln. ………………………………………………….…… Tlp./Faks. 0123456787

No. Uraian Keterangan

1 PA/KPA Kepala Dinas …………………
2 K/L/D/I Pemerintah Daerah ………………………..
3 Satker/SKPD Dinas ………………………………
4 Nama PPK Drs. ………………………
5 NIP PPK NIP. 123456789…..
6 Nama Paket Pekerjaan Pengadaan ……………………………
7 Lokasi Kota ………………………….
8 Tahun Anggaran 201…….
 PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
Jln. ………………………………………………….…… Tlp./Faks. 0123456787

Nomor : ………………………………………..
Tanggal :
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permintaan Daftar Harga

Kepada Yth.
……………..……………………………………………………..
Di
……………………………………..

Sehubungan pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di Instansi kami, dengan hormat dimohon kiranya dapat
memberikan daftar harga, spesifikasi, dan gambar/brosur Barang sebagaimana terlampir.

Demikian, atas kerja samanya disampikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. ………………………
NIP. 123456789…..

Tembusan :
1. Kepala Dinas …………………
2. Arsip.
 DAFTAR HARGA DAN SPESIFIKASI BARANG
Sumber Data : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Telp/Faks. : ………………………………………………………………..
Nama : ………………………………………………………………..
Hp. : ………………………………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………….……, …….. ………………….…………… 201….

Gambar/
Harga Satuan (belum
No. Nama Barang Merk Tipe Spesifikasi Brosur Barang
termasuk PPN)
(Ada/Tidak)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

………………………………………………………

……………………………………………...………

Daftar Harga Dan Spesifikasi Barang Page 4 of 10

DAN SPESIFIKASI BARANG

Keterangan

…………………………………………………………

……………………………………………...……………

Daftar Harga Dan Spesifikasi Barang Page 5 of 10

 DAFTAR HASIL SURVEY HARGA
PA/KPA : Kepala Dinas …………………
K/L/D/I : Pemerintah Daerah ………………………..
Satker/SKPD : Dinas ………………………………
PPK : Drs. ………………………
Pekerjaan : NIP. 123456789…..
Lokasi : Pengadaan ……………………………
Tahun Anggaran : Kota ………………………….

…………… (Nama Sumber 1) …………… (Nama Sumber 2) …………… (Nama Sumber 3, dst)

No. Nama Barang Harga Satuan Harga Satuan Harga Satuan

(belum Merk Tipe (belum Merk Tipe (belum Merk Tipe
termasuk PPN) termasuk PPN) termasuk PPN)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

………………………

Pejabat Pembuat

Drs. ……………
NIP. 1234567

Data Hasil Survey Harga Barang Page 6 of 10

HASIL SURVEY HARGA

Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Harga Satuan
(belum Merk Tipe
termasuk PPN)

…………………………, ….. …………………… 201….

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. ………………………
NIP. 123456789…..

Data Hasil Survey Harga Barang Page 7 of 10

 PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
Jln. ………………………………………………….…… Tlp./Faks. 0123456787

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

PENGADAAN BARANG

PA/KPA : Kepala Dinas …………………

K/L/D/I : Pemerintah Daerah ………………………..
Satker/SKPD : Dinas ………………………………
PPK : Drs. ………………………
Pekerjaan : Pengadaan ……………………………
Lokasi : Kota ………………………….
Tahun Anggaran : 201…….

No. Uraian Unit/ Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)

Satuan
I Biaya Pengadaan Barang
1 Jenis Barang ………. (sesuai spesifikasi) Buah 1 123,456,789.00 123,456,789.00
2 Jenis Barang ………. (sesuai spesifikasi) Set 2 123,456,789.00 246,913,578.00
3 Jenis Barang ………. (sesuai spesifikasi) Unit 3 123,456,789.00 370,370,367.00
4 dst……………….. (sesuai jumlah barang yang akan diadakan) ….. 4 123,456,789.00 493,827,156.00
Jumlah Sub I 1,234,567,890.00
II Biaya Pemasangan Dan Uji Coba
1 Tenaga ahli pemasangan Org 1 123,456,789.00 123,456,789.00
2 Tenaga pendukung Org 2 123,456,789.00 246,913,578.00
3 Sewa Peralatan Bantu ….. 3 123,456,789.00 370,370,367.00
4 Pembelian bahan/ material yang diperlukan …. 4 123,456,789.00 493,827,156.00
untuk Uji Coba Jumlah Sub II 1,234,567,890.00
III Biaya Transportasi
1 Transportasi Kapal ….. 1 123,456,789.00 123,456,789.00
2 Transportasi Lokal …. 2 123,456,789.00 246,913,578.00
Jumlah Sub II 370,370,367.00
IV Biaya Pelatihan
1 Biaya pelatihan …. 1 123,456,789.00 123,456,789.00
Jumlah Sub II 123,456,789.00

Jumlah Total (I+II+III+IV) 2,962,962,936.00

PPN 10% 296,296,293.60
Jumlah Biaya 3,259,259,229.60
Dibulatkan 3,259,259,000.00
Terbilang : Tiga Milyar Dua Ratus Lima Puluh Sembilan Juta Dua Ratus
Lima Puluh Sembilan Ribu Rupiah.

…………………………, ….. …………………… 201….

Pejabat Pembuat Komitmen

Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Page 8 of 10

No. Uraian Unit/ Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
Satuan

Drs. ………………………
NIP. 123456789…..

Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Page 9 of 10

 PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
Jln. ………………………………………………….…… Tlp./Faks. 0123456787

SPESIFIKASI
PENGADAAN BARANG

PA/KPA : Kepala Dinas …………………

K/L/D/I : Pemerintah Daerah ………………………..
Satker/SKPD : Dinas ………………………………
PPK : Drs. ………………………
Pekerjaan : Pengadaan ……………………………
Lokasi : Kota ………………………….
Tahun Anggaran : 201…….

No. Uraian Spesifikasi

1 Nama barang …………………………………

2 Nama barang …………………………………

3 Nama barang ………………………………… dst

…………………………, ….. …………………… 201….

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. ………………………
NIP. 123456789…..

Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Page 10 of 10