3,259,259,000.000
TERBILANG
Tiga Milyar Dua Ratus Lima Puluh Sembilan Juta Dua
Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Rupiah.
No.
Shortcut
Keterangan
klik
Terbilang
klik
klik
klik
klik
HPS Barang
klik
Spesifikasi Barang
1
2
3
Data Instansi
K/L/D/I
Satker/SKPD
Alamat
Keterangan
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
Jln. . Tlp./Faks. 0123456787
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
Uraian
PA/KPA
K/L/D/I
Satker/SKPD
Nama PPK
NIP PPK
Nama Paket Pekerjaan
Lokasi
Tahun Anggaran
Kepala Dinas
Pemerintah Daerah ..
Dinas
Drs.
NIP. 123456789..
Pengadaan
Kota .
201.
No.
Keterangan
: ..
: ..
: 1 (satu) lembar
: Permintaan Daftar Harga
Kepada Yth.
....
Di
..
Sehubungan pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di Instansi kami, dengan hormat dimohon kiranya dapat membe
spesifikasi, dan gambar/brosur Barang sebagaimana terlampir.
Demikian, atas kerja samanya disampikan terima kasih.
Drs.
NIP. 123456789..
Tembusan :
1.
Kepala Dinas
2.
Arsip.
. Tlp./Faks. 0123456787
di Instansi kami, dengan hormat dimohon kiranya dapat memberikan daftar harga,
terlampir.
h.
Drs.
NIP. 123456789..
No.
:
:
:
:
:
:
..
..
..
..
..
., .. . 201.
Nama Barang
Merk
Tipe
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Page 6 of 15
Spesifikasi
Gambar/
Brosur Barang
(Ada/Tidak)
Keterangan
...
Page 7 of 15
:
:
:
:
:
:
:
Kepala Dinas
Pemerintah Daerah ..
Dinas
Drs.
NIP. 123456789..
Pengadaan
Kota .
(Nama Sumber 1)
No.
Nama Barang
Harga Satuan
(belum
termasuk PPN)
Merk
Tipe
(Nama Sumber 2)
Harga Satuan
(belum
termasuk PPN)
Merk
Tipe
(Nama
Harga Satuan
(belum
termasuk PPN)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Page 8 of 15
Merk
Tipe
Merk
Tipe
, .. 201.
Pejabat Pembuat Komitmen
Drs.
NIP. 123456789..
Page 9 of 15
:
:
:
:
:
:
:
Kepala Dinas
Pemerintah Daerah ..
Dinas
Drs.
Pengadaan
Kota .
201.
No.
I
1
2
3
4
Uraian
Biaya Pengadaan Barang
Jenis Barang . (sesuai spesifikasi)
Jenis Barang . (sesuai spesifikasi)
Jenis Barang . (sesuai spesifikasi)
dst.. (sesuai jumlah barang yang akan diadakan)
Unit/
Satuan
Volume
Buah
Set
Unit
..
1
2
3
4
Juml
II
1
2
3
4
III
Biaya Transportasi
1 Transportasi Kapal
2 Transportasi Lokal
Org
Org
..
.
1
2
3
4
Jumla
..
.
1
2
Jumla
IV
Biaya Pelatihan
1 Biaya pelatihan
Jumla
Pejabat Pembua
Page 10 of 15
No.
Uraian
Unit/
Satuan
Volume
Drs.
Page 11 of 15
. Tlp./Faks. 0123456787
Jumlah (Rp)
123,456,789.00
123,456,789.00
123,456,789.00
123,456,789.00
Jumlah Sub I
123,456,789.00
246,913,578.00
370,370,367.00
493,827,156.00
1,234,567,890.00
123,456,789.00
123,456,789.00
123,456,789.00
123,456,789.00
Jumlah Sub II
123,456,789.00
246,913,578.00
370,370,367.00
493,827,156.00
1,234,567,890.00
123,456,789.00
123,456,789.00
Jumlah Sub II
123,456,789.00
246,913,578.00
370,370,367.00
123,456,789.00
Jumlah Sub II
123,456,789.00
123,456,789.00
Page 12 of 15
Jumlah (Rp)
Drs.
NIP. 123456789..
Page 13 of 15
SPESIFIKASI
PENGADAAN BARANG
PA/KPA
K/L/D/I
Satker/SKPD
PPK
Pekerjaan
Lokasi
Tahun Anggaran
:
:
:
:
:
:
:
Kepala Dinas
Pemerintah Daerah ..
Dinas
Drs.
Pengadaan
Kota .
201.
No.
Uraian
Spesifikasi
1 Nama barang
2 Nama barang
, ..
Pejabat Pembuat Komitmen
Drs.
NIP. 123456789..
Page 14 of 15
. Tlp./Faks. 0123456787
SPESIFIKASI
GADAAN BARANG
Spesifikasi
, .. 201.
Pejabat Pembuat Komitmen
Drs.
Page 15 of 15