Lampiran II

FORMAT SK PENETAPAN DAN PENUGASAN POKJA PEMILIHAN OLEH KEPALA ULP

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. .. . . . ( A ) . .. . . .. . . .. . . .. . . ... . . . . .. . . .. . . ..
UNIT LAYANAN PENGADAAN ...(B)...
............................................................................ (C) ..............................................................................

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) …...(1)......
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
NOMOR: /KPTS/ULP…(2)…/20...(3)...

TENTANG
PENETAPAN DAN PENUGASAN KELOMPOK KERJA (POKJA PEMILIHAN)
PEMILIHAN……(4)………
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
TAHUN ANGGARAN …(5)…

KEPALA UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) ….(6)….

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan pengadaan barang/ jasa di

lingkungan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) ………..(7)…………, Satuan Kerja
……….(8)………., ……………(9)……………;
b. bahwa untuk keperluan sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu dibentuk
suatu Kelompok Kerja Pemilihan untuk melaksanakan Pengadaan Barang/ Jasa
di lingkungan PPK ……(10)……, Satuan Kerja ………(11)…….., ….….(12)………;
c. bahwa berdasarkan surat usulan paket pekerjaan dari PPK
………………………….(13)………………………;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, b, dan
huruf c di atas, perlu penetapan dan penugasan dengan Keputusan Kepala Unit
Layanan Pengadaan (ULP) ………..(14)…………. Kementerian Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat.

Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa
Pemerintah;

2. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Nomor 14 Tahun 2018 tentang Unit Kerja Pengadaan Barang/ Jasa;

3. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 15 Tahun

2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 881)
Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat Nomor 05/PRT/M/2017 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 466);

4. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum …

 4. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
20/PRT/M/2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis di
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;

5. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor

1011/KPTS/M/2017 tentang Penetapan Unit Layanan Pengadaan Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) ……(15)……

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT TENTANG
PENETAPAN DAN PENUGASAN KELOMPOK KERJA (POKJA) PEMILIHAN
……….(16)……….. TAHUN ANGGARAN .…(17)….

PERTAMA : Menetapkan dan Menugaskan Kelompok Kerja (POKJA) Pemilihan……..(18)……

yang terdiri atas Ketua, Sekretaris, dan Anggota, dengan susunan sebagaimana
tercantum dalam lampiran I Keputusan ini.

KEDUA : Kelompok Kerja (POKJA) Pemilihan .........(19)……… bertanggung jawab penuh

secara substantif dalam penyelenggaraan proses pemilihan penyedia barang/
jasa untuk paket pekerjaan sebagaimana tercantum dalam lampiran I Keputusan
ini.

KETIGA : Tugas dan Tanggung jawab Kelompok Kerja (Pokja) Pemilihan adalah:
1) Melaksanakan persiapan dan pelaksanaan pemilihan penyedia;
2) Melaksanakan persiapan dan pelaksanaan pemilihan penyedia untuk katalog
elektronik;
3) Menetapkan Pemenang Pemilihan/ Penyedia untuk metode pemilihan:
a. Tender/ Penunjukan Langsung untuk paket Pengadaan Barang/ Pekerjaan
Konstruksi/ Jasa Lainnya dengan nilai Pagu Anggaran paling banyak
Rp.100.000.000.000,00 (Seratus Miliar Rupiah); atau
b. Seleksi/ Penunjukan Langsung untuk Paket Pengadaan Jasa Konsultansi
dengan nilai Pagu Anggaran paling banyak Rp.10.000.000.000,00
(Sepuluh Miliar Rupiah);
4) Mengusulkan penetapan pemenang pemilihan/ penyedia kepada PA melalui
Kepala ULP untuk:
a. Tender/ Penunjukan Langsung/ E-Purchasing untuk paket Pengadaan
Barang/ Pekerjaan Konstruksi/ Jasa Lainnya dengan Pagu Anggaran
paling sedikit di atas Rp.100.000.000.000,00 (Seratus Miliar Rupiah); atau
b. Seleksi atau Penunjukan Langsung untuk Paket Pengadaan Jasa
Konsultansi dengan Pagu Anggaran paling sedikit di atas
Rp.10.000.000.000,00 (Sepuluh Miliar Rupiah);

KEEMPAT : Segala biaya…

 KEEMPAT : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja
….….(20)…………(21)…….. Tahun Anggaran …(22).

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan bahwa segala
sesuatunya akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya jika kemudian
ternyata terdapat kekeliruan di dalam penetapan ini.

Keputusan ini disampaikan kepada Yth.:

1. Bapak Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
2. Ibu Sekretaris Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
3. Bapak Direktur Jenderal ……………………….…..…(23)………………………….……………..;
4. Kepala Satuan Kerja/ Balai …………(24)…………., ……………(25)…………….;
5. Pejabat yang melakukan tindakan yang mengakibatkan terjadinya pengeluaran Anggaran Belanja/
Pejabat Pembuat Komitmen ………..(26)………….. pada Satuan Kerja ........(27)........;
6. Pejabat yang melakukan pengujian dan perintah pembayaran/ Pejabat SPM pada Satuan Kerja
……….(28)………..;
7. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan.

Ditetapkan di : ……...(29)………….
Pada Tanggal : ………(30)………20…

KEPALA UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) ……(31)…..

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DAN PERUMAHAN RAKYAT

…………….(32)………………
NIP. ….…..(33)………..……
 Lampiran I
Keputusan Kepala Unit Layanan Pengadaan (ULP) …(34)…
Nomor : ……….(35)………………….
Tanggal : ……….(36)………………….

SUSUNAN KEANGGOTAAN PENETAPAN DAN PENUGASAN

KELOMPOK KERJA (POKJA) PEMILIHAN ….(37)….

NO. NAMA ANGGOTA NIP KEDUDUKAN UNIT

POKJA PEMILIHAN DALAM TIM ORGANISASI
(38) …..(39)…. .....(40)…… ….(41)…. ….(42)….

DAFTAR PAKET PEKERJAAN YANG DITENDERKAN

TAHUN ANGGARAN …(43)…

NO. NAMA PAKET PAGU DANA

(44) ………………………….…(45)………………………….. Rp. ………..(46)……….
Rp.
Rp.
TOTAL Rp. ………(47)………

Ditetapkan di : ………(48)………….
Pada Tanggal : ………(49)……….…

KEPALA UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) ……(50)…..

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

…………….(51)………………
NIP. ….…..(52)………..……
 PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SK PENETAPAN DAN PENUGASAN POKJA
PEMILIHAN OLEH KEPALA ULP

NOMOR/
PETUNJUK PENGISIAN
HURUF
Bagian KOP Surat
(A) Diisi dengan nama Unit Eselon II/ Eselon III tempat melekatnya wilayah
bersangkutan
(B) Diisi dengan Nama ULP, misal ULP Sumatera Barat
(C) Diisi dengan Alamat lengkap ULP disertai dengan Nomor Telepon dan Fax

Bagian Surat
(1) Diisi dengan Nama ULP sesuai dengan Kepmen PUPR Nomor
1011/KPTS/M/2017
(2) Diisi dengan Nomor Urut ULP sesuai Kepmen PUPR Nomor 1011/KPTS/M/2017
pada Diktum KEEMPAT huruf B, misal:
ULP-PUSAT : untuk ULP Kantor Pusat
ULP-1 : untuk ULP Sumatera Utara
ULP-2 : untuk ULP Nanggroe Aceh Darussalam
ULP-3 : untuk ULP Jambi
ULP-4 : untuk ULP Kepulauan Riau
ULP-5 : untuk ULP Riau
dan seterusnya
(3) Diisi dengan Tahun Anggaran
(4) Diisi dengan Nama Pokja Pemilihan sesuai urutan Pokja Pemilihan yang telah
terbentuk
Contoh : Pokja Pemilihan 1 ULP Kantor Pusat
Pokja Pemilihan 2 ULP Kantor Pusat
dan seterusnya
(5) Diisi dengan Tahun Anggaran
(6) Diisi dengan Nama ULP
(7) Diisi dengan Nama Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) yang mengajukan usulan
Penetapan dan Penugasan Pokja Pemilihan
(8) Diisi dengan Nama Satuan Kerja yang bersangkutan
(9) Diisi dengan Nama Satminkal (Unit Eselon I) Satker yang bersangkutan
(10) Diisi dengan Nama Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) yang mengajukan usulan
Penetapan dan Penugasan Pokja Pemilihan
(11) Diisi dengan Nama Satuan Kerja yang bersangkutan
(12) Diisi dengan Nama Satminkal (Unit Eselon I) Satker yang bersangkutan
(13) Diisi dengan Nomor, Tanggal, dan Perihal Surat dari PPK yang mengajukan
Usulan Penetapan dan Penugasan Pokja Pemilihan
(14) Diisi dengan Nama ULP
(15) Diisi dengan Nama ULP
(16) Diisi dengan Nama Pokja Pemilihan sesuai urutan Pokja Pemilihan yang telah
terbentuk
Contoh : Pokja Pemilihan 1 ULP Kantor Pusat
Pokja Pemilihan 2 ULP Kantor Pusat
dan seterusnya
(17) Diisi dengan Tahun Anggaran
(18) Diisi dengan Nama Pokja Pemilihan sesuai urutan Pokja Pemilihan yang telah
terbentuk
Contoh : Pokja Pemilihan 1 ULP Kantor Pusat
Pokja Pemilihan 2 ULP Kantor Pusat
dan seterusnya
(19) Diisi dengan Nama Pokja Pemilihan sesuai urutan Pokja Pemilihan yang telah
terbentuk
Contoh : Pokja Pemilihan 1 ULP Kantor Pusat
Pokja Pemilihan 2 ULP Kantor Pusat
dan seterusnya
(20) Diisi dengan Nama Satuan Kerja PPK terkait yang mengajukan usulan
Penetapan dan Penugasan Pokja Pemilihan
(21) Diisi dengan Nama Satminkal (Unit Eselon I) yang akan dibebankan
anggarannya untuk paket-paket yang diusulkan
(22) Diisi dengan Tahun Anggaran pembebanan DIPA
(23) Diisi dengan Nama Satminkal (Unit Eselon I) Satker yang bersangkutan
(24) Diisi dengan Nama Satuan Kerja yang bersangkutan
(25) Diisi dengan Nama Satminkal (Unit Eselon I) Satker yang bersangkutan
(26) Diisi dengan Nama PPK yang mengajukan Penetapan dan Penugasan Pokja
Pemilihan Usulan Pokja Pemilihan
(27) Diisi dengan Nama Satuan Kerja yang bersangkutan
(28) Diisi dengan Nama Satuan Kerja yang bersangkutan
(29) Diisi dengan Nama Kota tempat ULP yang bersangkutan
(30) Diisi dengan Tanggal dan Tahun waktu penandatanganan SK
(31) Diisi dengan Nama ULP
(32) Diisi dengan Nama Kepala ULP yang bersangkutan
(33) Diisi dengan NIP Kepala ULP yang bersangkutan
(34) Diisi dengan Nama ULP
(35) Diisi dengan Nomor surat
(36) Diisi dengan Tanggal surat
(37) Diisi dengan Nama Pokja Pemilihan sesuai urutan Pokja Pemilihan yang telah
terbentuk
Contoh : Pokja Pemilihan 1 ULP Kantor Pusat
Pokja Pemilihan 2 ULP Kantor Pusat
dan seterusnya
(38) Diisi dengan Nomor Urut
(39) Diisi dengan Nama anggota Pokja Pemilihan yang diusulkan
(40) Diisi dengan NIP anggota Pokja Pemilihan yang diusulkan
(41) Diisi dengan kedudukan anggota dalam Tim Pokja Pemilihan
(42) Diisi dengan Unit Organisasi anggota Pokja Pemilihan
(43) Diisi dengan Tahun Anggaran
(44) Diisi dengan Nomor Urut
(45) Diisi dengan Nama Paket yang diusulkan
(46) Diisi dengan Nilai Pagu atas paket yang diusulkan
(47) Diisi dengan Total Pagu atas seluruh paket yang diusulkan
(48) Diisi dengan Nama Kota tempat ULP yang bersangkutan
(49) Diisi dengan Tanggal dan Tahun waktu penandatanganan SK
(50) Diisi dengan Nama ULP
(51) Diisi dengan Nama Kepala ULP yang bersangkutan
(52) Diisi dengan NIP Kepala ULP yang bersangkutan