Lampiran III

FORMAT SK PENETAPAN DAN PENUGASAN POKJA OLEH KEPALA ULP

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. .. . . . ( A ) . .. . . .. . . .. . . .. . . ... . . . . .. . . .. . . ..
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) .......(B)........
............................................................................ (C) ..............................................................................

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) ……......(1)..............
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
NOMOR: /KPTS/ULP…(2)…/20...(3)...

TENTANG
PENETAPAN DAN PENUGASAN KELOMPOK KERJA (POKJA) ……(4)………
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
TAHUN ANGGARAN …(5)…

KEPALA UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) ….…(6)………

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan pengadaan barang/ jasa di

lingkungan Satuan Kerja ………..(7)…………, ……………(8)……………;
b. bahwa untuk keperluan sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu dibentuk
suatu Kelompok Kerja untuk melaksanakan Pengadaan Barang/ Jasa di
lingkungan Satuan Kerja ………(9)……, ….….(10)………;
c. bahwa berdasarkan surat usulan paket pekerjaan dari Kepala Satuan Kerja
………………………….(11)………………………;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, b, dan
huruf c di atas, perlu penetapan dan penugasan dengan Keputusan Kepala Unit
Layanan Pengadaan (ULP) ……….. (12) …………. Kementerian Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat.

Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/ Jasa
Pemerintah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Presiden Nomor 4 Tahun 2015;

2. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Nomor 5 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Kepala Lembaga
Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 5 Tahun 2012 Tentang
Unit Layanan Pengadaan;
3. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 15 Tahun
2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 881)
Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat Nomor 05/PRT/M/2017 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Pekerjaan Umum …
 Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 466);
4. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
20/PRT/M/2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis di
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
5. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
1011/KPTS/M/2017 tentang Penetapan Unit Layanan Pengadaan Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) ……(13)……..

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT TENTANG
PENETAPAN DAN PENUGASAN KELOMPOK KERJA (POKJA) ……….(14)………..
TAHUN ANGGARAN …(15)…

PERTAMA : Menetapkan dan Menugaskan Kelompok Kerja (POKJA) ……..(16)…… yang terdiri
atas Ketua, Sekretaris, dan Anggota, dengan susunan sebagaimana tercantum
dalam lampiran I Keputusan ini.

KEDUA : Kelompok Kerja (POKJA) .........(17)……… bertanggung jawab penuh secara

substantif dalam penyelenggaraan proses pemilihan penyedia barang/ jasa untuk
paket pekerjaan sebagaimana tercantum dalam lampiran I Keputusan ini.

KETIGA : Tugas dan Tanggung jawab Kelompok Kerja Pengadaan Barang/ Jasa adalah:
1) Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang/ Jasa;
2) Menyiapkan dan menetapkan dokumen pengadaan barang/ jasa;
3) Menetapkan besaran nominal Jaminan Penawaran;
4) Mengumumkan pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa di website
Kementerian PUPR dan papan pengumuman resmi untuk masyarakat serta
menyampaikan ke LPSE untuk diumumkan dalam Portal Pengadaan Nasional;
5) Menilai kualifikasi Penyedia Barang/ Jasa melalui prakualifikasi atau
pascakualifikasi;
6) Melakukan evaluasi administrasi, teknis dan harga terhadap penawaran yang
masuk;
7) Menjawab sanggahan;
8) Menetapkan Penyedia Barang/ Jasa untuk:
a. Pelelangan, atau Penunjukan Langsung untuk paket Pengadaan Barang/
Pekerjaan Konstruksi/ Jasa Lainnya yang bernilai paling tinggi Rp.
100.000.000.000,00 (Seratus Miliar Rupiah); atau
b. Seleksi atau Penunjukan Langsung untuk Paket Pengadaan Jasa
Konsultansi yang bernilai paling tinggi Rp. 10.000.000.000,00 (Sepuluh
Miliar Rupiah);
 9) Mengusulkan penetapan pemenang kepada PA melalui Kepala ULP untuk:
a. Pelelangan atau Penunjukan Langsung untuk paket Pengadaan Barang/
Pekerjaan Konstruksi/ Jasa Lainnya yang bernilai di atas Rp.
100.000.000.000,00 (Seratus Miliar Rupiah); atau
b. Seleksi atau Penunjukan Langsung untuk Paket Pengadaan Jasa
Konsultansi yang bernilai di atas Rp. 10.000.000.000,00 (Sepuluh Miliar
Rupiah);
10) Menyampaikan hasil pemilihan dan Salinan Dokumen Pemilihan Penyedia
Barang/ Jasa kepada PPK;
11) Menyimpan dokumen asli pemilihan Penyedia Barang/ Jasa;
12) Membuat laporan mengenai proses pengadaan kepada Kepala ULP; dan
13) Memberikan pertanggungjawaban atas pelaksanaan kegiatan Pengadaan
Barang/ Jasa kepada KPA.

Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini

dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja
KEEMPAT : ….….(18)…………(19)…….. Tahun Anggaran …(20).

Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan bahwa segala

sesuatunya akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya jika kemudian
KELIMA : ternyata terdapat kekeliruan di dalam penetapan ini.

Keputusan ini disampaikan kepada Yth.:

1. Bapak Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
2. Ibu Sekretaris Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
3. Bapak Direktur Jenderal ……………………….…..…(21)………………………….……………..;
4. Kepala Satuan Kerja/ Balai …………(22)…………., ……………(23)…………….;
5. Pejabat yang melakukan tindakan yang mengakibatkan terjadinya pengeluaran Anggaran Belanja/
Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja/ Balai………..(24)…………..;
6. Pejabat yang melakukan pengujian dan perintah pembayaran/ Pejabat SPM pada Satuan Kerja
……….(25)………..;
7. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan.

Ditetapkan di : ……...(26)………….
Pada Tanggal : ………(27)………20…

KEPALA UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) ……(28)…..

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DAN PERUMAHAN RAKYAT

…………….(29)………………
NIP. ….…..(30)………..……
 Lampiran I
Keputusan Kepala Unit Layanan Pengadaan (ULP) …(31)…
Nomor : ……….(32)………………….
Tanggal : ……….(33)………………….

SUSUNAN KEANGGOTAAN PENETAPAN DAN PENUGASAN

KELOMPOK KERJA (POKJA) ….(34)….

NO. NAMA ANGGOTA NIP KEDUDUKAN UNIT

POKJA DALAM TIM ORGANISASI
(35) …..(36)…. .....(37)…… ….(38)…. ….(39)….

DAFTAR PAKET PEKERJAAN YANG DILELANGKAN

TAHUN ANGGARAN …(40)…

NO. NAMA PAKET PAGU DANA

(41) ………………………….…..(42)………………………….. Rp. ………..(43)……….
Rp.
Rp.
TOTAL Rp. ………(44)………

Ditetapkan di : ………(45)………….
Pada Tanggal : ………(46)……….…

KEPALA UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) ……(47)…..

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

…………….(48)………………
NIP. ….…..(49)………..……
 PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SK SK PENETAPAN DAN PENUGASAN POKJA
OLEH KEPALA ULP

NOMOR/
PETUNJUK PENGISIAN
HURUF
Bagian KOP Surat
(A) Diisi dengan nama Unit Eselon II/ Eselon III tempat melekatnya ULP wilayah
bersangkutan
(B) Diisi dengan Nama ULP, misal ULP Sumatera Barat
(C) Diisi dengan Alamat lengkap ULP disertai dengan Nomor Telepon dan Fax

Bagian Surat
(1) Diisi dengan Nama ULP sesuai dengan Kepmen PUPR Nomor
914/KPTS/M/2017
(2) Diisi dengan Nomor Urut ULP sesuai Kepmen PUPR Nomor 914/KPTS/M/2017
pada Diktum KEEMPAT huruf B, misal:
ULP-PUSAT : untuk ULP Kantor Pusat
ULP-1 : untuk ULP Sumatera Utara
ULP-2 : untuk ULP Nanggroe Aceh Darussalam
ULP-3 : untuk ULP Jambi
ULP-4 : untuk ULP Kepulauan Riau
ULP-5 : untuk ULP Riau
dan seterusnya
(3) Diisi dengan Tahun Anggaran
(4) Diisi dengan Nama Pokja sesuai urutan pokja yang telah terbentuk
Contoh : Pokja 1 ULP Kantor Pusat
Pokja 2 ULP Kantor Pusat
dan seterusnya
(5) Diisi dengan Tahun Anggaran
(6) Diisi dengan Nama ULP
(7) Diisi dengan Nama Satuan Kerja yang mengajukan usulan Penetapan dan
Penugasan Pokja
(8) Diisi dengan Nama Satminkal (Unit Eselon I) Satker yang bersangkutan
(9) Diisi dengan Nama Satuan Kerja yang mengajukan usulan Penetapan dan
Penugasan Pokja
(10) Diisi dengan Nama Satminkal (Unit Eselon I) Satker yang bersangkutan
(11) Diisi dengan Nomor, Tanggal, dan Perihal Surat dari Kepala Satker yang
mengajukan Usulan Penetapan dan Penugasan Pokja
(12) Diisi dengan Nama ULP
(13) Diisi dengan Nama ULP
(14) Diisi dengan Nama Pokja sesuai urutan pokja yang telah terbentuk
Contoh : Pokja 1 ULP Kantor Pusat
Pokja 2 ULP Kantor Pusat
dan seterusnya
(15) Diisi dengan Tahun Anggaran
(16) Diisi dengan Nama Pokja sesuai urutan pokja yang telah terbentuk
Contoh : Pokja 1 ULP Kantor Pusat
Pokja 2 ULP Kantor Pusat
dan seterusnya
(17) Diisi dengan Nama Pokja sesuai urutan pokja yang telah terbentuk
Contoh : Pokja 1 ULP Kantor Pusat
Pokja 2 ULP Kantor Pusat
dan seterusnya
(18) Diisi dengan Nama Satuan Kerja yang mengajukan usulan Penetapan dan
Penugasan Pokja
(19) Diisi dengan Nama Satminkal (Unit Eselon I) yang akan dibebankan
anggarannya untuk paket-paket yang diusulkan
(20) Diisi dengan Tahun Anggaran pembebanan DIPA
(21) Diisi dengan Nama Satminkal (Unit Eselon I) Satker yang bersangkutan
(22) Diisi dengan Nama Satuan Kerja yang mengajukan Penetapan dan Penugasan
Pokja Usulan Pokja
(23) Diisi dengan Nama Satminkal (Unit Eselon I) Satker yang bersangkutan
(24) Diisi dengan Nama Satuan Kerja yang mengajukan Penetapan dan Penugasan
Pokja Usulan Pokja
(25) Diisi dengan Nama Satuan Kerja yang mengajukan Penetapan dan Penugasan
Pokja Usulan Pokja
(26) Diisi dengan Nama Kota tempat ULP yang bersangkutan
(27) Diisi dengan Tanggal dan Tahun waktu penandatanganan SK
(28) Diisi dengan Nama ULP
(29) Diisi dengan Nama Kepala ULP yang bersangkutan
(30) Diisi dengan NIP Kepala ULP yang bersangkutan
(31) Diisi dengan Nama ULP
(32) Diisi dengan Nomor surat
(33) Diisi dengan Tanggal surat
(34) Diisi dengan Nama Pokja sesuai urutan pokja yang telah terbentuk
Contoh : Pokja 1 ULP Kantor Pusat
Pokja 2 ULP Kantor Pusat
dan seterusnya
(35) Diisi dengan Nomor Urut
(36) Diisi dengan Nama anggota Pokja yang diusulkan
(37) Diisi dengan NIP anggota Pokja yang diusulkan
(38) Diisi dengan kedudukan anggota dalam Tim Pokja
(39) Diisi dengan Unit Organisasi anggota pokja
(40) Diisi dengan Tahun Anggaran
(41) Diisi dengan Nomor Urut
(42) Diisi dengan Nama Paket yang diusulkan
(43) Diisi dengan Nilai Pagu atas paket yang diusulkan
(44) Diisi dengan Total Pagu atas seluruh paket yang diusulkan
(45) Diisi dengan Nama Kota tempat ULP yang bersangkutan
(46) Diisi dengan Tanggal dan Tahun waktu penandatanganan SK
(47) Diisi dengan Nama ULP
(48) Diisi dengan Nama Kepala ULP yang bersangkutan
(49) Diisi dengan NIP Kepala ULP yang bersangkutan