Hari Ini Pasar Telah Dibuka

LAMPIRAN
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN PENYEDIAAN SARANA PRASARANA SANITASI
DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK)
SWAKELOLA TIPE IV BERBASIS MASYARAKAT

Lampiran Juknis Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK
DAFTAR FORMAT
FORMAT I TAHAP PERSIAPAN

Format 1.1. Surat Pernyataan Kesanggupan Sebagai Tim Pelaksana
Format 1.2. Surat Pernyataan Siap Menerima Barang/Jasa Milik Negara dan Penyerahan
Mekanisme Pengadaan
FORMAT II TAHAP PERENCANAAN

Format 2.1. Pakta Integritas
Format 2.2. Undangan Kegiatan Rembuk Warga
Format 2.3. Notulen Kegiatan Rembuk Warga
Format 2.4. Daftar Hadir Kegiatan Rembuk Warga
Format 2.5. SK Penetapan Tim Pelaksana oleh KPA
Format 2.6. SK Penetapan Tim Pengelola oleh Kepala LPK
Format 2.7. Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Alat
Format 2.8. Berita Acara Perkiraan Harga Upah Tenaga Kerja
Format 2.9. Kurva S
Format 2.10. Outline RKM
Format 2.11. Lembar Verifikasi RKM
Format 2.12. Berita Acara Finalisasi RKM
Format 2.13. Perjanjian Kerja Sama antara PPK dengan Tim Pelaksana
Format 2.14. Addendum Kontrak/Perjanjian Kerja Sama antara PPK dengan Tim Pelaksana
FORMAT III TAHAP PELAKSANAAN KONSTRUKSI

FORMAT PENGADAAN BARANG DAN JASA
Format 3.1 Berita Acara Rembuk Pengadaan Barang Dan Jasa
Format 3.2 Contoh Pemaketan Material/Bahan dan Alat
Format 3.3 Berita Acara Survey Pemasok/Toko
Format 3.4 Contoh Penawaran Harga dari Pemasok/Toko
Format 3.5 Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko
Format 3.6 Berita Acara Penetapan Pemasok/Toko
Format 3.7 Surat Perintah Kerja Pemasok Pengadaan
Format 3.8 Berita Acara Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja
FORMAT LAPORAN KEUANGAN

Format 3.9 Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap I
Format 3.10 Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap II
Format 3.11 Rencana Penarikan Dana dari Bank (RPDB)
Format 3.12 Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap I
Format 3.13 Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap II
Format 3.14 Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank
Format 3.15 Buku Bank – Tim Pelaksana
Format 3.16 Buku Kas Umum – Tim Pelaksana
Format 3.17 Buku Operasional Tim Pelaksana
Format 3.18 Buku Swadaya Tim Pelaksana
Format 3.19 Buku Tenaga Kerja
Format 3.20 Buku Material
Format 3.21 Laporan Penggunaan Dana (LPD)
FORMAT LAPORAN FISIK

Format 3.22 Catatan Harian Kegiatan
Format 3.23 Catatan Peralatan Kerja
Format 3.24 Kurva S Rencana dan Realisasi
Format 3.25 Laporan Kemajuan Fisik Mingguan
Format 3.26 Laporan Kemajuan Fisik Bulanan
Format 3.27 Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi
Format 3.28 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan
Format 3.29 Berita Acara Commissioning Test
FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

Format 3.30 Outline LPj Tahap I
Format 3.31 Outline LPj Tahap II
Format 3.32 Outline Laporan Akhir
Format 3.33 Lembar Verifikasi LPj Tahap I
Format 3.34 Lembar Verifikasi LPj Tahap II
Format 3.35 Lembar Verifikasi Laporan Akhir
FORMAT IV TAHAP PASKA KONSTRUKSI

Format 4.1. Berita Acara Serah Terima Laporan Akhir Tim Pelaksana
Format 4.2. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari Tim Pelaksana ke PPK Sanitasi
Format 4.3. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari PPK Sanitasi ke KPA
Format 4.4. Berita Acara Serah Terima Pengelolaan Sarpras dari KPA ke LPK
Format 4.5. Rencana Penggunaan Dana Pemeliharaan
Format 4.6. Laporan Penggunaan Biaya Pemeliharaan
FORMAT V PELAPORAN FASILITATOR

Format 5.1. Outline Laporan Mingguan Fasilitator Lapangan
Format 5.2. Outline Laporan Mingguan Fasilitator Provinsi
Format 5.3. Outline Laporan Bulanan Fasilitator Lapangan dan FasProv
FORMAT I TAHAP PERSIAPAN

Format Surat Pernyataan Kesanggupan Sebagai Tim Pelaksana Kegiatan
Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi (untuk pelaksanaan dengan metode
swakelola berbasis masyarakat dan kontraktual)
KOP SURAT LPK

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI TIM PELAKSANA
Nomor: …………………………………………………..
Sehubungan dengan adanya bantuan penyediaan sarana dan prasarana sanitasi di Lembaga
Pendidikan Keagamaan (LPK), maka Kami yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Nama LPK : ……………………………………………………..
dengan ini menyatakan bahwa LPK ……………………………………….. ( Nama Lembaga Pendidikan

Keagamaan) bersedia / tidak bersedia (*coret salah satu) untuk membentuk Tim
Pelaksana Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan
Keagamaan (LPK) dan melaksanakan pembangunan sarana dan prasarana sanitasi
berupa…………………….. (disesuaikan dengan fasilitas yang dibangun).
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, tanggal/bulan/tahun
(…jabatan..)
Dilengkapi dengan cap LPK
(…nama pembuat pernyataan..)

Format Surat Pernyataan Siap Menerima Barang/Jasa Milik Negara dan Penyerahan
Mekanisme Pengadaan (untuk pelaksanaan dengan metode swakelola berbasis
masyarakat dan kontraktual)
KOP SURAT LPK
SURAT PERNYATAAN
Nomor: …………………….
Sehubungan dengan adanya bantuan penyediaan sarana dan prasarana sanitasi di Lembaga
Pendidikan Keagamaan (LPK), maka Kami yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Nama LPK : ……………………………………………………..
dengan ini menyatakan bahwa LPK …………………………….. ( Nama Lembaga Pendidikan
Keagamaan :
(1) Siap dan bersedia menerima sarana dan prasarana sanitasi berupa …………. (…
disesuaikan dengan fasilitas yang dibangun…)
(2) Menyediakan lahan untuk alokasi sarana dan prasarana sanitasi tersebut pada lahan
milik ................ seluas …... m2 dengan Panjang …... m dan lebar….. m yang berada pada
koordinat ....………..
(3) Bersedia menyediakan dana operasional dan pemeliharaan untuk sarana dan prasarana
sanitasi tersebut.
(4) Bersedia membentuk Tim Pengelola untuk memelihara dan mengelola sarana dan
prasarana sanitasi tersebut.
(5) Bersedia menyerahkan mekanisme pelaksanaan bantuan penyediaan sarana dan
prasarana sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan kepada Balai Prasarana
Permukiman Wilayah ………… (…Nama Balai Prasarana Permukiman Wilayah…).
Demikian pernyataan ini dibuat untu k dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal/bulan/tahun
(..pimpinan..)
Dilengkapi dengan cap LPK
(…nama pembuat pernyataan..)

FORMAT II TAHAP PERENCANAAN
Format 2.1. Pakta Integritas

Format 2.2. Undangan Kegiatan Rembuk Warga
Format 2.3. Notulen Kegiatan Rembuk Warga
Format 2.4. Daftar Hadir Kegiatan Rembuk Warga
Format 2.5. SK Penetapan Tim Pelaksana oleh KPA
Format 2.6. SK Penetapan Tim Pengelola oleh Kepala LPK
Format 2.7. Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Alat
Format 2.8. Berita Acara Perkiraan Harga Upah Tenaga Kerja
Format 2.9. Kurva S
Format 2.10. Outline RKM
Format 2.11. Lembar Verifikasi RKM
Format 2.12. Berita Acara Finalisasi RKM
Format 2.13. Perjanjian Kerja Sama antara PPK dengan Tim Pelaksana
Format 2.14. Addendum Kontrak/Perjanjian Kerja Sama antara PPK dengan Tim Pelaksana
Format Pakta Integritas
PAKTA INTEGRITAS
Sehubungan dengan pelaksanaan Program Penyediaan Sarana dan Prasarana Santasi di LPK
…………………… Tahun Anggaran …… Di Desa/Kelurahan ………….., Kecamatan …………,
Kabupaten/Kota …………, Provinsi ……….., pada hari …….. tanggal …………….… 20…., bertempat
di ……….............
Dengan ini atas nama LPK ………………………….., kami menyatakan dan menyepakati yaitu:
1. Menerima Program Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi Tahun 20… dan sanggup
melaksanakan serta menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan pedoman pelaksanaan dan
petunjuk teknis pelaksanaan program;
2. Mengawal pengelolaan dana bantuan agar terlaksana secara transparan dan dapat
dipertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan pedoman pelaksanaan dan petunjuk
teknis pelaksanaan program;
3. Memfasilitasi penyusunanan Rencana Kerja Masyarakat (RKM) sebagai prasyarat
penerimaan dana bantuan;
4. Mengawal penyelesaian pekerjaan pembangunan berupa sarana dan prasarana sanitasi
dan kegiatan pendukungnya, sesuai RTR, RAB dan target waktu yang sudah ditetapkan;
5. Bersedia memanfaatkan dan memelihara sarana dan prasarana sanitasi terbangun;
6. Apabila ditemukan pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas,
maka kami akan menyelesaikan temuan secara tuntas dan bersedia menerima sanksi
sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan penuh tanggung jawab agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
………..……., ……………… 20…
Yang Membuat Pernyataan,
Ketua LPK ………………………………..
Ttd
Stemple basah
( ……………………………………………. )
Nama lengkap
Format Undangan Kegiatan Rembuk
KOP SURAT LPK
…………………., ………………….…. 20…

Nomor : ………………………….
Lampiran : ………………………….
Perihal : Undangan…………………………
Kepada Yth:
………………………………………
Di –
………………………………
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Program Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK
……………………. Tahun Anggaran 20…, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk
hadir pada:
Hari/Tanggal : …………… / …………………………
Waktu : ………………….s/d………………….
Tempat : ………………………………………….
Kegiatan : ……………………………………………………………
Agenda Acara :
1. ………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………..
4. dst.
(Uraikan garis besar pembahasan terkait pelaksanaan kegiatan rembuk )
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
(Yang mengundang)
Stempel Basah
(……………………..………….)
Nama Lengkap
Tembusan:
1. Bapak/Ibu Kepala Kemenag Kab/Kota ……………………………. ( sebagai laporan)
2. Bapak/Ibu Kepala Desa ……………………………………
3. Arsip
Catatan :
Undangan ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).
Format Notulen Kegiatan Rembuk
NOTULENSI
KEGIATAN ………………………… (isi sesuai kegiatan rembuk)
Nama LPK : …………………………………. Kecamatan : ………………………………….

Provinsi : …………………………………. Desa/Kelurahan : ………………………………….
Kab/Kota : …………………………………. Dusun/RT/RW : ………………………………….
Hari/Tanggal : …………….. / ……………………….

Jam : ………………
Tempat : ………………………………………….
Pemimpin Rapat : ……………………………… (nama), Jabatan : ………………………………………..

Agenda Acara :
1 Pembukaan :
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………. (uraian singkat prakata oleh pimpinan rapat)
2 Sambutan :
1. ………………………….… (nama) Jabatan……………………………
2. ……………………………. (nama) Jabatan……………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………..…………………………………………. (uraian singkat isi sambutan)
3 Uraian singkat pembahasan pada rembuk:
1. …………………………………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………………………………..
Dst
4 Kesimpulan dan Kesepakatan:
Berdasarkan hasil rembuk didapatkan kesimpulan dan kesepakatan antara lain:
1. …………………………………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………………………………..
Dst
(Sesuai dengan output yang diharapkan dari setiap kegiatan rembuk pada petunjuk
teknis pelaksanaan)
Pimpinan Rembuk Notulen
(……………………….) (……………………….)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui :
Ketua LPK Fasilitator Lapangan
(……………………….) (……………………….)
Catatan :
Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).
Format Daftar Hadir Kegiatan Rembuk
DAFTAR HADIR
KEGIATAN ……………………… (isi sesuai kegiatan rembuk)

Hari/Tanggal : …………….. / ……………………….

Jam : ………………………………………….
Tempat : ………………………………………….
NO NAMA ALAMAT L/P UNSUR TANDA TANGAN

1.
1. 2.
2.
3.
3. 4.
4.
5.
5. 6.
6.
Dst..
Rekapitulasi jumlah yang hadir:

Total Laki-Laki Perempuan
Dibuat oleh,
(Yang mengundang dalam acara)
(……………………….)
Nama Lengkap
Diketahui :
Ketua LPK, Fasilitator Lapangan
(……………………….) (……………………….)
Catatan:
Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya dan
perkiraan jumlah yang mengikuti rembuk).
Format Dokumentasi Kegiatan Rembuk
DOKUMENTASI KEGIATAN
(Insert foto) (Insert foto)
(Keterangan foto) (Keterangan foto)
Catatan:
▪ Pengambilan foto harus bisa menggambarkan situasi kegiatan/diambil dari sisi
yang berbeda.
▪ Keterangan foto diisi dengan kegiatan yang ada di foto, tanggal dan lokasinya.
Contoh Format Keputusan KPA BPPW tentang Tim Pelaksana
KOP SURAT BPPW PROVINSI
KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA)
SATUAN KERJA …………............. BPPW ...........................

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
Lampiran Juknis Penyediaan Sarana Prasarana Sanitasi di LPK
TAHUN ANGGARAN 2022

Nomor : .................................
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA
PEKERJAAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK) ..........................
DESA ………….. KECAMATAN …………... KAB/KOTA …………….....
PROVINSI ………………………………...
TAHUN ANGGARAN 2022
Menimbang a. Bahwa pada Satuan Kerja .........BPPW..........., Direktorat

Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat Tahun Anggaran 2022 terdapat
Pekerjaan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di
Lembaga Pendidikan Keagamaan;
b. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pada Petunjuk

Teknis Pelaksanaan Penyediaan Sarana dan Prasarana
Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan;
c. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Pekerjaan

Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di
LPK ............... Desa/Kelurahan ………........
Kecamatan .................. Kab/Kota ………….....
Provinsi .............. Tahun 2022 yang akan dilaksanakan
secara swakelola;
d. Bahwa dalam rangka memberikan kejelasan tugas dan

fungsi Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud pada butir a,
b diatas, maka perlu diangkat/ dibentuk Tim Pelaksana
dengan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Satuan
Kerja .................... BPPW ................., Direktorat Jenderal
Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Tahun Anggaran 2022.
Mengingat 1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang

Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor

132/PMK.05/2021 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang
Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah
pada Kementerian Negara/Lembaga;
3. Peraturan Menteri PUPR Nomor 4 Tahun 2017 tentang

Penyelenggaraan Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik.

Standar dan Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi Melalui

Penyedia;
5. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah Nomor 3 Tahun 2021 tentang Pelaksanaan
Swakelola;
6. Surat Menteri Koordinator Bidang Pembangunan Manusia

dan Kebudayaan Nomor R.578/SES/SID.00.01/06/2020
tanggal 16 Juni 2020 perihal Risalah Rapat Koordinasi
Terbatas Tingkat Menteri (RTM) terkait Kebijakan Afirmasi
kepada Pendidikan Keagamaan di Masa Pandemi COVID-
19.
Memperhatikan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Tentang Penetapan Lokasi Kegiatan Pembangunan Sarana Dan
Prasarana Sanitasi Di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK)
Tahun Anggaran (TA) 2022 Tahap ... (disesuaikan dengan
judul SK yang dikeluarkan)
MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
Kesatu Membentuk Tim Pelaksana Pekerjaan Penyediaan Sarana dan

Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagaman
(LPK)............................Desa/Kelurahan …………………..
Kecamatan...............Kab/Kota............... Provinsi............
Tahun ....... dengan susunan kepengurusan sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua Tim Pelaksana Pekerjaan Penyediaan Sarana dan Prasarana
Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagaman
(LPK)..........................., sebagaimana dimaksud pada diktum
kesatu keputusan ini bertugas:
Tugas Tim Pelaksana antara lain:
1. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) pembangunan
sarana dan prasarana sanitasi dengan dibantu oleh TFL;
2. Menandatangani kontrak/Perjanjian Kerja Sama (PKS)
dengan PPK Sanitasi pada Balai Prasarana Permukiman
Wilayah ………….. ;
3. Menyusun rencana operasi dan pemeliharaan (O&P)
sebelum pelaksanaan kegiatan dimulai;
4. Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan Rencana
Penarikan Dana Bank (RPDB) yang akan digunakan dalam
proses pembangunan sarana dan prasarana sanitasi di
LPK;
5. Melaporkan kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik dan
keuangan pembangunan sarana prasarana sanitasi setiap

minggu kepada Pengurus/Pengelola LPK;
6. Menyusun laporan pertanggungjawaban setiap tahapan
penyaluran dana dilengkapi dengan bukti penggunaan
dana;
7. Melakukan koordinasi dengan BPPW ………. terkait
pelaksanaan kegiatan;
8. Melakukan uji coba terhadap semua fungsi sarana dan
prasarana sanitasi terbangun;
9. Menyusun laporan pertanggungjawaban yang terdiri dari

laporan teknis (termasuk di dalamnya As Built Drawing)
dan laporan keuangan dibantu oleh TFL; dan
10. Melakukan serah terima sarana dan prasarana sanitasi
yang terbangun.
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : …………………………………….
Pada tanggal : .......................................
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

SATUAN KERJA................ BPPW ……………
Stempel basah
( ………………………………………….. )
(Nama Lengkap)
NIP...........................................
Tembusan :
1. Direktur Sanitasi, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
2. PPK Sanitasi, BPPW ........................
3. LPK ...............................................
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.
Lampiran :
Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja ............ BPPW....................
Nomor : ..............................................
Tanggal : .............................................
Tentang : Pembentukan Tim Pelaksana
Pekerjaan Penyediaan Sarana Dan Prasarana Sanitasi
Di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK)...................................................
Desa/Kelurahan …………………………… Kecamatan.......................
Kab/Kota ...................... Provinsi.......................
Tahun Anggaran 2022
No Nama Jabatan
1 Ketua Tim Pelaksana
2 Bendahara Tim Pelaksana
3 Seksi Pembangunan
*diisi sesuai dengan struktur yang dibuat.
Ditetapkan di : ...........................................
Pada tanggal : ...........................................
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

SATUAN KERJA................ BPPW ………………
Stempel basah
( ………………………………………….. )
(Nama Lengkap)
NIP..........................................
Tembusan :
1. Direktur Sanitasi, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
2. PPK Sanitasi, BPPW ................................
3. LPK..........................................
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.
Contoh Format Keputusan Kepala LPK tentang Pembentukan Tim Pengelola
KOP SURAT LPK
KEPUTUSAN KEPALA LPK .............................................

Nomor : .................................
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA
KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
DI LPK…………………… DESA/KELURAHAN................. KECAMATAN......................
KAB/KOTA.................. PROVINSI ……..
TAHUN ANGGARAN ............
Menimbang a. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan pemerintah

kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi dipandang
perlu membentuk Tim Pengelola pada Lingkungan
LPK ................. Desa/Kelurahan .......................
Kecamatan ......................... Kab/Kota ..............................
Provinsi ............. Tahun Anggaran .............. ;
b. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi, hak
dan kewajiban pengurus dan anggota Tim Pengelola pada
kegiatan pengelolaan sarana dan prasarana sanitasi.
Mengingat 1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan
atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
132/PMK.05/2021 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian
Negara/Lembaga;
Penyelenggaraan Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik;
4. Peraturan Menteri PUPR Nomor 14 Tahun 2020 tentang Standar
dan Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi Melalui Penyedia;
5. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Nomor 3 Tahun 2021 tentang Pelaksanaan Swakelola;
6. Surat Menteri Koordinator Bidang Pembangunan Manusia dan
Kebudayaan Nomor R.578/SES/SID.00.01/06/2020 tanggal 16
Juni 2020 perihal Risalah Rapat Koordinasi Terbatas Tingkat
Menteri (RTM) terkait Kebijakan Afirmasi kepada Pendidikan
Keagamaan di Masa Pandemi COVID-19.
Memperhatikan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Tentang Penetapan Lokasi Kegiatan Pembangunan Sarana Dan
Prasarana Sanitasi Di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK) Tahun
Anggaran (TA) 2022 Tahap .... (disesuaikan dengan judul SK yang
dikeluarkan)
MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
Kesatu Membentuk Tim Pengelola Sarana dan Prasarana Sanitasi di
lingkungan LPK ..................... Desa/Kelurahan .......................
Kecamatan ...................... Kota/Kabupaten .....................
Provinsi ............. Tahun …………… dengan susunan kepengurusan
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua Tim Pengelola Sarana dan Prasarana Sanitasi di lingkungan
LPK ..................... sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu
keputusan ini bertugas:
1. Menyusun kebutuhan biaya operasi dan pemeliharaan serta
mengajukan kepada Pengurus LPK;
2. Mengoperasikan dan memelihara sarana fisik;
3. Mengontrol semua komponen dan saluran perpipaan secara rutin;
4. Melakukan kampanye Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
mengacu pada buku saku PHBS;
5. Menyusun SOP Operasi dan pemeliharaan bersama dengan TFL.
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : .........................................
Pada tanggal : .........................................
Kepala LPK ……………………………................
Stempel basah
( ………………………………………….. )
(Nama Lengkap)
Tembusan :
1. Direktur Sanitasi, Kementerian PUPR
2. Kepala BPPW Provinsi ..........................
3. Kepala Kanwil Agama ............................
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
Lampiran :
Keputusan LPK .....................................................
Nomor : ....................................................
Tanggal : ...................................................
Tentang : Pembentukan Tim Pengelola Sarana dan Prasarana Sanitasi pada Lingkungan
LPK............... Desa/Kelurahan ....................... Kecamatan .........................
Kab/Kota ........................................... Provinsi ............. Tahun
Anggaran...................
No Nama Jabatan
*diisi sesuai dengan struktur yang dibuat.
Ditetapkan di : .........................................
Pada tanggal : .........................................
Kepala LPK ……………………………................
Stempel basah
( ………………………………………….. )
(Nama Lengkap)
Tembusan :
1. Direktur Sanitasi, Kementerian PUPR
2. Kepala BPPW Provinsi ..........................
3. Kepala Kanwil Agama ...........
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
Format Berita Acara Survey Harga Bahan dan Alat

BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN
Pada hari ini …………… tanggal …………… bulan ……….…… tahun………….., kami yang bertanda
tangan di bawah ini, Seksi Pembangunan Tim Pelaksana LPK ……………………… Kelurahan/Desa
………………., Kecamatan ………. Kabupaten …….. Provinsi ……… telah melakukan Survey Harga
Bahan dan Alat.
Harga Bahan dan Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada penyusunan Rencana Anggaran
Biaya (RAB) untuk Program Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK ……………
Hasil Survey Harga Bahan dan Alat terlampir.
Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Alat ini kami buat dengan sebenarnya,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey:
No Nama Jabatan Tanda Tangan
………………………….., ………………………….202..
Mengetahui,
Ketua Tim Pelaksana ……………………. Fasilitator Lapangan
(………………………………….) (…………………………………….)
Nama lengkap Nama lengkap
Lampiran BA Survey Harga Bahan, Upah dan Alat

DAFTAR SURVEY HARGA UPAH DAN BAHAN
Tim Pelaksana ………………………………..
Nama LPK :………………………………. Kabupaten :……………………………….
Desa/Kelurahan : ……………………………… Provinsi : ………………………………
Kecamatan :……………………………….
Harga Survey (Rp.)

Nama Harga utk
No Satuan Spesifikasi
Bahan/Alat RAB (Rp.)
Toko A Toko B
A. Bahan/Material
1. Pasir Pasang M3
2. Pasir Cor M3
3. Batu M3
4. Semen Zak
5. Besi dia. 10 mm Btg
6. Bata Biji
Dst.
Catatan :
▪ Semua bahan yang ada di RAB harus masuk
▪ Survey harga minimal dilakukan pada 2 toko
Kami yang melakukan Survey Harga:

Seksi Pembangunan,

1
2
3
Mengetahui,
(………………………………….) (…………………………………….)
Format Berita Acara Perkiraan Harga Upah Tenaga Kerja
BERITA ACARA PERKIRAAN HARGA UPAH TENAGA KERJA

tangan di bawah ini, Seksi Pembangunan Tim Pelaksana LPK …………………….. Kelurahan/Desa
………………., Kecamatan ………. Kabupaten …….. Provinsi ……… telah melakukan wawancara
dengan masyarakat untuk mendapatkan informasi harga upah tenaga kerja setempat.
Harga upah tenaga kerja ini akan dipergunakan pada penyusunan Rencana Anggaran Biaya
(RAB) untuk Program Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK ……………..…
Harga perkiraan upah tenaga kerja sebagai berikut:.
No Jenis pekerja Satuan Harga (Rp.)
1 Kepala Tukang Hari
2 Tukang Hari
3 Pekerja Hari
Demikian Berita Acara Perkiraan Harga Upah Tenaga Kerja ini kami buat dengan sebenarnya,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey:
Seksi Pembangunan,
1 …………………………… ……………………….. ……………………
2 …………………………… ……………………….. …………………….
3 …………………………… ……………………….. …………………….
………………………….. , ………………………….202……….
Mengetahui,
(………………………………….) (…………………………………….)
Format Kurva S
Diperiksa oleh: Disusun bersama oleh:

FasProv, Fasilitator Lapangan, Ketua Tim Pelaksana Seksi Pembangunan
( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… )

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
Contoh Cover Dokumen RKM
LOGO LPK
DOKUMEN
RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)
PROGRAM PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI

TAHUN ANGGARAN 20….

TIM PELAKSANA KEGIATAN

Format Lembar Pengesahan RKM
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)

TAHUN ANGGARAN 20….

……..……………………… , ……………………… 20….
Disusun oleh:
Fasilitator Lapangan Tim Pelaksana
( ……………………………………. ) ( ……………………………………. )
Diverifikasi oleh:
Tim Monev dan Pelaporan Fasilitator Provinsi
( ……………………………………. ) ( ……………………………………. )
Mengetahui:
PPK Sanitasi BPPW ……………………….
(…………………………………… )
Nama lengkap
NIP.
Outline Dokumen RKM
Isi RKM
Memuat Logo LPK, Nama Program, Nama LPK, Nama
A. Cover Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota,
Provinsi dan Tahun Anggaran.
Nama program sesuai nomenklatur, Nama LPK,
B. Lembar Pengesahan Lokasi Kegiatan, Nama Penyusun, dan Nama
Verifikator.
C. Lembar Verifikasi RKM Cukup jelas
D. Kata Pengantar Cukup jelas/ tidak melebihi 1 halaman
E. Daftar Isi Cukup jelas
F. Daftar Gambar Cukup jelas
G. Daftar Tabel Cukup jelas
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Deskripsi singkat latar belakang LPK penerima program Sanitasi di LPK :
▪ Kondisi sarana dan prasarana sanitasi saat ini
▪ Kendala yang dialami santri karena keterbatasan kamar mandi/WC dan tempat
wudhlu
▪ Dampak yang timbul saat ini karena keterbatasan sarana prasarana sanitasi
▪ dll
1.2. Profil LPK
▪ Deskripsi singkat nama LPK, nomor NSP dan tanggal pengesahan, Susunan
Pengurus LPK, kegiatan LPK, fasilitas LPK, dan lain-lain
▪ Memuat Jumlah santri dan pengurus LPK, Komposisi laki-laki dan perempuan,
berapa jumlah santri yang bermukim dan yang tidak bermukim dan lain-lain
1.3. Rincian Kegiatan
1.3.1. Jenis Kegiatan
Uraikan rincian sarana prasarana yang akan dibangun (IPALD, MCK, tempat
wudhlu, dll)
1.3.2. Lokasi Kegiatan
Sebutkan lokasi kegiatan (prov/kab/kota/desa/dusun) LPK berada
1.3.3. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Menampilkan Jadwal Pelaksanaan Kegiatan (RKTL).
RKTL dibuat untuk seluruh masa tahapan kegiatan (tahap perencanaan,
pelaksanaan konstruksi dan pasca konstruksi).
1.3.4. Daftar Penerima Manfaat
Memuat rekap total rencana pemanfaat (santri dan pengurus LPK), berapa Laki-
laki dan Perempuan, berapa yang bermukim dan yang tidak bermukim (Data
bisa didapat dari pengurus LPK)
Isi RKM
BAB II
PROFIL TITIK LOKASI PEMBANGUNAN SANITASI DI LPK
2.1. Gambaran Titik Lokasi
Deskripsi singkat lokasi rencana pembangunan MCK dan IPALD (letaknya disebelah
mana dari area LPK). Lengkapi dengan peta lokasi LPK ditambahkan keterangan
(pin) titik lokasi MCK dan IPALD berada.
2.2. Gambaran Lahan
Deskripsi singkat lahan yang akan digunakan lokasi pembangunan sarana
prasarana MCK dan IPALD
● Luas lahan yang tersedia
● Dari luas lahan yang tersedia, berapa luas bangunan untuk MCK dan IPALD
yang direncanakan (panjang x lebar).
● Koordinat titik lokasi
● Foto lahan dan area sekitarnya
● Foto Google Map lokasi pembangunan, foto citra google earth (jika tersedia)
2.3. Kondisi Lahan
● Informasi kepemilikan lahan, Status kepemilikan lahan yang digunakan apakah
milik Yayasan atau milik pribadi
● Kondisi Lahan (tanah kosong/Kebun/Jalan/Sawah/ ada bangunan, dll)
● Kondisi akses ke lokasi (perkerasan, jalan tanah dll)
● Kondisi sumber air bersih (area pelayanan PDAM, sumur Bor, sumur dangkal)
● Kondisi Listrik (ada jaringan PLN di lokasi)
● Kondisi Drainase (tersedia saluran air hujan dll)
BAB III
KELEMBAGAAN KEGIATAN
3.1. Tim Pelaksana Kegiatan
● Disebutkan nama Tim Pelaksana Kegiatan dan nomor SK Pengesahan
● Susunan pengurus dan nama Tim Pelaksana yang terpilih sesuai SK KPA (dalam
bentuk diagram struktur organisasi)
3.2. Tim Pengelola Kegiatan
● Disebutkan nama Tim Pengelola Kegiatan dan nomor SK Pengesahan
● Susunan pengurus dan nama Tim Pengelola Kegiatan yang terpilih sesuai SK
Ketua LPK (dalam bentuk diagram struktur organisasi)
BAB IV
PENGELOLAAN DANA BANTUAN
4.1. Rekening Bank Tim Pelaksana
(Nama Rekening, Nomor, nama yang bertandatangan)
4.2. Rencana Penggunaan Dana
▪ Memuat total nilai material / bahan dan alat kerja, upah, sesuai nilai yang termuat
dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) Fisik.
▪ Memuat total nilai operasional Tim Pelaksana sesuai nilai yang termuat dalam
Rencana Anggaran Biaya Operasional / Non Fisik.
▪ Memuat rencana berapa kali penarikan uang dari bank, besarannya dan jadwal
Isi RKM
penarikannya.
4.3. Rencana Kontribusi LPK
● Kontribusi uang tunai (in-Cash)
● Kontribusi Natura/tenaga dan material local (In-Kind)
BAB V
RENCANA PELAKSANAAN KONSTRUKSI, OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN
5.1. Rencana Pelaksanaan Konstruksi
● Opsi Teknologi dan sarana sanitasi (memuat alasan dan pilihan Desain Teknologi
dan sarana yang dipilih)
● Kelebihan dan Kelemahan Teknologi yang dipilih
● Spesifikasi teknis / bahan yang akan digunakan
● Tahap persiapan yang dilakukan sebelum konstruksi (pelatihan Tim Pelaksana,
Pelatihan tukang dan Pekerja)
● Supervisi pendampingan pada waktu kegiatan konstruksi
5.2. Rencana Operasional dan Pemeliharaan
● Standar Operasional dan Prosedur (SOP) Operasional dan Pemeliharaan
● Rencana Kegiatan Pemeliharaan dan Rencana pembiayaan
BAB VI PENUTUP
Cukup ½ halaman.
LAMPIRAN RKM
Rencana Teknik Rinci memuat :
● Perhitungan dimensi IPALD
● Gambar Situasi dan Layout
● Gambar Tampak Depan, Belakang, Samping kiri dan samping kanan
● Gambar Potongan Memanjang dan Potongan Melintang
● Gambar Denah Pondasi dan Sloof
● Gambar Denah Kolom dan Balok
● Gambar Denah Rangka Atap
● Gambar Diagram Perkabelan
● Gambar Denah Instalasi Titik Lampu
● Gambar Denah Instalasi Air Bersih
● Gambar Denah Air Bekas
● Gambar Denah Instalasi Air Kotor
● Gambar Denah IPALD
● Gambar Detail Fondasi, Sloof, Kolom dan Balok
● Gambar Detail Rangka atap
● Gambar Detail Menara Air
● Gambar Detail IPALD
● Gambar Detail Penulangan IPALD
● Gambar Bangunan Pelengkap
● Kelengkapan dimensi dan spesifikasi pada setiap gambar
Rencana Anggaran Biaya (RAB) Fisik memuat :
● Hasil survey harga
● Harga Bahan, Upah dan Alat
Isi RKM
● Analisa Harga Satuan Pekerjaan Permen PUPR No 01 Tahun 2022
● Perhitungan Volume Pekerjaan
● Perhitungan RAB
● Rekapitulasi RAB
● Kurva S
● Rencana Penggunaan Dana/ RPD (Kebutuhan Bahan Alat dan Upah)
RAB Operasional / Non Fisik:
RAB Operasioan Tim Pelaksana yang memuat kebutuhan Tim Pelaksana dalam rangka
mendukung pelaksanaan Program pada tahap konstruksi
Dokumen Lainnya:
√ Berita Acara, Notulen, Daftar Hadir dan dokumentasi kegiatan rembuk
√ SK Tim Pelaksana dan Tim Pengelola
√ Surat Lahan
√ Peta/Lay Out LPK
√ Tabel Daftar Santri dan Pengurus yang bermukim
√ Copy Buku Rekening Bank Tim Pelaksana (wajib)
√ Surat pernyataan tentang kesediaan dalam mengoperasikan dan memelihara sarana
√ Berita Acara Hasil Survei harga material dan dokumen pendukung daftar harga dari
toko (untuk penyusunan RAB)
Format Lembar Verifikasi RKM
LEMBAR VERIFIKASI
DOKUMEN RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)
PROGRAM SANITASI DI LPK TA. 20…..

Pemeriksaan ke : ……….
Tanggal diserahkan : ………………………………… Tanggal Verifikasi : ………………………….
Lengkap /
Keterangan /
Uraian isi RKM Tidak
Catatan Verifikator
Lengkap
A. Cover
B. Lembar Pengesahan
C. Lembar Verifikasi RKM
D. Kata Pengantar
E. Daftar Isi
F. Daftar Gambar
G. Daftar Tabel
H. Daftar Lampiran
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2. Profil LPK
1.3. Rincian Kegiatan
1.3.1. Jenis Kegiatan
1.3.2. Lokasi Kegiatan
1.3.3. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
1.3.4. Daftar Penerima Manfaat
BAB II
PROFIL TITIK LOKASI PEMBANGUNAN
SANITASI DI LPK
2.1. Gambaran Titik Lokasi
2.2. Gambaran Lahan
2.3. Kondisi Lahan
BAB III
KELEMBAGAAN KEGIATAN
3.1 Tim Pelaksana Kegiatan
3.2 Tim Pengelola Kegiatan
BAB IV
PENGELOLAAN DANA BANTUAN
4.1. Rekening Bank Tim Pelaksana
Lengkap /
Keterangan /
Catatan Verifikator
Lengkap
4.2. Rencana Penggunaan Dana
4.3. Rencana Kontribusi LPK
BAB V
RENCANA PELAKSANAAN KONSTRUKSI,
OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN
5.1 Rencana Pelaksanaan Konstruksi
5.2 Rencana Operasional dan Pemeliharaan
BAB VI PENUTUP
LAMPIRAN RKM
Rencana Teknik Rinci memuat :
● Perhitungan dimensi IPALD
● Gambar Situasi dan Layout
● Gambar Tampak Depan, Belakang, Samping
kiri dan samping kanan
● Gambar Potongan Memanjang dan Potongan
Melintang
● Gambar Denah Pondasi dan Sloof
● Gambar Denah Kolom dan Balok
● Gambar Denah Rangka Atap
● Gambar Diagram Perkabelan
● Gambar Denah Instalasi Titik Lampu
● Gambar Denah Instalasi Air Bersih
● Gambar Denah Air Bekas
● Gambar Denah Instalasi Air Kotor
● Gambar Denah IPALD
● Gambar Detail Fondasi, Sloof, Kolom dan
Balok
● Gambar Detail Rangka atap
● Gambar Detail Menara Air
● Gambar Detail IPALD
● Gambar Detail Penulangan IPALD
● Gambar Bangunan Pelengkap
● Kelengkapan dimensi dan spesifikasi pada
setiap gambar
Rencana Anggaran Biaya (RAB) Fisik
memuat :
● Hasil survey harga
● Harga Bahan, Upah dan Alat
● Analisa Harga Satuan Pekerjaan Permen
PUPR No 01 Tahun 2022
● Perhitungan Volume Pekerjaan
● Perhitungan RAB
● Rekapitulasi RAB
● Kurva S
● RPD (Kebutuhan Bahan Alat dan Upah)
Lengkap /
Keterangan /
Catatan Verifikator
Lengkap
RAB Operasional / Non Fisik:

RAB Operasioan Tim Pelaksana yang memuat
kebutuhan Tim Pelaksana dalam rangka
mendukung pelaksanaan Program pada tahap
konstruksi
Dokumen Lainnya:
√ Berita Acara, Notulen, daftar Hadir dan
dokumentasi kegiatan rembuk
√ SK Tim Pelaksana dan Tim Pengelola
√ Surat Lahan
√ Peta/ Lay out LPK
√ Tabel Daftar Santri dan Pengurus yang
bermukim
√ Copy Buku Rekening Bank Tim Pelaksana
(wajib)
√ Surat pernyataan tentang kesediaan dalam
mengoperasikan dan memelihara sarana
√ Berita Acara Hasil Survei harga material dan
dokumen pendukung daftar harga dari toko
(untuk penyusunan RAB)
Diverifikasi oleh:
Tim Monev dan Pelaporan Fasilitator Provinsi
( ……………………………………. ) ( ……………………………………. )
Mengetahui:
PPK Sanitasi BPPW ……………………….
(…………………………………… )
Nama lengkap
NIP.
Format Berita Acara Finalisasi RKM
BERITA ACARA
FINALISASI RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)

Berkaitan dengan proses penyusunan Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) Program

Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK ………………… ( nama LPK) Tahun Anggaran
20…. Desa/Kelurahan ………………………, Kecamatan………………………………., Kabupaten/Kota
…………………………….., Provinsi ……………., pada:
Hari/ Tanggal : …………… / ………………….
Pukul :…………………………………..
Tempat : ………………………………….
Dinyatakan RKM Tim Pelaksana Kegiatan LPK ……………..…( nama LPK) telah selesai diverifikasi
dan disetujui oleh pihak terkait.
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
…………………. , ……………..…. 20…
Mengusulkan, Menyetujui,
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan PPK Sanitasi BPPW ………….…….
(……………..……………….) (………………….…………….)

NIP. ……………
Contoh Format Perjanjian Kerjasama/Kontrak Kerja

antara PPK BPPW dengan Tim Pelaksana
KOP SURAT
PERJANJIAN KERJASAMA (PKS)/KONTRAK KERJA

Nomor : ..................................
Antara
Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi

BPPW Provinsi .......................
dengan
TIM PELAKSANA LPK

........................................................................
Tentang :
Pemanfaatan Dana Bantuan PemerintahBerupa
Penyediaan Sarana Prasarana Sanitasi
Dalam Rangka Kegiatan ........................................
Pada hari ini ...................., tanggal ........................., bulan ......................,

tahun ....................., bertempat di ....................................., yang bertandatangan di bawah
ini:
NAMA : ..........................................
JABATAN : Pembuat Komitmen, Satuan Kerja BPPW Provinsi
………………………...
ALAMAT : ..........................................
NIP : ..........................................
Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas
nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
NAMA : ..........................................
JABATAN : Ketua Tim Pelaksana LPK
ALAMAT : ..........................................
Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Tim Pelaksana Bantuan Pemerintah berupa Penyediaan
Sarana dan Prasarana Sanitasi, untuk mendukung kegiatan ...................................................,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat dan
berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pemanfaatan dana bantuan
pemerintah berupa Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi, untuk mendukung
kegiatan .................................................. dengan ketentuan sebagai berikut :
BERDASARKAN:
1. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 26, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6628);
2. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
3. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 132/PMK.05/2021 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang
Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian
Negara/Lembaga;
4. Peraturan Menteri PUPR Nomor 4 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Sistem
Pengelolaan Air Limbah Domestik;
5. Peraturan Menteri PUPR Nomor 14 Tahun 2020 tentang Standar dan Pedoman
Pengadaan Jasa Konstruksi Melalui Penyedia;
6. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 3 Tahun
2021 tentang Pelaksanaan Swakelola;
7. Surat Menteri Koordinator Bidang Pembangunan Manusia dan Kebudayaan Nomor
R.578/SES/SID.00.01/06/2020 tanggal 16 Juni 2020 perihal Risalah Rapat Koordinasi
Terbatas Tingkat Menteri (RTM) terkait Kebijakan Afirmasi kepada Pendidikan
Keagamaan di Masa Pandemi COVID-19.
8. …………………………………….. *)
*) diisi dengan aturan hukum yang berlaku
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan perjanjian kerjasama secara
swakelola, untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya didapat dari dana bantuan
pemerintah Program Padat Karya Berbasis Masyarakat, untuk LPK...........
Kelurahan/Desa .................., Kecamatan ...................., Kabupaten/Kota ………………………

Provinsi ......................., dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
TUJUAN PERJANJIAN
Tujuan Kontrak adalah bahwa Pihak Kedua harus melaksanakan pekerjaan yang menjadi pokok
perjanjian, sehingga hasil pekerjaan mencapai hasil yang diharapkan Pihak Pertama, sesuai
dengan ketentuan-ketentuan di dalam Dokumen Perjanjian Kerjasama.
Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
Pihak Pertama memberi dana kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerima tugas
pekerjaan dari Pihak Pertama
yaitu untuk menyelenggarakan pekerjaan:
Nama Kegiatan : Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi
Lokasi Kegiatan : LPK.......................................................
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kab./Kota :
Provinsi :
Pasal 3
DOKUMEN PERJANJIAN
Surat Perjanjian kerjasama ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai berikut:
a. Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi ;
b. Rekening Bank Bersama (Bank Pemerintah/Daerah)
Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus
diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling menunjang.
Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan:
1. Pekerjaan fisik sejak tanggal ditandatangani perjanjian kerjasama yaitu
tanggal ...................... sampai dengan tanggal .............. (batas waktu pelaksanaan paling
lambat tanggal ………………….. tahun……). > untuk fisik maksimal 3 bulan.
2. Penyelesaian laporan administrasi maksimal 1 bulan sejak fisik selesai 100%.
Pasal 5
PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah diselesaikan kepada PIHAK
PERTAMA yang dalam hal ini diwakili oleh Tenaga Fasilitator Lapangan serta dibuktikan dengan
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.
Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN
1) PIHAK KEDUA berhak menerima dan mengelola dana bantuan yang diberikan.
2) PIHAK KEDUA wajib:
a. Melaksanakan kegiatan Program Sanitasi Masyarakat ini berdasarkan Pedoman
Teknis Pelaksanaan dan Surat Perjanjian Kerjasama.
b. Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan kegiatan yang memuat:
I. Laporan pelaksanaan fisik, Laporan pengelolaan keuangan;
II. Berita Acara termasuk notulen dan daftar hadir rembuk warga;
III. Gambar-gambar hasil pelaksanaan,
IV. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan.
3) Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) serta dikonsultasikan lebih dahulu kepada
PIHAK PERTAMA.
4) PIHAK KEDUA, menyatakan bahwa sanggup untuk mengelola Dana Bantuan Pemerintah
sesuai dengan Rencana Kerja Masyarakat yang telah disepakati,
5) PIHAK KEDUA, menyatakan bahwa akan menyetorkan Sisa Dana Bantuan Pemerintah
yang tidak dig unakan ke Kas Negara,
6) PIHAK KEDUA, wajib menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Bantuan Pemerintah
secara berkala kepada PPK Sanitasi,
7) PIHAK KEDUA, wajib menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban kepada PPK Sanitasi
setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.
Pasal 7
SUMBER DAN JUMLAH DANA
1. Sumber dana bantuan pemerintah yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah berasal dari
Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja BPPW ...................... Tahun
Anggaran .................. Nomor DIPA : ........................... Tanggal .................
2. Jumlah dana bantuan pemerintah yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah sebesar
Rp ............................ (terbilang: ....................... rupiah)
Pasal 8
TATA CARA DAN SYARAT PENYALURAN DANA BANTUAN
1) Penyaluran dana bantuan pemerintah dimaksud dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara bertahap, dari jumlah dana
bantuan pemerintah sebesar Rp ................(terbilang: .......................) setelah perjanjian
kerjasama ini ditandatangani, dilaksanakan melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang
disampaikan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) kepada Kantor Pelayanan
Perbendaharaan Negara (KPPN) ......................... dengan cara pembayaran ke rekening
PIHAK KEDUA pada Bank .................. Nomor Rekening : .................
2) Penyaluran dana bantuan pemerintah oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara bertahap sesuai
dengan tahapan pekerjaan dan harus mendapat persetujuan dari Kepala Satker
Pelaksanaan………. Provinsi .........................
3) Syarat penyaluran dana bantuan pemerintah diatur sebagai berikut :
a. Penyaluran Tahap Pertama sebesar 70% x Rp ............. = Rp ........... (.............
rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana
bantuan pemerintah Tahap Pertama dengan syarat RKM telah diverifikasi dan
disetujui PPK Sanitasi, dengan dilampiri rincian Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan
Tim Pelaksana LPK telah membuka rekening bersama
b. Penyaluran Tahap Kedua sebesar 30% x Rp ......... = Rp .............. (............. rupiah)

dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana
bantuan pemerintah Tahap Kedua dengan syarat progres fisik telah mencapai minimal
60%, LPj tahap I (pertama) telah diverifikasi Oleh Fasprov dan disetujui oleh PPK
Sanitasi.
Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau force Majeure adalah suatu keadaan yang
dapat menimbulkan akibat terhadap pelaksanaan pekerjaan yang tidak dapat diatasi baik
oleh PIHAK PERTAMA maupun oleh PIHAK KEDUA karena diluar kesanggupannya dan atau
diluar kewenangannya, misalnya :
a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin topan, banjir, tanah longsor,
tsunami, huru-hara atau peperangan yang mengakibatkan terhentinya atau
terlambatnya pelaksanaan pekerjaan.
b. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan Moneter oleh
Pemerintah.
c. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang didukung
dengan bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang berwenang dan
disetujui oleh PIHAK PERTAMA.
2. Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau force Majeure PIHAK KEDUA wajib
melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 4 (empat) hari sejak kejadian/peristiwa
tersebut.
Pasal 10
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfaatan dana bantuan pemerintah
sesuai dengan Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak secara sepihak
memutuskan hubungan kerjasama dengan PIHAK KEDUA yang mengakibatkan surat perjanjian
kerjasama ini dinyatakan batal demi hukum dan PIHAK KEDUA diwajibkan
mempertanggungjawabkan penggunaan dana bantuan pemerintah yang telah digunakannya
serta menyerahkan sisa dana yang belum dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA guna
penyelesaiannya lebih lanjut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Pasal 11
PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA sehubungan
dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka akan diselesaikan secara musyawarah untuk
memperoleh mufakat.
2. Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka kedua
belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada Pengadilan Negeri ..............
sesuai dengan peraturan d an perundang- undangan yang berlaku.
Pasal 12
KETENTUAN LAIN - LAIN
1. Bea materai yang timbul karena pembuatan perjanjian kerjasama ini menjadi beban PIHAK
KEDUA.
2. Segala Format yang melengkapi surat perjanjian kerjasama ini merupakan bagian yang
tidak terpisah kan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
3. Perubahan atas surat perjanjian kerjasama ini tidak berlaku kecuali terlebih dahulu dengan
persetujuan kedua belah pihak.
Pasal 13
PENUTUP
Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan penuh kesadaran
dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari manapun dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga)
yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Ketua Tim Pelaksana PPK Sanitasi BPPW..........
Materai+stempel Basah Materai+stempel Basah

(......................................) (......................................)
NIP. ……………………………….
Catatan:
Materai ditandatangani Tim Pelaksana LPK untuk Pihak Pertama
Materai ditandatangani PPK Sanitasi BPPW untuk Pihak Kedua
Contoh Format Addendum Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
antara PPK BPPW dengan Tim Pelaksana
KOP SURAT
ADDENDUM KE-.................
Tanggal : ..................................
TERHADAP
KONTRAK / SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

NOMOR:........................
ANTARA
Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi

BPPW.......................
DENGAN
TIM PELAKSANA LPK

........................................................................
Pada hari ini ...................., tanggal ........................., bulan ......................,

tahun ..............(tanggal-bulan-tahun), bertempat di ..........................................., yang
bertandatangan di bawah ini:
NAMA : ..........................................
NIP : ..........................................
JABATAN : Pejabat Pembuat Komitmen, Satuan Kerja BPPW ...........................
ALAMAT : ..........................................
yang dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan
atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
NAMA : ..........................................
JABATAN : Ketua Tim Pelaksana LPK
ALAMAT : ..........................................
Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Tim Pelaksana Bantuan Pemerintah berupa Penyediaan
Sarana dan Prasarana Sanitasi, untuk mendukung kegiatan ................................................,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat dan menyetujui untuk melakuan perubahan Surat Perjanjian Kerja
Sama berdasarkan:
1. Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor.......................................
2. Surat Permohonan Tim Pelaksana LPK.................... Nomor.............. Tanggal ……………
3. Dan lain-lain (jika ada)
Perubahan pada pekerjaan..................yaitu:
No. SEMULA MENJADI JUSTIFIKASI
1.
2.
Penyesuaian-penyesuaian sebagaimana tersebut diatas tidak merubah/merubah harga kontrak

secara keseluruhan. Segala sesuatu yang tidak mengalami perubahan dalam Surat Perjanjian
Kerja Sama ini tetap berlaku dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat
Perjanjian Kerja Sama ini. Adapun lampiran perubahan tersebut seperti terlampir dalam
Addendum ke-......ini.
Dengan demikian, PPK dan Tim Pelaksana LPK ......... telah bersepakat untuk menandatangani
Addendum ke-....... Kontrak ini pada tanggal tersebut diatas dan melaksanakan Addendum
ke-..... beserta perubahannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di
Republik Indonesia dan dibuat dalam 2 (dua) rangkap, masing-masing dibubuhi dengan
materai, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat bagi para pihak, rangkap yang
lain dapat diperbanyak sesuai kebutuhan tanpa dibubuhi materai.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Pejabat Pembuat Komitmen Tim Pelaksana LPK ..............................
............................................................ ...........................................................
PPK Sanitasi BPPW ............... .
Ketua Tim Pelaksana LPK
Lampiran-Lampiran Pendukung Adendum

Contoh : Surat Permohonan, Perubahan Spesifikasi Teknis/RAB/Gambar, Perubahan Waktu, dll
FORMAT III TAHAP PELAKSANAAN KONSTRUKSI
FORMAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

Format 3.1 Berita Acara Rembuk Pengadaan Barang Dan Jasa
Format 3.2 Contoh Pemaketan Material/Bahan dan Alat
Format 3.3 Berita Acara Survey Pemasok/Toko
Format 3.4 Contoh Penawaran Harga dari Pemasok/Toko
Format 3.5 Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko
Format 3.6 Berita Acara Penetapan Pemasok/Toko
Format 3.7 Surat Perintah Kerja Pemasok Pengadaan
Format 3.8 Berita Acara Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja
LAPORAN KEUANGAN
Format 3.9 Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap I
Format 3.10 Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap II
Format 3.11 Rencana Penarikan Dana dari Bank (RPDB)
Format 3.12 Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap I
Format 3.13 Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap II
Format 3.14 Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank
Format 3.15 Buku Bank – Tim Pelaksana
Format 3.16 Buku Kas Umum – Tim Pelaksana
Format 3.17 Buku Operasional Tim Pelaksana
Format 3.18 Buku Swadaya Tim Pelaksana
Format 3.19 Buku Tenaga Kerja
Format 3.20 Buku Material
Format 3.21 Laporan Penggunaan Dana (LPD)
FORMAT LAPORAN FISIK

Format 3.22 Catatan Harian Kegiatan
Format 3.23 Catatan Peralatan Kerja
Format 3.24 Kurva S Rencana dan Realisasi
Format 3.25 Laporan Kemajuan Fisik Mingguan
Format 3.26 Laporan Kemajuan Fisik Bulanan
Format 3.27 Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi
Format 3.28 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan
Format 3.29 Berita Acara Commissioning Test
FORMAT PERTANGGUNGJAWABAN
Format 3.30 Outline LPj Tahap I
Format 3.31 Outline LPj Tahap II
Format 3.32 Outline Laporan Akhir
Format 3.33 Lembar Verifikasi LPj Tahap I
Format 3.34 Lembar Verifikasi LPj Tahap II
Format 3.35 Lembar Verifikasi Laporan Akhir
FORMAT PENGADAAN
BARANG DAN JASA
Format Berita Acara Rembuk Pengadaan Barang Dan Jasa
BERITA ACARA
REMBUK PENGADAAN BARANG DAN JASA
Berkaitan dengan pelaksanaan Program Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK
………………………….. Tahun Anggaran ……. Desa/Kelurahan………………………, Kecamatan
………………………………., Kabupaten/Kota …………………………….., Provinsi ……………., pada:
Hari/ Tanggal : ……………………………….

Pukul :……………………………….
Tempat : ……………………………….
Telah dilakukan Rembuk Pengadaan Barang Dan Jasa dengan kesepakatan sebagai berikut:
1. Pemaketan pembelian material dari pemasok/toko sebanyak …. Paket (pemaketan

terlampir)
2. Menetapkan jumlah pemasok/toko yang akan disurvey untuk setiap paket sebanyak …..
pemasok
3. Lokasi pemasok/toko ada didalam/luar desa/kelurahan (coret yang tidak dipakai)
4. Identifikasi sumber material yang akan dibeli dari masyarakat (contoh; pembelian
material alam seperti pasir, batu, kayu, bata)
5. Seksi Pembangunan ditunjuk sebagai tim survey.
6. Survey akan dilakukan tanggal …………….s/d………………..
7. ……………………………. dst
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua Seksi Pembangunan
(……………………….) (……………………….)
Mengetahui
Ketua LPK Fasilitator Lapangan
(……………………….) (……………………….)

Lampiran BA Rembuk Pengadaan Barang dan Jasa
CONTOH PEMAKETAN BAHAN/ MATERIAL
PAKET 1 PAKET 2
1. Semen
2. Besi Tulangan
3. dst
PAKET 3 PAKET 4
PAKET 4 PAKET 5..dst
Catatan :
1. Jenis bahan/ material dalam 1 paket disepakati bersama dalam Rembuk Pengadaan
Barang dan Jasa dengan memerhatikan ketersediaan di pemasok/toko setempat;
2. Semua jenis bahan/ material yang ada di RAB harus masuk dalam pemaketan
Format Berita Acara Survey Pemasok/Toko
BERITA ACARA SURVEY PEMASOK / TOKO
Pada hari ini ……… tanggal ………bulan ……… tahun………, kami yang bertanda tangan di bawah
ini, Seksi Pembangunan Tim Pelaksana LPK ………………. telah melakukan Survey Pemasok/Toko
untuk Pengadaan Paket......... (sebutkan Paket 1/2/3/dst)
Survey Pemasok/Toko akan digunakan pada Program Penyediaan Sarana dan Prasarana
Sanitasi di LPK ….……… di Kelurahan/Desa ………, Kecamatan………Kabupaten ………Provinsi
………
Hasil Survey Harga dan Spesifikasi Teknis dibeberapa Pemasok/Toko adalah sebagai berikut
(Surat Penawaran terlampir)
Pemasok/Toko (1)
Nama Pemasok/Toko : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
Harga Penawaran
No Nama Barang/Alat Spesifikasi Keterangan
(Rp.)
1
dst
.
Pemasok/Toko (2)
Nama Pemasok/Toko : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Harga
No Nama Barang/Alat Spesifikasi Keterangan
Penawaran (Rp.)
1
dst.
Demikian Berita Acara Pemasok/Toko ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
Kami yang melakukan Survey (Seksi Pembangunan/ Tim Pengadaan Barang dan Jasa) :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1.
2.
3.
..........................., ............................20.............
Mengetahui,
Catatan : Ketua Tim Pelaksana...................
1. Pemasok/Toko dapat menggunakan format
penawaran harga sendiri jika ada
2. Penawaran dari Pemasok/Toko wajib
tersedia informasi harga dan spesifikasi
3. BA Survey dibuat setiap paketnya sesuai
kesepakatan rembuk
(……………………………….. )
Contoh Format Penawaran Harga dari Pemasok/Toko
PENAWARAN HARGA DARI PEMASOK/TOKO

Hari/ Tanggal : …………………………………….
Nama Pemasok/Toko : …………………………………….
SIUP/NPWP : ……………………………………. (jika ada)
Alamat : ………………………………………………………………………………..
Paket : 1 / 2 / 3 / dst
HARGA
NAMA
NO SATUAN SPESIFIKASI PENAWARAN
BAHAN/MATERIAL
(Rp.)
dst
Keterangan :
1. Nama bahan/ material sesuai dengan nama bahan/material pada pemaketan
2. Satu pemasok/toko bisa memberikan penawaran harga lebih dari 1 (satu) paket
Pemilik Toko,
Ttd dan Stempel Toko
( …………………………………….)
Catatan :
1. Pemasok/Toko dapat menggunakan format penawaran harga sendiri jika ada
2. Penawaran dari Pemasok/Toko wajib tersedia informasi harga dan spesifikasi

Format Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA CALON PEMASOK/TOKO
Pada hari ini ………tanggal ………bulan ………tahun ………bertempat di ………, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, Seksi Pembangunan/ Tim Pengadaan Barang dan Jasa LPK
……………….. Desa/Kelurahan ……………, Kecamatan …………… Kabupaten …………… Provinsi
…………… telah melakukan Klarifikasi dan Negosiasi Harga terhadap Penawaran Harga dari
Pemasok/Toko untuk Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK ………………… Tahun
Anggaran 2022 dengan hasil sebagai berikut:
Nama Pemasok/Toko : ................

Alamat : ................
SIUP/ NPWP : …………….(jika ada)
Paket : 1 / 2 / 3 / dst
Harga penawaran awal :

VOLUME HARGA
JUMLAH HARGA
NO. NAMA BAHAN/MATERIAL DAN SATUAN (Rp.)
(Rp)
SATUAN
1.
2.
3. dst
Total
Hasil Klarifikasi dan Negosiaisi :

VOLUME HARGA
JUMLAH HARGA
NO. NAMA BAHAN/MATERIAL DAN SATUAN (Rp.)
(Rp)
SATUAN
1.
2.
3. dst
Total
Demikian Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Pemasok/Toko Seksi Pembangunan/ Tim Pengadaan Barang dan Jasa

.........................
Nama Tanda Tangan
1. ..................... 1. .....................
…………………… 2. ..................... 2. .....................
......................... 3. ..................... 3. .....................
Catatan :
Berita acara ini dibuat setiap paketnya untuk satu calon pemasok/toko
1.
Format Berita Acara Penetapan Pemasok/Toko
BERITA ACARA PENETAPAN PEMASOK/TOKO
Pada hari ini ………tanggal ………bulan ………tahun ………bertempat di ………, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, Seksi Pembangunan/ Tim Pengadaan Barang dan Jasa LPK
………………… Desa/Kelurahan ……………, Kecamatan …………… Kabupaten …………… Provinsi
…………… telah melakukan Klarifikasi dan Negosiasi terhadap Hasil Survey Pemasok/Toko untuk
Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK …………………….. Tahun Anggaran 2022.
Berdasarkan berita acara klarifikasi dan negosiasi calon pemasok/toko, dengan ini kami
tetapkan pemenang pemilihan penyedia barang tersebut pada pokok surat dengan rincian
sebagai berikut:
Pemenang Paket 1
Nama Toko : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………
NPWP : ……………………………………(jika ada)
Harga : Rp.…………,- (Terbilang : ……………………) termasuk PPN.
Jangka Waktu Pelaksanaan : ………… (…………………….) hari kalender
Pemenang Paket 2
Nama Toko : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
NPWP : ……………………………………(jika ada)
Harga : Rp.…………,- (Terbilang : ……………………) termasuk PPN.
Jangka Waktu Pelaksanaan : ………… (…………………….) hari kalender
Pemenang Paket 3 dst…
Demikian berita acara penetapan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk dapat
Seksi Pembangunan/ Tim Pengadaan Barang dan Jasa,
No Nama Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
Fasilitator Lapangan, Ketua Tim Pelaksana
(………………………………….) (…………………………………….)
Catatan :
Berita Acara bisa dibuat setiap paketnya atau digabungkan

Format Surat Perintah Kerja Pemasok Pengadaan
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
Nomor : ..............................................................
Pengadaan : …….......................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..............................................................
Nama Tim Pelaksana : ..............................................................

Nama LPK : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, bersama ini memerintahkan:

Nama Pemasok/Toko : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Yang dalam hal ini diwakili oleh: ..................................................... (diisi dengan nama dan
nomor KTP pemilik pemasok/toko), selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:
1. Nama Pengadaan : ..............................................................
2. Tanggal Mulai Kerja : ..............................................................
3. Syarat-Syarat :
1. ..............................................................;
Pekerjaan (disi
klausul 2. ..............................................................;
kesepakatan 3. dst.
dengan
pemasok/toko)
4. Waktu Penyelesaian : Selama ………… (…………) hari kalender dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal ................................;
5 Hasil Pekerjaan
Nama
No Harga (Rp.) Spesifikasi Keterangan
Barang
1. .............. ………. …………… ……………..
2. .............. ………. …………… ……………..
3. .............. ………. …………… ……………..
4. dst. ………. …………… ……………..

JUMLAH ………. …………… ……………..
6 Sanksi Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja maka

pembayaran kepada penyedia barang dapat dihentikan sesuai
dengan ketentuan dalam Syarat–Syarat Umum Kontrak.
…………….,…………………………..202…..
Untuk dan atas nama ………………………..
(diisi dengan nama Tim Pelaksana)
Ketua Tim Pelaksana
…………………………
(diisi dengan nama lengkap ketua Tim Pelaksana)
NIK. .......................................
Menerima dan menyetujui:
Untuk dan atas nama
……………………………
(diisi nama pemasok/toko)
……………………………………..
(diisi dengan nama lengkap pemilik pemasok/toko )
NIK. .......................................
Format Berita Acara Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja
BERITA ACARA FINALISASI NILAI UPAH DAN DAFTAR TENAGA KERJA
tangan di bawah ini, Seksi Pembangunan/ Tim Pengadaan Barang dan Jasa LPK ……………
Kelurahan/Desa ………………., Kecamatan ………. Kabupaten …….. Provinsi ……… telah
melakukan rembuk warga terkait Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja dengan
kesepakatan sebagai berikut:
1. Nilai Upah Kepala Tukang adalah sebesar Rp………. / hari

2. Nilai Upah Tukang adalah sebesar Rp………. / hari.
3. Nilai Upah Pekerja adalah sebesar Rp……….. / hari.
4. Daftar tenaga kerja adalah sebagaimana terlampir.
Hasil kesepakatan ini akan dipergunakan pada pelaksanaan untuk Penyediaan Sarana dan
Prasarana Sanitasi di LPK ………………………………………
Demikian Berita Acara Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………..,………………………….202……….
Ketua Seksi Pembangunan/

Tim Pengadaan Barjas
(……………………….) (……………………….)
Mengetahui,
Ketua Tim Pelaksana. Fasilitator Lapangan
(………………………………….) (…………………………………….)

Lampiran Berita Acara Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja
DAFTAR TENAGA KERJA
TIM PELAKSANA ………………………………..
Nama LPK :……………………………… Kabupaten :……………………………….

Desa/Kelurahan :………………………………. Provinsi : ……………………………..
Kecamatan :……………………………….
Nama
Jenis Alamat Tanda
No Tenaga Tukang/Pekerja NIK
Kelamin Domisili Tangan
Kerja
Dst
.
*catatan pada saat rembuk finalisasi tenaga kerja yang bersangkutan hadir.
Dibuat oleh, Menyetujui,
Seksi Pembangunan/ Tim Pengadaan Ketua Tim Pelaksana………….

Barang Dan Jasa
(…………………………………….) (…………………………………….)
Mengetahui,
Fasilitator………………. Ketua Tim Pelaksana
(………………………………….) (…………………………………)
FORMAT
LAPORAN KEUANGAN
Format Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap I
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP I (Pertama)

PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI DI LPK
Nama LPK : ………………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
Desa/Kelurahan : ………………………………………… Provinsi : ………………………………………
Kecamatan : …………………………………………
Total Kebutuhan Pengajuan saat ini Sisa yang belum diajukan

No Uraian Harga Harga Harga
Volume Jlh Biaya (Rp) Volume Jlh Biaya (Rp) Volume Jlh Biaya (Rp)
Satuan Satuan Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Material / Bahan
1
2
dst
B Alat
1
2
dst
C Upah
1
2
dst
D Operasional
1
2
dst
Total

Total
Disetujui, Diverifikasi, Disusun bersama oleh:

PPK Sanitasi FasProv Fasilitator Lapangan Ketua Tim Pelaksana Bendahara Tim Pelaksana
(................................) (................................) (................................) (................................) (................................)

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
Format Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap II
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP II (Kedua)

Nama LPK : ………………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
Kecamatan : …………………………………………
Total Kebutuhan Pengajuan saat ini Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Material / Bahan
1
2
dst
B Alat
1
2
dst
C Upah
1
2
dst
D Operasional
1
2
dst
Total

Total
Disetujui, Diverifikasi, Disusun bersama oleh:

PPK Sanitasi FasProv Fasilitator Lapangan Ketua Tim Pelaksana Bendahara Tim Pelaksana
(................................) (................................) (................................) (................................) (................................)

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
Format Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) Termin 1 dan seterusnya
RENCANA PENARIKAN DANA BANK (RPDB) Termin……….

Nama LPK : ………………………………………… Kecamatan : ………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ………………………………………… Provinsi / Kab / Kota : ……………………… / ……………………………
Periode sebelumnya Pengajuan saat ini Kumulatif
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Material / Bahan
1
2
dst
B Alat
1
2
dst
C Upah
1
2
dst
D Operasional
1
2
dst
Total
Diverifikasi oleh: Disusun bersama oleh:

FasProv, Fasilitator Lapangan, Ketua Tim Pelaksana Bendahara Tim Pelaksana
( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… )

Format Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap I
KOP SURAT TIM PELAKSANA / LPK
SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA TAHAP I

………………., ……………… 2022
Nomor : ..........................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Tahap I
Kepada Yth.
PPK Sanitasi BPPW .............................
Di - ..........................
Kami sampaikan bahwa kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi di

LPK ....................... Desa/Kelurahan ........................ Kecamatan ............................ Kab/Kota
....................... Provinsi ................... saat ini progress kegiatan sudah mencapai :
1. Dokumen RKM telah selesai dan sudah diverifikasi oleh FasProv/ Tim Monev dan
pelaporan dan sudah dinyataan layak (lembar pengesahan RKM terlampir);
2. Tim Pelaksana sudah membuka Rekening di Bank ................. Cabang/Unit .................
dengan No. Rekening : .......................................... ;
3. Sudah dilakukan penandatangan Perjanjian Kerja Sama antara Tim Pelaksana dengan
PPK Sanitasi di BPPW dengan nomor kontrak: ........................... tanggal .....................
Sesuai dengan ketentuan Petunjuk Teknis Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK
Tahun Anggaran 2022 maka kami sudah memenuhi syarat untuk mengajukan pencairan dana
tahap I sebesar 70%. Untuk itu kami mengajukan permohonan pencairan dana Tahap I 70%
sebesar Rp. ........................................
Atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami kami sampaikan terima kasih.
Hormat Kami,
Mengetahui : Tim Pelaksana,
Kepala LPK ……………………………
(…………………………..….) (…………………………..….)
Format Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap II
SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA TAHAP II

………………., ……………… 2022
Nomor : ..........................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Tahap II
Kepada Yth.
PPK Sanitasi BPPW .............................
Di - ..........................
Kami sampaikan bahwa kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi di

LPK ....................... Desa/Kelurahan ........................ Kecamatan ............................ Kab/Kota
....................... Provinsi ................... saat ini progress kegiatan sudah mencapai :
1. Progress Fisik sudah mencapai ...... % (minimal 60%, hasil pemerksaan lapangan
terlampir);
2. Laporan Pertanggungjawaban Tahap I sudah diserahkan dan sudah diverifikasi oleh
FasProv/Tim Monev dan Pelaporan serta sudah disetujui oleh PPK Sanitasi.
Sesuai dengan ketentuan Petunjuk Teknis Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK
Tahun Anggaran 2022 maka kami sudah memenuhi syarat untuk mengajukan pencairan dana
tahap II sebesar 30%. Untuk itu kami mengajukan permohonan pencairan dana Tahap II 30%
sebesar Rp. ........................................
Atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami kami sampaikan terima kasih.
Hormat Kami,
Mengetahui : Tim Pelaksana,
Kepala LPK ……………………………
(…………………………..….) (…………………………..….)
Format Surat Rekomendasi Pencairan
KOP SURAT SATKER PPP BALAI
SURAT REKOMENDASI PENARIKAN DANA DARI BANK

………………., ……………… 2022
Kepada Yth.
Bp./Ibu Pimpinan
Bank ………………………
Di - ...........................
Berdasarkan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) Tim Pelaksana LPK …………………….
Desa/Kelurahan ……………………. Kecamatan …………………. Kab/Kota ……………………….. Provinsi
………………. untuk penarikan dana dari bank dalam rangka pelaksanaan Penyediaan Sarana
dan Prasarana Sanitasi di LPK ................... yang diajukan ke kami dan setelah kami periksa,
maka dengan ini mohon kiranya Bp./Ibu Pimpinan Bank …………………………… dapat mencairkan
dana sebesar Rp. …………………… (………….……………………………………) kepada Tim Pelaksana
LPK ………………………..... dengan No. Rekening …………………………………………
Atas kerjasama dalam pengendalian pelaksanaan program ini, kami sampaikan terima kasih.
Hormat Kami,
Fasprov PPK Sanitasi BPPW …………………….
(…………………………..….) (…………………………..….)
NIP. …………………….
Tembusan:
1. KPA di Balai Prasarana Permukiman Wilayah………………………….
2. Ketua LPK
3. Arsip
Format Buku Bank Tim Pelaksana LPK
BUKU BANK TIM PELAKSANA
Periode Tanggal ……….s/d tanggal……….
Nama LPK : ……………………………………. Kecamatan : ……………………………………

Nomor RekeninG : ……………………………………. Kab/Kota : ……………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………. Provinsi : ……………………………………
No Tanggal Uraian Penerimaan (Rp) Pengeluaran (Rp) Saldo (Rp)
1
2
3
4
5
6
Dst
JUMLAH

( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… )

Format Buku Kas Umum Tim Pelaksana LPK
BUKU KAS UMUM TIM PELAKSANA

Periode Tanggal ……….s/d tanggal……….
Nama Tim Pelaksana : ……………………………………. Kecamatan : ……………………………………

Nama LPK : ……………………………………. Kab/Kota : ……………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………. Provinsi : ……………………………………
Penerimaan Pengeluaran
No Tanggal Uraian No. Bukti Saldo (Rp)
(Rp) (Rp)
1 Saldo Awal
2
3
4
5
Dst
JUMLAH

( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… )

Catatan:
Pembukuan dibuat per termin mengikuti RPDB
Cara pengisian saldo awal:
nilai untuk saldo awal merupakan nilai saldo akhir termin sebelumnya. Untuk Buku Kas Umum termin 1 saldo awal adalah 0 (Nol), selanjutnya saldo awal untuk BKU
termin 2 adalah nilai saldo akhir dari BKU termin 1
Format Buku Opersional Tim Pelaksana LPK
BUKU OPERASIONAL TIM PELAKSANA (NON FISIK)

Periode tanggal …………..s/d ………………..
Nama LPK : ………………… Kecamatan : …………………………….……

Desa/Kelurahan : ………………… Kabupaten/Kota : ……………………………….…
Provinsi : ………………………………….
No Tanggal Uraian Volume Satuan Jumlah (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst
JUMLAH

( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… )

Contoh Format Buku Swadaya Tim Pelaksana LPK
BUKU SWADAYA
Nama LPK : ………………… Kecamatan : …………………………….……

Desa/Kelurahan : ………………… Kabupaten/Kota : ……………………………….…
Provinsi : ………………………………….
No Tanggal Uraian Volume Satuan Jumlah (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst
JUMLAH

( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… )

Format Buku Harian Upah Pekerja
DAFTAR HADIR HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH

Nama LPK : ……………………………………... Upah Kepala Tukang / Hari : Rp. ………………….……

Desa/Kelurahan / Kec : ………………… / ……………….. Upah Tukang / Hari : Rp. ………………….……
Kab/Kota/Provinsi : ………………… / ……………….. Upah Pekerja / Hari : Rp. ………………….……
Jenis Jumlah Jumlah Tanda

Kategori Hari Orang Kerja Keterangan
No. Nama Kelamin HOK Upah Tangan

L P TK PK Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl…
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
TOTAL
Keterangan Tanggal Pembayaran : ………………………..

L Laki-Laki Mengetahui,
P Perempuan Ketua Tim Pelaksana. Perwakilan Tukang/Pekerja,
TK Tukang
PK Pekerja
Tgl Tuliskan tanggal pelaksanaan
pekerjaan Fisik
( ……………………………………. ) ( ……………………………………. )
Kolom Tanggal isi 1 apabila pekerja bekerja 1
hari, 0,5 apabila bekerja 1/2 hari Nama lengkap Nama lengkap
Format Buku Material Tim Pelaksana LPK
BUKU MATERIAL TIM PELAKSANA

Nama LPK : …………………………… Kecamatan : …………………………….……

Desa/Kelurahan : …………………………… Kabupaten/Kota : ……………………………….…
Jenis Material : …………………………… Provinsi : ………………………………….
Sumber Dana Material Masuk Material Keluar Stock Material Paraf

No Tanggal Pemasok/Toko Material Catatan Yang
Penanggung
APBN Swadaya Vol Satuan Vol Satuan Vol Satuan mengambil
Jawab
material
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Catatan :
Format ini dibuat untuk per jenis material/bahan
Diperiksa oleh: Diketahui: Dibuat oleh
Fasilitator Lapangan, Ketua Tim Pelaksana Seksi Pembangunan
( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… )

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
Format Laporan Penggunaan Dana (LPD)
LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Termin……….

Nama LPK : ………………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
Kecamatan : …………………………………………
Jumlah Laporan Periode lalu Jumlah Laporan Periode Ini Realisasi Kumulatif
Volume Jlh (Rp) Volume Jlh (Rp) Volume Jlh (Rp)
A MATERIAL/BAHAN
1
2
dst
B ALAT
1
2
dst
C UPAH
1
2
dst
D OPERASIONAL
1
2
dst
TOTAL Rp Rp Rp

( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… )

FORMAT
LAPORAN FISIK
Format Catatan Harian Kegiatan
CATATAN HARIAN KEGIATAN
Nama Tim Pelaksana : …………………………………………. Kecamatan : …………………………………………

Nama LPK : …………………………………………. Kab/Kota : …………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………. Provinsi : …………………………………………
Realisasi Hari Realisasi Jumlah Tenaga

Uraian Rencana
No Tanggal Ini Komulatif Kerja Cuaca Catatan
Kegiatan
Volume Sat Volume Sat Volume Sat Pekerja Tukang
dst
Catatan:
1. Uraian kegiatan disesuikan dengan kegiatan pada kurva S
2. Rencana sesuai dengan kurva S
3. Cuaca diisi dengan hujan/cerah (sesuai kondisi pada tanggal pelaksanaan pekerjaan)
Diperiksa oleh: Dibuat oleh

( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… )

Format Catatan Peralatan Kerja
CATATAN PERALATAN KERJA
Nama Tim Pelaksana : …………………………………….. Kecamatan : …………………………………………

Nama LPK : …………………………………….. Kab/Kota : …………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………….. Provinsi : …………………………………………
Peralatan Kondisi
No. Keterangan
Jenis Jumlah Satuan Baik Rusak
Awal Pelaksanaan Konstruksi Tgl……………..
1
2
3
dst
Akhir Pelaksanaan Konstruksi Tgl……………..
1
2
3
dst
Catatan :
▪ Yang masuk dalam pencatatan adalah peralatan yang dibeli dari dana bantuan
▪ Pada saat proses serah terima pekerjaan seluruh peralatan kerja yang dibeli dari dana bantuan wajib masih ada barangnya untuk dilaporkan
kepada PPK dan diserah terimakan kepada Tim Pengelola

( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… )

Format Kurva S Rencana dan Realisasi

Format Laporan Kemajuan Fisik Mingguan
Laporan Kemajuan Fisik Mingguan

Nama LPK : …………………………………….. Kab/Kota : …………………………………………
Masa Kerja Minggu ke: ………… Bulan : ……………………
PROSENTASE
HASIL PEKERJAAN (%) PROSENTASE
HARGA JUMLAH KEMAJUAN
URAIAN BOBOT KEMAJUAN
NO VOLUME SATUAN SATUAN HARGA THD
KEGIATAN (%) TIAP
(Rp) (Rp) MINGGU SELURUH
MINGGU INI JUMLAH SISA PEKERJAAN
LALU PEKERJAAN
1
2
3
dst
JUMLAH
PRESTASI RENCANA
DEVIASI PRESTASI

( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… )

Catatan:
Uraian kegiatan disesuaikan dengan kegiatan di kurva S
Format Laporan Kemajuan Fisik Bulanan
Laporan Kemajuan Fisik Bulanan

Nama LPK : …………………………………….. Kab/Kota : …………………………………………
Masa Kerja Bulan : ………………………………
PROSENTASE
HASIL PEKERJAAN (%) PROSENTASE
HARGA KEMAJUAN
URAIAN JUMLAH BOBOT KEMAJUAN
NO VOLUME SATUAN SATUAN THD
KEGIATAN HARGA (Rp) (%) TIAP
(Rp) BULAN SELURUH
BULAN INI JUMLAH SISA PEKERJAAN
LALU PEKERJAAN
1
2
3
dst
JUMLAH
PRESTASI RENCANA
DEVIASI PRESTASI

( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… )

Catatan:
Uraian kegiatan disesuaikan dengan kegiatan di kurva S
Format Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi
Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi

Nama LPK : …………………………………….. Kab/Kota : …………………………………………
No. Upaya yang Dilakukan Untuk Tindak Lanjut/Status

Tanggal Kendala dan Masalah
Menyelesaikan Masalah Saat Ini

( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… )

Format Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN TAHAP I/II*)

………………………………………….
TAHUN ANGGARN 2022
Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun …………. dua
ribu ………………….. bertempat di LPK….…………di Desa/Kelurahan ………. telah
dilaksakukan pemeriksaan lapangan terhadap pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi
dengan hasil sebagai berikut:
1. Progres fisik secara keseluruhan telah mencapai ……% (dilampiri dengan foto)
2. Progress Pekerjaan MCK :
a. Pekerjaan Persiapan : …..%
b. Pekerjaan Struktur : …..%
c. Pekerjaan Arsitektur : …..%
d. Pekerjaan Elektrikal dan Plumbing : …..%
3. Progress Pekerjaan IPALD :
a. Pekerjaan Persiapan : …..%
b. Pekerjaan Tanah dan Landasan : …..%
c. Pekerjaan Bak Inlet : …..%
d. Pekerjaan Bak Settler dan AF : …..%
e. Pekerjaan Bak Disinfektan : …..%
f. Pekerjaan Lain-Lain : …..%
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
FasProv, Fasilitator Lapangan, Tim Pelaksana
( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… )

Mengetahui:
PPK Sanitasi BPPW ………….
( ………………………………. )
(Nama lengkap)
NIP …………………….
Format Berita Acara Comissioning Test
Kop Surat Tim Pelaksana/ LPK
BERITA ACARA COMISSIONING TEST

PELAKSANAAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
TA. ………………….
Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu
………………….. di Desa/Kelurahan ………. telah dilaksanakan commissioning test terhadap
pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK.............................. dengan hasil
sebagai berikut:
1. Progres fisik secara keseluruhan telah mencapai ……% ( dilampirkan dengan foto)
2. Hasil Commisioning Test :
Unit yang Jumlah Jumlah Jumlah
No dites Jenis Tes Unit di unit Unit Tidak
(contoh) Tes Layak Layak
1 IPALD Tes Kebocoran
2 Closet Tes Alir
3 Floor drain Tes Alir
4 Kran Tesl Alir
5 dll
Demikian berita acara comissioning test pelaksanaan Penyediaan Sarana dan Prasarana
Sanitasi TA. ………….. di LPK...................... Desa/Kelurahan ………………….. ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Diperiksa oleh, Disetujui,
TFL Fasprov/Tim Monev dan Ketua Tim Pelaksana

Pelaporan
(……………………………….. ) (……………………………….. ) (……………………………….. )

(Nama lengkap) (Nama lengkap) (Nama lengkap)
Mengetahui,
PPK Sanitasi Satker…….
( ……………………………………… )
(Nama lengkap)
NIP …………………….
FORMAT LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN
Format Outline LPj Tahap I
OUTLINE
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN TAHAP I (PERTAMA)

T.A 2022
Nama Tim Pelaksana : ……………………………….. Kecamatan : …………………………………

Nama LPK : ……………………………….. Kab/Kota : …………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………….. Provinsi : …………………………………
Cover Laporan Pertanggungjawaban
Halaman Judul
Lembar Verifikasi
Kata Pengantar (maksimal 1 halaman)
Daftar Isi
I. Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa*

1) Berita Acara Rembuk Pengadaan Barang Dan Jasa
2) Berita Acara Survey Pemasok/Toko
3) Contoh Penawaran Harga dari Pemasok/Toko
4) Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko
5) Berita Acara Penetapan Pemasok/Toko
6) Surat Perintah Kerja Pemasok Pengadaan
7) Berita Acara Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja
II.Laporan Keuangan
1) Rencana Anggaran Biaya Perubahan (jika sudah ada)
2) Rencana Penggunaan Dana Tahap I
3) Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap I (dari Tim Pelaksana ke PPK)
4) RPDB Termin 1 s/d…**
5) Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank Termin 1 s/d…
6) Laporan Penggunaan Dana Termin 1 s/d…
7) Buku Bank
8) Buku Kas Umum
9) Buku Operasional (Non Fisik)
10) Buku Swadaya
11) Buku Material
12) Buku Upah
13) Lampiran Bukti Transaksi
a) Kuitansi dan bukti pendukung eksternal (Nota Pembelian/ Nota Kontan, Surat
Pernyataan, Daftar Penerima Upah, KTP penerima uang perorangan)
b) Surat Jalan/Faktur Pengiriman Barang (apabila ada)
c) Foto copy Rekening Tim Pelaksana
III.Laporan Fisik
1) Catatan Harian Kegiatan
2) Catatan Peralatan Kerja
3) Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Mingguan
4) Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Bulanan
5) Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi.
6) Dokumentasi Kemajuan Fisik. 0%, 25%, 50%, dan 60%***
7) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan Tahap I
8) Berita Acara Commissioning Test
Catatan:
▪ *Dokumen pengadaan barang dan jasa bisa ada tambahan diluar 5 dokumen diatas,
menyesuaikan keperluan di Provinsi masing-masing berkaitan dengan akses ke
Penyedia.
▪ **RPDB termin 1 s/d 3 apabila penarikan dana tahap I (70%) dilakukan 3 kali, dst
(conditional).
▪ ***Foto fisik 60% apabila capaian fisik dilapangan 60% pada saat pengajuan LPj tahap
I, foto 70% apabila kondisi fisik dilapangan 70% pada saat pengajuan LPj tahap I
(conditional).
Format Outline LPj Tahap II
OUTLINE
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN TAHAP II (KEDUA)
T.A 2022

Nama LPK : ……………………………….. Kab/Kota : …………………………………
Cover Laporan Pertanggungjawaban

Halaman Judul
Lembar Verifikasi
Daftar Isi
I. Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa*
1) Berita Acara Rembuk Pengadaan Barang Dan Jasa
2) Berita Acara Survey Pemasok/Toko
3) Contoh Penawaran Harga dari Pemasok/Toko
4) Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko
5) Berita Acara Penetapan Pemasok/Toko
6) Surat Perintah Kerja Pemasok Pengadaan
7) Berita Acara Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja
*Dalam hal terdapat proses pengadaan barang jasa kembali (misal pemasok/supplier yang
sudah ditetapkan melakukan Wanprestasi atau kendala lain sehingga Tim Pelaksana
memutuskan perjanjian dengan penyedia dan melakukan penggantian) apabila tidak ada
proses pengadaan ulang poin diatas diabaikan.
II. Laporan Keuangan

1) Rencana Anggaran Biaya Perubahan
2) Rencana Penggunaan Dana Tahap II
3) Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap II (dari Tim Pelaksana kepada PPK)
4) RPDB Termin 4 s/d…*
5) Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank Termin 1 s/d…
6) Laporan Penggunaan Dana Termin 4 s/d…
7) Buku Bank
8) Buku Kas Umum
9) Buku Operasional (Non Fisik)
10) Buku Swadaya
11) Buku Material
12) Buku Upah
13) Lampiran Bukti Transaksi
a) Kuitansi dan bukti pendukung eksternal (Nota Pembelian/ Nota Kontan, Surat
Pernyataan, Daftar Penerima Upah, KTP penerima uang perorangan)
b) Surat Jalan / Faktur Pengiriman Barang (apabila ada)
c) Foto copy Rekening Tim Pelaksana
III. Laporan Fisik
1) Catatan Harian Kegiatan

2) Catatan Peralatan Kerja
3) Rekap Kemajuan Pelaksanaan Fisik Mingguan

4) Laporan Kemajuan Pelaksanaan Fisik Bulanan
5) Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi
6) Dokumentasi Kemajuan Fisik. 75%, 100%
7) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan Tahap II
8) Berita Acara Commissioning Test
9) Gambar Purna Laksana/As Built Drawing
a) Denah
b) Potongan-Potongan
c) Detail.
d) Kurva-S
Format Outline Laporan Akhir
OUTLINE LAPORAN AKHIR TIM PELAKSANA

T.A 2022

Nama LPK : ……………………………….. Kab/Kota : …………………………………
Cover Laporan Akhir
Halaman Judul
Lembar Verifikasi
Kata Pengantar (Maksimal 1 halaman)
Daftar Isi
1) Kontrak Kerja Tim Pelaksana Awal
2) Kontrak Kerja Tim Pelaksana Addendum
3) LPj Tahap I
4) LPj Tahap II
5) Surat pernyataan laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan .
6) Berita acara serah terima pekerjaan.
7) Bukti setor ke rekening Kas Negara dalam hal terdapat sisa dana bantuan yang tidak
digunakan.
8) Buku Rekening Tim Pelaksana yang sudah ditutup.
9) Dokumentasi Pelaksanaan/dokumentasi yang terkait untuk mendukung penggunaan dana
bantuan.
Format Lembar Verifikasi LPj Tahap I
LEMBAR VERIFIKASI
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN TAHAP I (PERTAMA)
T.A 2022

Nama LPK : ……………………………….. Kab/Kota : …………………………………
TIDAK
URAIAN ADA KETERANGAN.
ADA
Cover Laporan Pertanggunjawaban
Halaman Judul
Daftar Isi
Lembar Verifikasi
I Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa*
Berita Acara Rembuk Pengadaan Barang Dan
1
Jasa
2 Berita Acara Survey Pemasok/Toko
3 Penawaran Harga dari Pemasok/Toko
Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon
4
Pemasok/Toko
5 BA Penetapan Pemasok/Toko
6 Surat Perintah Kerja Pemasok Pengadaan
7 BA Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja
II Laporan Keuangan
Rencana Anggaran Biaya Perubahan (jika sudah
1
ada)
2 Rencana Penggunaan Dana Tahap I
Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap I (dari
3
Tim Pelaksana ke PPK)
4 RPDB Termin 1 s/d…**
Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank
5
Termin 1 s/d…
6 Laporan Penggunaan Dana Termin 1 s/d…
7 Buku Bank
8 Buku Kas Umum
9 Buku Operasional (Non Fisik)
10 Buku Swadaya
11 Buku Material
12 Buku Upah
13 Lampiran Bukti Transaksi
a. Kuitansi dan bukti pendukung eksternal (Nota
Pembelian/Nota Kontan, Surat Pernyataan,
Daftar Penerima Upah, KTP penerima uang
perorangan)
TIDAK
URAIAN ADA KETERANGAN.
ADA
b. Surat Jalan / Faktur Pengiriman Barang
(apabila ada)
c. Foto copy Rekening Tim Pelaksana
III Laporan Fisik

1 Catatan Harian Kegiatan
2 Catatan Peralatan Kerja
Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan
3
Mingguan
Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan
4
Bulanan
5 Laporan Masalah Pelaskanaan Konstruksi
Dokumentasi Kemajuan Fisik. 0%, 50%, dan
6
60%***
Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan Tahap
7
I
8 Berita Acara Commissioning Test
Catatan:
▪ *Dokumen pengadaan barang dan jasa bisa ada tambahan diluar 5 dokumen diatas,
menyesuaikan keperluan di Provinsi masing-masing berkaitan dengan akses ke
Penyedia.
▪ **RPDB termin 1 s/d 3 apabila penarikan dana tahap I (70%) dilakukan 3 kali, dst
(conditional).
▪ ***Foto fisik 60% apabila capaian fisik dilapangan 60% pada saat pengajuan LPj tahap
I, foto 70% apabila kondisi fisik dilapangan 70% pada saat pengajuan LPj tahap I
(conditional).
Tanggal …………………… Tanggal ....... .............................. 2021
Diterima/diperiksa oleh : Diverifikasi oleh :

Tim Monev dan Pelaporan Fasprov
( ……………………………………………… ) ( ……………………………………………… )
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
Tanggal ………………………………….
Disetujui oleh :
PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan
Provinsi …………….
( ………………………………………………… )
(Nama Lengkap)
NIP……………………………..
Format Lembar Verifikasi LPj Tahap II
LEMBAR VERIFIKASI
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN TAHAP II (KEDUA)
T.A 2022

Nama LPK : ……………………………….. Kab/Kota : …………………………………
TIDAK
URAIAN ADA KETERANGAN
ADA
Cover Laporan Pertanggunjawaban
Halaman Judul
Daftar Isi
Lembar Verifikasi
I Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa*
1 Berita Acara Rembuk Pengadaan Barang Dan Jasa
2 Berita Acara Survey Pemasok/Toko
3 Penawaran Harga dari Pemasok/Toko
Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon
4
Pemasok/Toko
5 BA Penetapan Pemasok/Toko
6 Surat Perintah Kerja Pemasok Pengadaan
* Dalam hal terdapat proses pengadaan barang jasa
kembali (misal pemasok/supplier yang sudah ditetapkan
melakukan Wanprestasi atau kendala lain sehingga Tim
Pelaksana memutuskan perjanjian dengan penyedia dan
melakukan penggantian)
Apabila tidak ada proses pengadaan ulang poin
diatas diabaikan.
II Laporan Keuangan
1 Rencana Anggaran Biaya Perubahan
2 Rencana Penggunaan Dana Tahap II
Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap II (dari
3
Tim Pelaksana ke PPK)
4 RPDB Termin 4 s/d…*
Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank
5
Termin 1 s/d…
6 Laporan Penggunaan Dana Termin 4 s/d…
7 Buku Bank
8 Buku Kas Umum
9 Buku Operasional (Non Fisik)
10 Buku Swadaya
12 Buku Upah
13 Buku Material
14 Lampiran Bukti Transaksi
a. Kuitansi dan bukti pendukung eksternal (Nota
Pembelian/Nota Kontan, Surat Pernyataan,
Daftar Penerima Upah, KTP penerima uang
TIDAK
ADA
perorangan)
b. Surat Jalan/Faktur Pengiriman Barang (apabila
ada)
c. Foto copy Rekening Tim Pelaksana
III Laporan Fisik
1 Catatan Harian Kegiatan
2 Catatan Peralatan Kerja
3 Rekapitulasi Kemajuan Fisik Mingguan
4 Rekapitulasi Kemajuan Fisik Bulanan
5 Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi
6 Dokumentasi Kemajuan Fisik. 60%**, 75, 100%
7 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan Tahap II
8 Berita Acara Commissioning Test
Gambar Pelaksanaan/As Built Drawing

a. Denah
b. Potongan-Potongan
c. Detail.
e. Kurva-S
Tanggal …………………… Tanggal ....... .............................. 2021
Diterima/diperiksa oleh : Diverifikasi oleh :

Tim Monev dan Pelaporan Fasprov
( ……………………………………………… ) ( ……………………………………………… )
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
Tanggal ………………………………….
Disetujui oleh :
( ………………………………………………… )
(Nama Lengkap)
NIP……………………………..
Format Lembar Verifikasi Laporan Akhir
LEMBAR VERIFIKASI
LAPORAN AKHIR TIM PELAKSANA
T.A 2022

Nama LPK : ……………………………….. Kab/Kota : …………………………………
TIDAK
ADA
Cover Laporan Akhir
Halaman Judul
Kata Pengantar (Maksimal 1 halaman)
Daftar Isi
Lembar Verifikasi
1 Kontrak Kerja Tim Pelaksana Awal
2 Kontrak Kerja Tim Pelaksana Addendum
3 LPj Tahap I
4 LPj Tahap II
Surat Pernyataan Laporan Kemajuan Penyelesaian
5
Pekerjaan
Berita acara serah terima pekerjaan yang ditandatangani
6
oleh ketua Tim Pelaksana kepada PPK Sanitasi
Bukti setor ke rekening kas Negara dalam hal terdapat
7
sisa dana bantuan yang tidak digunakan.
8 Buku Rekening Tim Pelaksana yang sudah ditutup
Dokumentasi Pelaksanaan/dokumentasi yang terkait
9
untuk mendukung penggunaan dana bantuan.
Tanggal Tanggal ....... .............................. 2021

……………………
Diterima/ Diverifikasi oleh :

diperiksa Fasprov
oleh :
Tim Monev ( ……………………………………………… )
dan (Nama Lengkap)
Pelaporan
( …………………
……………………
……… )
(Nama
Lengkap)
Tanggal ………………………………….
Disetujui oleh :
( ………………………………………………… )
(Nama Lengkap)
NIP……………………………..
Format Berita Acara Serah Terima Laporan Akhir
KOP SURAT
BERITA ACARA
SERAH TERIMA LAPORAN AKHIR TIM PELAKSANA
TA. 2022
Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..........................................
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana
Alamat : .........................................................................................
Sebagai pihak yang menyerahkan laporan akhir selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : ..........................................
Jabatan : PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan BPPW ……………………
Sebagai pihak yang menerima laporan akhir selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pada hari ini ……………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di……………............ PIHAK PERTAMA telah menyerahkan dokumen laporan akhir
Tim Pelaksana atas pelaksanaan Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK
……………………………… Desa/Kelurahan……………………… Kecamatan ………………….. Kab/Kota
…………………………...dan PIHAK KEDUA telah menerima dokumen tersebut diatas lengkap
sesuai dengan lembar verifikasi.
Demikian Berita Acara serah terima laporan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Ttd Ttd
Stempel Basah Stempel Basah
( ………………………………………… ) ( …………………………………………… )
NIP……………..
FORMAT IV TAHAP PASKA KONSTRUKSI
Format 4.1. Berita Acara Serah Terima Laporan Akhir Tim Pelaksana
Format 4.2. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari Tim Pelaksana ke PPK Sanitasi
Format 4.3. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari PPK Sanitasi ke KPA
Format 4.4. Berita Acara Serah Terima Pengelolaan Sarpras dari KPA ke LPK
Format 4.5. Rencana Penggunaan Dana Pemeliharaan
Format 4.6. Laporan Penggunaan Biaya Pemeliharaan
Format Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari Tim Pelaksana ke PPK Sanitasi
KOP SURAT
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

NOMOR ………………………
Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan ……………..…… tahun ………..………… yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : …………………………………………………………..
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana
Alamat : ……………………………………………………………
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : …………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………..
Jabatan : PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan BPPW ………….
Alamat : …………………………………………………………………..
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa pembangunan

sarana dan prasarana sanitasi di LPK ……………………………. Desa/Kelurahan
…………………….. Kecamatan ………………………. Kab/Kota …………………….. , sesuai dengan
Surat Keputusan Nomor ………………..……. tanggal dan Perjanjian Kerja Sama nomor
……………….. tanggal ……………….;
2. PIHAK PERTAMA telah menerima bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan
untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan
rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ………………..…….
(……………………………..)
b. Jumlah total dana yang telah dipergunakan : Rp. ………………..…….
(………………………….....)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ………………..…….
(……………………………..)
3. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa salinan bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan
Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi sebesar Rp. …………………
(…………………………………) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan
administrasi dan dokumen asli diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakam menerima pekerjaan Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK
……………………….. dari PIHAK PERTAMA.
5. PIHAK PERTAMA telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp.
………………… (………………………) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN)
terlampir. *)
*) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana bantuan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ketua Tim Pelaksana PPK Sanitasi
Satker Pelaksanaan BPPW ………………
Ttd Ttd
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
NIP. …………………..
Mengetahui:
Kepala LPK …………………………. Kuasa Pengguna Anggaran

Ttd Ttd
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
NIP. …………………..
Format Berita Acara Serah Terima dari PPK Sanitasi ke KPA
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
NOMOR ………………………
Pada hari ini ………………..……. tanggal ………………..……. bulan ……………..………. tahun ………..
……………. yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan BPPW ….…….
Alamat : ……………………………………………………………
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Pelaksanaan BPPW………….
Alamat : ……………………………………………………………
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA telah menerima pekerjaan berupa Pembangunan Sarana dan

Prasarana Sanitasi di LPK ……………………………. Desa/Kelurahan ……………………..
Kecamatan ………………………. Kab/Kota …………………….. , sesuai dengan Surat Perjanjian
Kerja Sama nomor ……………….. tanggal ……………….;
2. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakam menerima pekerjaan Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK
……………………….. dari PIHAK PERTAMA dengan nilai Rp. ………………………..
( …………………………………..).
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PPK Sanitasi Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Pelaksanaan BPPW ……………… Satker Pelaksanaan BPPW ………………
Ttd Ttd
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
NIP. ………………….. NIP. …………………..
Format Berita Acara Serah Terima Pengelolaan dari KPA ke LPK

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENGELOLAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
TA. 2022
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Pelaksanaan BPPW………….
Sebagai pihak yang menyerahkan sarana dan prasarana,selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA
2. Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : Kepala LPK …………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………
Sebagai pihak yang menerima sarana dan prasarana, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA
Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun ………….
Bertempat di…………… PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Sarana dan Prasarana
Sanitasi di LPK ............................ kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima Sarana dan Prasarana Sanitasi tersebut dengan rincian :
1. Luas Bangunan : ………… M²
2. Bilik Kakus : ………... ruang
3. Bilik Kamar Mandi : ........... ruang
4. Bilik Kamar Mandi dan Kakus : ........... ruang
5. Tempat Wudhu : ………… ruang
6. Tempat Cuci Tangan : ………… unit
7. Hidran Air/Tangki/Tandon Air : ........... unit, kapasitas ……. liter
8. Instalasi Pengolahan Air Limbah : …………. Unit, ukuran : P=..... m, L= ..... m, T
= ...... m.
Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CHECKLIST).
Demikian Berita Acara Serah Terima Pengelolaan Sarana dan Prasarana Sanitasi TA. 2022 di
LPK................... Desa/Kelurahan ………..ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Kuasa Pengguna Anggaran Kepala LPK ………………………………….
Ttd Ttd
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Nama Lengkap dan NIP Nama Lengkap
Mengetahui:
Kemenag Kab/Kota …………………..
Ttd
Stempel Basah
( …………………………………………… )
Nama Lengkap
Format Rencana Penggunaan Dana Pemeliharaan
RENCANA PENGGUNAAN DANA PEMELIHARAAN
Nama Tim Pelaksana : …………………………………….. Kecamatan :

…………………………………………
Nama LPK : …………………………………….. Kab/Kota :
…………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………….. Provinsi :
…………………………………………
Rencana Rencana Penggunaan Dana (Rp)

Jenis Kegiatan
No Biaya
Pemeliharaan
(Rp) Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 dst
........., tanggal ..... bulan......tahun ...
Diketahui, Dibuat oleh

Kepala LPK ………………………………….. Tim Pengelola,
( ………………………………………. ) ( ………………………………………. )
Format Laporan Penggunaan Biaya Pemeliharaan

LAPORAN PENGGUNAAN BIAYA PEMELIHARAAN
Nama Tim Pelaksana : …………………………………….. Kecamatan :

…………………………………………
Nama LPK : …………………………………….. Kab/Kota :
…………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………….. Provinsi :
…………………………………………
Bulan : …………………………..
Uraian
No. Pemasukan Pengeluaran Saldo
No. Tanggal Pemasukan /
Bukti (Rp) (Rp) (Rp.)
Pengeluaran
........., tanggal ..... bulan......tahun ...
Diketahui, Dibuat oleh

Kepala LPK ………………………………….. Tim Pengelola,
( ………………………………………. ) ( ………………………………………. )
FORMAT V PELAPORAN FASILITATOR
Format 5.1. Outline Laporan Mingguan Fasilitator Lapangan

Format 5.2. Outline Laporan Mingguan Fasilitator Provinsi
Format 5.3. Outline Laporan Bulanan Fasilitator Lapangan dan FasProv
Format Outline Laporan Mingguan Fasilitator Lapangan
JUDUL HALAMAN
FORMAT 1-10 SIM IBM (export dari data SIM IBM dan ditanda tangani fasilitator terkait dan
diverifikasi Fasprov)
KURVA S (RENCANA DAN REALISASI)
DOKUMENTASI
Format Outline Laporan Mingguan Fasilitator Provinsi
JUDUL HALAMAN
FORMAT 1-10 SIM IBM (export dari rekap data SIM IBM dan ditanda tangani fasilitator terkait)
KURVA S (RENCANA DAN REALISASI)
DOKUMENTASI
Format Outline Laporan Bulanan Fasilitator Lapangan/ Fasprov
JUDUL HALAMAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Umum (gambaran pelaksanaan program pada lokasi dampingan)
1.2. Tugas Fasilitator
1.3. Cakupan Wilayah Kerja
1.4. Lokasi dan Pagu Dana
BAB 2. PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
2.1. Kemajuan Tahap Perencanaan
2.2. Kemajuan Tahap Pelaksanaan
2.3. Kemajuan Tahap Paska Pelaksanaan
2.4. Partisipasi Masyarakat
2.5. Kampanye PHBS
2.6. Jumlah Pemanfaat Dan Unit Terbangun
2.7. Kemajuan Keuangan
2.8. Kemajuan Fisik Dan Ketenaga Kerjaan*
*) Berdasarkan data SIM IBM
BAB 3. RENCANA DAN REALISASI KEGIATAN PENDAMPINGAN

3.1. Realisasi kegiatan bulan lalu
3.2. Rencana kegiatan bulan depan
BAB 4. PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI
BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan
5.2 Saran
LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 – FORMAT 1-10 SIM IBM
LAMPIRAN 2 – KURVA S (RENCANA DAN REALISASI)
LAMPIRAN 3 – DOKUMENTASI
Catatan :
untuk berita acara, notulensi, daftar hadir kegiatan rembuk tidak perlu dilampirkan
dalam laporan fasilitator. Mekanisme untuk memastikan dokumen rembuk tersebut
sudah ada Fasprov memeriksa pada aplikasi SIM IBM.

Hari Ini Pasar Telah Dibuka

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hari Ini Pasar Telah Dibuka

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK)

SWAKELOLA TIPE IV BERBASIS MASYARAKAT

FORMAT I TAHAP PERSIAPAN

FORMAT II TAHAP PERENCANAAN

FORMAT III TAHAP PELAKSANAAN KONSTRUKSI

FORMAT LAPORAN KEUANGAN

FORMAT LAPORAN FISIK

FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

FORMAT IV TAHAP PASKA KONSTRUKSI

FORMAT V PELAPORAN FASILITATOR

FORMAT I TAHAP PERSIAPAN

KOP SURAT LPK

dengan ini menyatakan bahwa LPK ……………………………………….. ( Nama Lembaga Pendidikan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dilengkapi dengan cap LPK

(…nama pembuat pernyataan..)

KOP SURAT LPK

Demikian pernyataan ini dibuat untu k dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dilengkapi dengan cap LPK

(…nama pembuat pernyataan..)

FORMAT II TAHAP PERENCANAAN

Format 2.1. Pakta Integritas

Format Pakta Integritas

………..……., ……………… 20…

Yang Membuat Pernyataan,

Ketua LPK ………………………………..

Format Undangan Kegiatan Rembuk

KOP SURAT LPK

…………………., ………………….…. 20…

Format Notulen Kegiatan Rembuk

Nama LPK : …………………………………. Kecamatan : ………………………………….

Hari/Tanggal : …………….. / ……………………….

Pemimpin Rapat : ……………………………… (nama), Jabatan : ………………………………………..

Format Daftar Hadir Kegiatan Rembuk

Nama LPK : …………………………………. Kecamatan : ………………………………….

Hari/Tanggal : …………….. / ……………………….

NO NAMA ALAMAT L/P UNSUR TANDA TANGAN

Rekapitulasi jumlah yang hadir:

Format Dokumentasi Kegiatan Rembuk

(Insert foto) (Insert foto)

(Keterangan foto) (Keterangan foto)

(Insert foto) (Insert foto)

(Keterangan foto) (Keterangan foto)

(Insert foto) (Insert foto)

(Keterangan foto) (Keterangan foto)

KOP SURAT BPPW PROVINSI

KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA)

SATUAN KERJA …………............. BPPW ...........................

TAHUN ANGGARAN 2022

Menimbang a. Bahwa pada Satuan Kerja .........BPPW..........., Direktorat

b. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pada Petunjuk

c. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Pekerjaan

d. Bahwa dalam rangka memberikan kejelasan tugas dan

Mengingat 1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang

2. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor

3. Peraturan Menteri PUPR Nomor 4 Tahun 2017 tentang

4. Peraturan Menteri PUPR Nomor 14 Tahun 2020 tentang

Standar dan Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi Melalui

5. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa

6. Surat Menteri Koordinator Bidang Pembangunan Manusia

Memperhatikan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Kesatu Membentuk Tim Pelaksana Pekerjaan Penyediaan Sarana dan