KEMENTERIAN PEKER.

JAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA
BALAI PRASARRANA PERMUKIMAN WILAYAH PAPUA BARAT
Na·nut Gedurg FEE .In. Brglend Marinir Abraham O, Aturun Manokwsri - Papua Barat. aralit prasimwif_papban;mral
rnrr

Nomor
Sifat : Poe1- d»ss /ic) Manokwari, /8 Mei 2021
Lampiran : Penting
: 5 (lima) lampiran
Hal
: Persiapan Pelaksanaan Kcgiatan dan Kelengkapan Administrasi Penyediaan Sarana
dan Prasarana Sanitasi di L.embaga Pendidikan Keagamaan Tahun
2021.

Kepada
Yth.
idaftar
terlampir)

Menindaklanjuti Keputusan Direktur .Jenderal Cipta Karya Nomor : 29/KPTS/DC/2021 tanggal

10 Maret 2021 tentang Penetapan Lokasi Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di
Lembaga Pendidikan Keagamaan Tahun Anggaran 2021 'Tahap 1 sera berdasarkan Petunjuk
Teknis Pelaksanaan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan
Keagamaan, kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1 Dalam rangka persiapan percepatan pelaksanaan bantuan penyediaan sarana dan prasarana
sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK) sementara menunggu proses revisi
anggaran di Kcmcnterian Keuangan bersama ini kami sampaikan agar Kepala Lembaga
Pendidikan Keagamaan (LPK) Pondok Pesantren segera menyiapkan dan melengkapi syart-
syarat administrasi kegiatan;
2, Adapun pelaksanaan kegiatan ini dilaksanakan sccara swakelola dengan berpedoman pada
Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan BarangJasa serta turunannya
yaitu Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah nomor 08
tahun 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Swakelola. Dalam Peraturan tersebut, kegiatan
penyediaan sarana dan prasarana sanitasi di LPK ini masuk ke dalam Swakelola Tipe IV
yaitu Swakelola yang direncanakan oleh Kementerian /Lembaga/Perangkat Daerah Penanggung
Jawab Anggaran Dana atau berdasarkan usulan masyarakat,
3. Dalam Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat (RKM), Laporan Pertanggungjawaban
Kegiatan, Gambar Kerja dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Tim Pelaksanaan Kegiatan akan
didampingi oleh Konsultan Individual (KI) Perencanaan, Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL)
serta Tim Monev dan Pelaporan Balai Prasarana Permukiman Wilayah Papua Barat;
4. Dalam pelaksanaan kegiatan swakelola diperlukan proses pemastian komitmen dari pihak
LPK untuk pelaksanaan kegiatan dan menjamin keberlanjutan melalui penyiapan beberapa
dokumen sebagai berikut:
4.1. Surat Usulan dari Kepala LPK untuk membentuk Tim Pelaksana ditujukan kepada Kepala
Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi Papua Barat sebagai bahan
pertimbangan( format surat terlampir);
4.2. Surat Kesediaan dari Kepala LPK yang berisikan bahwa LPK bersedia menerima sarana
dan prasarana sanitasi yang telah dibangun oleh BPPW Papua Barat, bersedia untuk
melakukan Operasi dan Pemeliharaan (OP) melalui penyediaan dana OP dan Pembentukan
Tim Pengelola serta bersedia untuk menyerahkan mekanisme pelaksanaan pengadaan
kepada BPPW Papua Barat (format surat terlampir);
4. 3. Surat Kcputusan Kepala LPK tentang pembentukan Tim Pengelola ( format suml
terl=pi
 4.4. Surat usulan Tim Pelaksana dari Kepala LPK minimal 3 (tiga) orang dan harus berjumlah
ganjil untuk dibuat Surat Keputusan (SK) Tim Pelaksana oleh Kuasa Pengguna Angaran
(KPA) Balai Prasarana Permukiman Wilayah Papua Barat (format surat terlampir).
5. Seluruh kelengkapan dokumen administrasi agar disampaikan kepada Kepala Satuan Kerja
Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi Papua Barat / PPK Sanitasi Satuan Kerja
Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi Papua Barat paling lambat tan gal 21 Mei
2021, untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi saudara Rekson Sime
Mambrasar, S.T
(CP.08124218787), Saudari Annisa. (CP 081358235730) dan Saudara Jimmy (CP.
082273237487).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan tenima
kasih.

Tembusan disampaikan kepada Yth:

I. Direktur Jenderal Cipta Karya ( sebag ai laporan );
2. Direktur Sanitasi Di tjen Cipta Karya;
3. Kepala Satuan Kerja Pelaksana an Prasarana PermukimanProvinsi Papua Barat:
4. PPK Sanitasi,
5. Arsip.
Lampiran 1
Nomor Surat : PR..0to1 - Cb33 /g;

Kepada Yth.
1. Pimpinan LPK Pondok Pesantren Roudlotul Khuffadz Kabupaten Sorong
2. Pimpinan LPK Pondok Pesantren Nurul Yaqin Sorong Kabupaten Sorong°
3. Pimpinan LPK Pondok Pesantren Salafiyah Syafi' lyah Kabupaten Sorong
4. Pimpinan LPK Pondok Pesantren Hidayatullah Kabupaten Sorong°
5. Pimpinan LPK Pondok Pesantren Salafiyah Darul Abror Kabupaten Sorong°
6. Pimpinan LPK Pondok Pesantren Minhajuth Tholibin Kabupaten Sorong.
7. Pimpinan LPK Pondok Pesantren Hidayatullah Kota Sorong.
8. Pimpinan LPK Pondok Pesantren Emeyodere Kota Sorong.
9. Pimpinan LPK Pondok Pesantren Daarul Atsar Al lslamy Kota Sorong
10. Pimpinan LPK Pondok Pesantren Hidayatullah Kabupaten Sorong Selatan
11. Pimpinan LPK Pondok Pesantren Hidayatatullah Kabupaten Teluk Bintuni
12. Pimpinan LPK Pondok Pesantren Hidayatullah Kabupaten Manokwari
13. Pimpinan LPK Pondok Pesantren Darussalam Kabupaten Manokwari
14.Pimpinan LPK Pondok Pesantren Salafiyah Kabupaten Manokwari
15. Pimpinan LPK Pondok Pesantren Hidayatullah Kabupaten Kaimana
16. Pimpinan LPK Pondok Pesantren Hidayatullah Kabupaten Fakfak /
17. Pimpinan L.PK Pondok Pesantren AI -- Fatah Fakfak
Lampiran 2
Nomor Surat:P.6io1-cl3 /KT
Format Surat Kesediaan LPK untuk Membentuk Tin Pelaksana dan Melaksanakan Kegiatan
Penyediaan
KOP SURAT LPK

SURAT PERNY ATAAN KESANGGUPAN SEBAGI TIM

PELAKSANA
Nomor:....

Sehubungan dengan adanya bantuan penyediaan sarana dan prasarana sanitasi di

Lembaga
Pendidikan Keagamaan, maka kami yang bertandatangan di bawah
ini,

Nama
Jabata
n
Nama Lembaga Pendidikan
Keagaman

Dengan ini menyatakan bahwa (_..Nama Lemhaga Pendidikan Keagamaan..) bersedia untuk
membentuk Tim Pelaksana Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga
Pendidikan Keagamaan kami dan mclaksanakan penyediaan Sarana dan Prasarana sanitasi
yang terdiri dari (...disesuaikan dengan fasilitas yang dibangun..)

Demikian pernyataan surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana

mestinya

Fanggal....Bulan . ...202
I (...Jabatan...)

Dilengkapi dengam cap LPK

(nama pembuat
pemyataan..)
Lampiran 3.
Nomor Surat :Pp..0¢\ - cl33 I7
Format Surat Pernyataan Siap Menerima Hibah Barang Milik Negara dan
Penyerahan
Mekanisme Pengadaan
KOP SURAT LPK

SURAT PERNYATAAN SLAP MEERIMA HIBAH BARANG MILIK

NEGARA
DAN PENYERAHAN MEKANISME PENGADAAN
Nomor 1....

Sehubungan dengan adanya bantuan pemyediaan sarana dan prasaran sanitasi di

Lembaga
Pendidikan Keagamaan, maka Kami yang bertandatangan di bawah
ini,

Nama
Jabatan
Nama Lembaga Pendidikan
Keagaman

dengan ini menyatakan bahwa (...Nara Lembaga Pendidikan Keagamaan.) bersedia

menerima sarana dan prasarana sanitasi berupa (.disesuaikan dengan fasilitas
yang dibangun...) serta bersedia menyediakan dana operasional dan pemeliharaan untuk
sarana dan prasarana sanitasi tersebut dan memcbentuk tim pengelola untuk memelihara
dan mengelola sarana dan prasarana sanitasi tersebut. Kami juga bersedia untuk
menyerahkan mekanisme pelaksanaan bauntuan penyediaan sarana dan prasarana
sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan kepada Balai Prasarana
PermukimanWilayah Papua Barat.

Demikian pernyataan surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagmmana

mestinya.

Tanggal.. .Bulan
....2021 (...Jabatan.
..),

Dilengkapi dengam cap LPK

(..nama pembuat pernyataan..)
Lampiran 4.
Nomor Surat : PR .0\-Co33 /17
KOP SURAT
LPK
KEPUTUSAN KEPALA
LPK.....a«so.ass.s..so.so.........

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOL.A
KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
DI LPK......s..·.....s..···... DESA/KELURAHAN.....a........
DISTRIK..........a...........
KAB/KOTA..................
TAHUN ANGGARAN .....••....

Menimbang a. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan pemerintah

kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi
dipandang perlu membentuk Tim Pengelola pada Lingkungan LPK
....... Desa'Kelurahan .sos88

Kecamatan........................• Kab/Kota ...-.-...-.-.................

Provinsi........... Tahun Anggaran
et#

b. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi, hak

dan kewajiban pengurus dan anggota Tim Pengelola pada
Mengingat kegiatan pcngclolaan sarana dan prasarana sanitasi.
1. Surat Menteni Koordinator Bidang Pembangunan Manusia dan
Kebudayaan Noma R.578/SES/SID.00.01/06/2020 tanggal 16
Juni
2020 perihal Risalah Rapat Koordinasi Terbatas Tingkat
Menteri (RTM) terkait Kebijakan Afirmasi kepada Pendidikan
Keagamaan di Masa Pandemi €OVID-19;
2. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
173/MK.05/2016 tentang Perubahan Atas leraturan Menteri
Keuangan Nomor 168PMK.05/2015 tentang Mckanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian
Negara/Lembaga;
3. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Nomor 8 Tahun 2018 tentang Pedoman
Swakelola;
4. Peraturan Menteri PUPR Nomor 14 Tahun 2017 tentang
Persyaratan Kemudahan Bangunan
Gedung,
5. Peraturan Menteri PUPR Nomor 14 Tahun 2020 tentang
Memperhatikan
Standar dan Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi Melalui
Penyedia;
6. Peraturan PUPR Nomor 4 Tahun 2017 tentang
Menteri
Penyelenggaraan Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik.
Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Tentang Penetapan
Lokasi Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Sanitasi Di
Lembaga
Pendidikan
Keagamaan
(LPK) Tahun
Anggaran (TA)
2021 Tahap 1.
 ME MUTUSKAN:
Menetapkan:
Kesatu Membentuk Tim Pengelola Sarana dan Prasarana Sanitasi, di
hingkungan LPK .........0....... Desa/Kelurahan ......................
Kecamatan .................. KotaKabupaten ....................,
Provinsi
••.....•..Tahun ........-..... dengan susunan kepengurusan
Kedua sebagairana terantum dalam lampiran keputusan
ini
Tim Pengelola Sarana dan Prasarana Sanitasi, di lingkungan LPK
·.·s........... sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu
keputusan
ini bertugas:
1. Menyusun kebutuhan biaya operasi dan pemeliharaan serta
mengajukan kepada Pengurus LPK;
2. Mengoperasikan dan memelihara sarana
Ketiga fisik;
3. Mengontrol semua komponen dan saluran perpipaan secara
rutin;
4. Melakukan kampanye Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS).

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di:
Pada tanggal:

Kepala LPK......coo

Stempel basah

Nama Lengkap)
NIP - ----·-·-·-·------·----------

Tembusan:
I. Direktur Sanitasi. Kementerian PUPR:
2. Kepala BPPW Provinsi Papua Barat,
3. Kepala Kanwil Agama Provinsi Papua Barat;
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.
Lampiran
Keputusan LPK .•.•...........•••...,
Nomor
Tanggal
Tentang : Pembentukan Tim Pengelola Sarana dan Prasarana Sanitasi pada Lingkungan
LPK ..o.sos .., Desa/Kelurahan .so............
Distrik........................
Kab'Kota Provinsi Tahun
Anggaran...........
.

diisi sesuai dengan struktur yang dibuat.

Ditctapkan di:
Pada tanggal:

Kepala LPK.........

Stempel basah
(Nama Lengkap)

Tembusan:
1. Direktur Sanitasi, Kementerian PUPR;
2. Kepala BPPW Provinsi Papua Barat,
3. Kepala Kanwil Agama Provinsi Papua Barat:
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
Lampiran 5
Nomor Surat: PR.oo-Co33 /I%7

Usulan Nama Tim Pelaksana dan Kepala

LPK

KOP SURAT LPK

Usulan Sebagai Tim Pelaksana Pekerjaan Penyedian Sarana dan Prasarana Sanitasi di
Lembaga
-
Pendidikan
No Keagamaan (LPK) ........ Distrik .......... Kab/Kota ..... Provinsi
Nama Papua Barat
Jabatan
1 - Ketua Tim Pelak.sana
2 Bendahara
3 Seksi Pembangunan
4
5

diisi sesuai dengan struktur yang dibuat. '

Tanggal..... Bulan.....2021
(..Jabatan...)

Dilengkapi dengan cap

LPK
(..nama pembuat pernyataan...)