PETUNJUK PELAKSANAAN

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (TP-KSM)

A. TUJUAN
Untuk memilih orang baik dan peduli Sanitasi untuk dijadikan Pengurus Tim
Pelaksana Kelompok Swadaya Masyarakat (TP-KSM)
B. KELUARAN
1. Pengurus TP-KSM dapat dibentuk untuk diusulkan oleh Lurah/Kapitalaung untuk
ditetapkan oleh Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Daerah
Kabupaten Kepulauan Sangihe

C. PELAKSANA
1. Tenaga Fasiltator Lapangan (TFL)
2. Panitia Pemilihan
3. Lurah/Kapitalaung
4. Relawan Peduli Sanitasi
5. Warga masyarakat lokasi terpilih/penerima manfaat

D. LANGKAH PELAKSANAAN
I. PENYAMPAIAN UNDANGAN KEGIATAN
1. TFL berkordinasi dengan lurah/kapitalaung tentang waktu pelaksanaan
Pembentukan TP-KSM dan TFL, Ketua Tim Pemetaan Sanitasi (Kaur Umum
dan Perencanaan) ditunjuk untuk mengkoordinir pelaksanaan Pembentukan
TP-KSM sebagai Ketua Panitia Pemilihan
2. Pemerintah kelurahan/Kampung menyiapkan undangan kegiatan pembentukan
TP-KSM dan undangan disampaikan kepada RT/Lindongan penerima
manfaat/Lokasi hasil selotif (Format Undangan Terlampir)
3. TFL memastikan kepada ketua RT/Kepala Lindongan bahwa undangan sudah
diserahkan dan disampaikan kepada masyarakat
II. PELAKSANAAN REMBUK PEMBENTUKAN TP-KSM
1. Rembuk di buka dengan doa
2. Kapitalaung menyampaikan maksud dan tujuan kegiatan
3. TFL menjelaskan Struktur Organisasi, uraian tugas dan fungsi dari TP-KSM
Yang terdiri dari :
1. Ketua
- Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan
- Memimpin pelaksanaan tugas tim yang telah dibentuk dan kegiatan
rapat-rapat
2. Sekretaris
- Menyusun rencana kebutuhan dan melaksanakan kegiatan tata usaha
dan dokumentasi
 - Melaksanakan surat menyurat
- Melaksanakan pelaporan kegiatan pembangunan secara bertahap
- Mendokumentasikan seluruh laporan kegiatan
- Membantu dalam penyuluhan kesehatan masyarakat
3. Bendahara
- Menerima dan menyimpan uang
- Mengeluarkan/membayar sesuai dengan realisasi sesuai nota/kuitansi
- Melakukan pengelolaan administrasi keuangan
- Melakukan penarikan konstribusi dari masyarakat berupa uang
- Menyusun realisasi pembukuan serta laporan pertanggunjawaban
keungan pada tahapan konstruksi yaitu :
✓ Progres keuangan mingguan di tempel di papan ruangan
secretariat KSM dan tempat strategis sehingga dapat dilihat dengan
mudah oleh masyarakat
✓ Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan
laporan harian sesuai format yang ditentukan untuk kemudian
disampaikan kepada PPKom
4. Tim Perencana
Tim perencana mempunyai tugas dan bertanggungjawab dalam Menyusun
dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM), membuat gambar kerja,
spesifikasi tekni, rincian biaya pekerjaan, jadwal rencana pelaksanaan
pekerjaan. Secara rinci tugas tim perencana adalah :
a. Mensosialisasikan pilihan teknologi sanitasi kepada masyarakat
b. Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi sanitasi yang akan
dibangun, sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat serta kondisi
lingkungan
c. Menyusun Analisa teknis, membuat Detail Engineering Desaign (DED)
d. Menyusun jadwal rencana kegiatan konstruksi
e. Melakukan inventarisasi tenaga kerja
5. Tim Pelaksana
Tim pelaksana mempunyai tugas dan bertanggung jawab dalam
melaksanakan pekerjaan sesuai yang direncanakan, membuat gambar
pelaksanaan serta membuat laporan pelaksanaan pekerjaan. Secara rinci
tugas tim pelaksana adalah :
a. Melakukan rekrutmen tenaga kerja
b. Mengatur tenaga kerja di lapangan
c. Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan
d. Menerima dan menyetujui material/barang masuk
e. Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama
pembangunan
 f. Membuat laporan tentang keadaan material
g. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan
konstruksi
h. mengorganisir kegiatan kampanye Kesehatan di masyarakat
i. melakukan monitoring terhadap upaya penyehatan lingkungan
j. membuat gambar purna laksana (As Built Drawing) setelah pekerjaan
konstruksi selesai
6. Tim Pengawas
Tim pengawas mempunyai tugas dan bertanggung jawab dalam
melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan dan pelaporan, baik
fisik maupun administrasi pekerjaan swakelola. Secara rinci tugas tim
pengawas adalah :
a. Pengawasan kepada pekerja dengan didampingi oleh TFL
b. Bertanggungjawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan
keuangan
c. Didampingi oleh TFL bertanggungjawab/menilai atas kualitasi dan
progress pekerjaan fisik
d. Berkoordinasi dengan TFL Menyusun laporan pekerjaan untuk
diteruskan dan/atau ditindaklanjuti ke PPKom
7. Panitia Pengadaan
Rencana Pengadaan harus mempertimbangkan syarat teknis dan metode
pelaksanaan pekerjaan yang tercantum dalam dokumen pengadaan
Tim Pengadaan diangkat oleh penanggunjawab kelompok masyarakat
(KSM) sebagai pelaksana swakelola
a. Bertanggung jawab dalam melaksanakan survey dan mengundang
supplier untuk pengadaan material
b. Melaksanakan kegiatan proses pengadaan barang atau pekerjaan
konstruksi
4. Proses pemilihan
A. Proses pemilihan dilakukan beberapa tahap yaitu :
- Pemilihan Pengurus Inti : Ketua, Sekretaris Anggota
- Pemilihan Tim Perencana : 1 orang Kordinator dan 2 orang Anggota
- Pemilihan Tim Pelaksana : 1 orang kordinator dan 5 orang anggota
- Pemilihan Tim Pengawas : 1 orang kordinator dan 2 orang anggota
- Panitia Pengadaan : 1 Orang Ketua dan 1 Orang Sekretasi dan 1 orang
anggota
B. Pemungutan Suara
- Menyiapkan kertas Suara untuk masing tahapan pemilihan (Format Kertas
Suara Terlampir)
- Membagikan kertas suara kepada warga yang hadir
 - Proses pemilihan dilakukan secara bertahap dimulai dengan pemilihan
Pengurus Inti (Ketua, Sekretaris Bendahara)
- Warga yang hadir memasukan suara ke dalam kotak yang sudah
disediakan.
- Kotak suara di buka dan dilakukan perhitungan suara
- Hasil perhitungan suara ditulis di kertas plano
- Selanjutnya secara berurut melakukan pemilihan Tim Perencana, Tim
Pelaksana, Tim Pengawas dan Panitia Pengadaan

III. Setelah kegiatan perhitungan selesai maka dilanjutkan dengan penandatangan

dokumen berupa :
1. Berita Acara Hasil Perhitungan Suara Pemilihan Pengurus Tim Pelaksana
Kelompok Swadaya Masyarakat (TP-KSM)
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Tim Pelaksana Swakelola
3. Surat Permohonan Penetapan TP-KSM dari Lurah/Kapitalaung kepada Kepala
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Daerah Kabupaten Kepulauan
Sangihe

E. JADWAL PELAKSANAAN (RKTL PEMBENTUKAN TP-KSM)

KEGIATAN Apr-22
NO KET
PEMBENTUKAN TP-KSM 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Kpg. Simueng

2 Kpg. Kalasuge

3 Kpg. Bira

4 Kpg. Kalekube

5 Kpg. Bungalawang

6 Kpg. Mohongsawang

7 Kpg. Talengen

8 Kel. Santiago

F. PENUTUP
Demikian Juklak ini digunakan sebagai pedoman Juklak Pembentukan TP-KSM

Tahuna, 18 April 2022

Pejabat Pembuat Komitmen
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
KECAMATAN _____________
KELURAHAN/KAMPUNG ___________

Nomor : …………., … April 2022

Lampiran : -
Perihal : Undangan Pemilihan TP-KSM
KepadaYth :
Warga Masyarakat RT/Lindongan …..
di-
Tempat.

Mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu, Sdr/I untuk memberikan Hak Pilihnya pada Pemilihan
Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TP-KSM) Program Penyediaan
Sistem Air Limbah Kegiatan Pembangunan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) yang
akan dilaksanakan pada :
Hari dan Tgl : ……… …. April 2022
Pukul : ……… .wita
Tempat : …………………………..
Bapak/Ibu/Saudari/I memiliki Hak memilih dan dipilih, kehadiran Bapak/Ibu/Sdr/I sangat
menentukan kemajuan perbaikan SANITASI melalui Program Penyediaan Sistem Air Limbah
dan Kemajuan masa depan RT/Lindongan dalam menyehatkan lingkungan permukiman
Bapak/Ibu/Sdr/i.
Demikian undangan kami, atas kehadirannya disampaikan terima kasih

LURAH/KAPITALAUNG

____________________________
 BERITA ACARA

HASIL PEMILIHAN TIM PELAKSANA SWAKELOLA (TP-KSM)

KAMPUNG/KELURAHAN : ______________________
KECAMATAN : ______________________

KABUPATEN : ______________________

Pada hari ini, _________ tanggal, _________ bulan _________ tahun _________ pukul
_________ bertempat di _________ telah dilaksanakan kegiatan Proses pemilihan Tim
Pelaksana Swakelola TP-KSM. Pemilihan dilakukan dengan cara saling memilih di antara
peserta yang hadir
Setelah dilakukan pemilihan dan perhitungan suara dari daftar calon Pengurus Tim Pelaksana
Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TP-KSM) maka diperoleh hasil sebagai berikut :

A. Pengurus Inti
1. Ketua
No Nama Calon Ketua Jenis Pendidikan Alamat Perolehan
Kelamin Suara

2. Sekretaris
No Nama Calon Jenis Pendidikan Alamat Perolehan
Sekretaris Kelamin Suara

3. Bendahara
No Nama Calon Jenis Pendidikan Alamat Perolehan
Sekretaris Kelamin Suara
B. Tim Perencana
No Nama Calon Tim Jenis Pendidikan Alamat Perolehan
Perencana Kelamin Suara

C. Tim Pelaksana
No Nama Calon Tim Jenis Pendidikan Alamat Perolehan
Perencana Kelamin Suara

D. Tim Pengawas
No Nama Calon Tim Jenis Pendidikan Alamat Perolehan
Perencana Kelamin Suara

E. Panitia Pengadaan
No Nama Calon Tim Jenis Pendidikan Alamat Perolehan
Perencana Kelamin Suara
Demikian Berita Acara Hasil Pemilihan kami buat dengan sebenarnya..
_____, __ ______ 2022

Wakil Peserta
1. ______________ _________
2. ______________ _________
3. ______________ _________

Mengetahui
Kapitalaung/Lurah Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua Panitia Pemilihan

(_________________) (_________________) (_________________)

 SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENJADI PENGURUS TP-KSM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________

Tempat dan Tanggal Lahir : ____________________

Pekerjaan : ____________________

Alamat : ____________________

Jabatan dalam TP-KSM : ____________________

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh tanpa paksaan dari pihak manapun dan
penuh rasa sukarelawan serta ikhlas mengemban Amanah dari warga masyarakat yang telah
memilih saya sebagai Pengurus TP-KSM dalam rangka perbaikan sanitasi dan pengelolaan
limbah domestic dilingkungan kami.

Selama menjadi pengurus, kami siap memanfaatkan waktu luang bahkan meluangkan waktu
untuk Kegiatan Pembangunan Instalasi Pengolahan Air Limbah di Kelurahan/Kampung …….

Dan tidak akan menuntut Hak apapun terkait upah/gaji, terkecuali kami melibatkan diri
sebagai tenaga kerja harian sesuai dengan keahlian yang kami miliki.

Kami siap mengabdi sejak kami ditetapkan sebagap pengurus hingga serah terima hasil
pekerjaan infrastruktur terbangun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan, kami siap diminta pertanggungjawaban di hadapan hukum yang berlaku
di Negara Republik Indonesia.

Yang Menyatakan

___________________
 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUK

PEMILIHAN TP-KSM

KAMPUNG/KELURAHAN : ______________________
KECAMATAN : ______________________

KABUPATEN : ______________________

NO NAMA ALAMAT JENIS TANDA TANGAN

KELAMIN