KABUPATEN MOJOKERTO

KEPUTUSAN KEPALA DESA ………….

NOMOR : ………………..

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT
DESA …………. KECAMATAN …………….
KABUPATEN MOJOKERTO
TAHUN ANGGARAN 2023

KEPALA DESA ………

Menimbang 1. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pada
Petunjuk Pelaksanaan Pengelolaan DAK
Infrastruktur Bidang Sanitasi;
2. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan
Pengelolaan Program DAK Infrastruktur
Bidang Sanitasi Sub Bidang Persampahan
(TPS-3R);
3 Dalam rangka memberi kejelasan
. pelaksanaan tugas, fungsi, hak dan
kewajiban pengurus dan anggota Kelompok
Swadaya Masyarakat Pada Pelaksanaan
Pengelolaan Program DAK Infrastruktur
Bidang Sanitasi Sub Bidang Persampahan
(TPS-3R).

Mengingat 1 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014

. tentang Pemerintah Daerah;
2 Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2018
. tentang pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021
3 tentang Perubah an atas Peraturan Presiden
. Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang / Jasa Pemerintah;
Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2022
Tentang Petunjuk Teknis Dana Alokasi
4 Khusus Fisik Tahun Anggaran 2022;
. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan
Barang / Jasa Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 3 Tahun 2021 tentang
5 Pedoman Swakelola;
. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat Nomor 5 tahun
2022 Tentang Petunjuk Operasional
Pengelolaan Dana Alokasi Khusus Fisik
6 Infrastruktur Pekerjaan Umum dan
. Perumahan Rakyat Tahun Anggaran 2022;
7 Petunjuk Pelaksanaan Pengelolaan DAK
. Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun
Anggaran 2022 Direktorat Sanitasi Direktorat
Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan
Umum Dan Perumahan Rakyat;
Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto
8 Nomor 9 Tahun 2022 tentang Anggaran
. Pendapatan Dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2023;
Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 52 Tahun
2022 tanggal 28 Desember 2022 tentang
9 Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan
. Dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023.

Memperhatikan 1 Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga

. Tentang Kesiapan penerimaan dan
pelaksanaan Pembangunan Prasarana dan
Sarana Program DAK Infrastruktur Bidang
Sanitasi Sub Bidang Persampahan (TPS-3R)
tahun Anggaran 2023;
2 Berita Acara Musyawarah Warga Desa ……
. Kecamatan ………. Kabupaten Mojokerto
Provinsi Jawa Timur pada tanggal ………..
MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

Kesatu : Kelompok Swadaya Masyarakat “……. ”, Desa

……. Kecamatan ……….. Kabupaten Mojokerto
Provinsi Jawa Timur Tahun 2023 dengan
susunan kepengurusan sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini;

Kedua : Pengurus Kelompok Swadaya Masyarakat

“………. ”, sebagaimana dimaksud pada diktum
kesatu keputusan ini bertugas :
Bertanggung jawab atas pelaksanaan Program
DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Sub Bidang
Air Limbah Domestik tahun Anggaran 2023
dari mulai perencanaan, pelaksanaan
konstruksi, pelaporan/ pertanggung jawaban
hingga serah terima pekerjaan, dengan rincian
tugas dan fungsi sebagai berikut :

Ketua :
- Mengkoordinasikan perencanaan
kegiatan pembangunan;
- Memimpin pelaksanaan tugas tim yang
telah dibentuk dan kegiatan rapat –
rapat.

Sekretaris :
- Menyusun rencana kebutuhan dan
melaksanakan kegiatan tata usaha dan
dokumentasi;
- Melaksanakan surat menyurat;
- Melaksanakan pelaporan kegiatan
pembangunan secara bertahap;
- Mendokumentasikan seluruh laporan
kegiatan;
- Membantu dalam penyuluhan kesehatan
masyarakat.

Bendahara :
- Menerima dan menyimpan uang;
- Mengeluarkan/ membayar sesuai dengan
realisasi, sesuainota/kuitansi;
- Melakukan pengelolaan administrasi
keuangan;
- Melakukan penarikan kontribusi dari
masyarakat berupa uang;
- Menyusun realisasi pembukuan serta
laporan pertangungjawaban keuangan;
- Menyusun realisasi pembukuan serta
laporan pertanggungjawaban keuangan
 pada tahapan konstruksi, yaitu :
- Progres keuangan mingguan ditempel di
papan ruangan Sekretariat KSM dan
tempat strategis sehingga dapat dilihat
dengan mudah oleh masyarakat;
- Laporan keuangan bulanan yaitu laporan
penggunaan dana dan laporan harian
sesuai format yang ditentukan untuk
kemudian disampaikan kepada PPK
sanitasi.

Tim Perencana :
- Mensosialisasikan pilihan teknologi
sanitasi kepada masyarakat;
- Mengevaluasi dan menentukan pilihan
teknologi sanitasi yang akan dibangun,
sesuai dengan pilihan, kemampuan
masyarakat serta kondisi lingkungan;
- Menyusun analisa teknis, membuat DED
lengkap dengan potongan, RAB dan
menyusun analisa struktural, elektrikal,
arsitektural dengan didampingi oleh TFL;
- Menyusun jadwal rencana kegiatan
konstruksi;
- Melakukan inventarisasi tenaga kerja.

Tim Pelaksana :
- Melakukan rekrutmen tenaga kerja;
- Mengatur tenaga kerja di lapangan;
- Mengatur dan mengkoordinir material
yang diperlukan;
- Menerima dan menyetujui
material/barang masuk;
- Bertanggung jawab terhadap keamanan
material selama pembangunan;
- Membuat laporan tentang keadaan
material;
- Mengalokasikan material sesuai dengan
kebutuhan pekerjaan konstruksi;
- Mengorganisir kegiatan kampanye
kesehatan di masyarakat;
- Melakukan monitoring terhadap upaya
penyehatan lingkungan;
- Membuat As built drawing setelah
pekerjaan konstruksi selesai.

Tim Pengawas :
- Pengawasan kepada pekerja dengan
didampingi oleh TFL;
- Bertanggung jawab terhadap pengawasan
administrasi, teknis dan keuangan;
- Didampingi oleh TFL
 bertanggungjawab /menilai atas
kualitas dan progres pekerjaan fisik;
- Berkoordinasi dengan TFL menyusun
laporan pekerjaan untuk diteruskan
dan/atau ditindaklanjuti ke PPK.

Panitia Pengadaan :
- Bertanggung jawab dalam melaksanakan
survey dan mengundang supplier
dan/atau kontraktor untuk pengadaan
material;
- Melaksanakan kegiatan proses
pengadaan barang atau pekerjaan
konstruksi.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan, akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ………….

KEPALA DESA………….

…………………….

Tembusan :
Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Mojokerto;
2. Camat …………. Kabupaten Mojokerto Provinsi Jawa Timur.
Daftar Lampiran :
Surat Keputusan Kepala Desa ……… Kecamatan ................. Kabupaten
Mojokerto
Nomor SK : ……………
Tanggal : ………………
Tentang : Susunan KSM “ …………” Desa ……….. Kecamatan ………..

No. Nama Jabatan

1. …………… PELINDUNG
2. …………… PENASEHAT
3. …………… KETUA
4. …………… SEKERTARIS
5. …………… BENDAHARA
6. …………… TIM PERENCANA
MERANGKAP ANGGOTA
7. …………… TIM PELAKSANA
MERANGKAP ANGGOTA
8. …………… TIM PENGAWAS
MERANGKAP ANGGOTA
9. …………… TIM PENGADAAN
MERANGKAP ANGGOTA

Ditetapkan di : ………….
Pada tanggal : ……………

KEPALA DESA …………

……………………