PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jl. R. Wijaya No. 60 Telp. 0321 - 321958
MOJOKERTO

SATUAN KERJA :
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Mojokerto
SURAT PERINTAH KERJA (SPK) NOMOR DAN TANGGAL SPK:
NOMOR SPK : 056/............../416-103/2022
TANGGAL SPK : ..................................................
Nama : YAYAN ERNES YOSANTO, ST
NIP : 19740613 200112 1 004
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Berkedudukan di : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang

NAMA PENGGUNA JASA yang bertindak untuk dan atas nama Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Mojokerto berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kabupaten Mojokerto Nomor : 188/....../416-103/2022 tanggal ..............
Tentang Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Kabupaten Mojokerto Kegiatan Tahun Anggaran 2023, selanjutnya disebut
“Pengguna Jasa”, dengan:

Nama : ..................................................
Jabatan : Direktur
Berkedudukan di :
..................................................

Akta Notaris Nomor : ..................................................

NAMA PENYEDIA Tanggal : ..................................................
Notaris : ..................................................
Kualifikasi bidang usaha : Kecil

yang bertindak untuk dan atas nama ........................................ selanjutnya disebut

“Penyedia”.
PAKET PENGADAAN : NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG :
NOMOR : 056/.................../416-103/2022
Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Rekayasa-Jasa TANGGAL : ..................................................
Desain Rekayasa untuk Pekerjaan Teknik Sipil Air - Reviu
DED Perencanaan Teknis Perluasan SPAM Desa Kemiri NOMOR DAN TANGGAL SPPBJ :
Kecamatan Pacet pada Sub Kegiatan Perluasan SPAM NOMOR : 056/......................../416-103/2022
Jaringan Perpipaan di Kawasan Perdesaan, Kegiatan TANGGAL : ..................................................
Pengelolaan dan Pengembangan Sistem Penyediaan Air
Minum (SPAM) di Daerah Kabupaten/Kota

SUMBER DANA :
APBD (Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah)
Tahun Anggaran 2023

Harga Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp. ...................,00 (..................................................)

SISTEM PEMBAYARAN
a.
Pembayaran untuk kontrak ini dilakukan ke ...................... rekening nomor : ................................ atas nama Penyedia : .......................................

b. Pembayaran dilakukan dengan pembayaran secara sekaligus

Jenis Kontrak: Lumsum

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN :

21 (Enam Puluh) Hari Kalender

Penyedia PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

..............................................

.............................................. YAYAN ERNES YOSANTO, ST

Direktur NIP. 19740613 200112 1 004

Mengetahui,
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN MOJOKERTO
Selaku PENGGUNA ANGGARAN

RINALDI RIZAL SABIRIN, S.T., M.BA.

NIP. 19791010 200901 1 011