DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

KABUPATEN MOJOKERTO
KEGIATAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH
(APBD)
TAHUN ANGGARAN 2017

ADENDUM SURAT PERJANJIAN I

Nomor : 620 / 6022 / 416 – 103 / 2017

Tanggal : 25 Agustus 2017
Kegiatan : Pembangunan Jalan dan Jembatan Kecamatan Pacet
Pekerjaan : Belanja Peningkatan Jalan Pacing - Pacet
Nilai Adendum : Rp. 6.290.575.000,00 ( Enam milyar dua ratus
sembilan puluh juta lima ratus tujuh puluh lima ribu
rupiah )
Waktu Pelaksanaan : 180 (Seratus Delapan Puluh) Hari Kalender
Pelaksana : PT. ARSIMURU MITRA MULYA
Alamat : Gg. Mentari 104 Link. Bulurejo RT.01/RW. 01 Kel.
Warujayeng, Kec. Tanjunganom Kabupaten Nganjuk
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. R. Wijaya No.60 Tlp 0321 - 321958
MOJOKERTO

ADENDUM SURAT PERJANJIAN I

Untuk Melaksanakan Paket Pekerjaan Penyedia Jasa Konstruksi :
Peningkatan Jalan Pacing - Pacet
Kabupaten Mojokerto
Nomor : 620 / 6022 / 416-103 / 2017

Adendum Surat Perjanjian I ini berikut semua lampirannya selanjutnya disebut Adendum
Surat Perjanjian I dibuat dan ditanda tangani di Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Kabupaten Mojokerto pada hari Jumat tanggal Dua Puluh Lima bulan Agustus tahun Dua
Ribu Tujuh Belas antara TRI WAHYUDI, ST selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang
bertindak untuk dan atas nama Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten
Mojokerto, yang berkedudukan di Jl. Raden Wijaya No. 60 Mojokerto, berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Mojokerto Tanggal 4 Januari 2017 Nomor 188.45 / 125 / HK / 416-102 / 2017
Tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pengguna Anggaran Kepada Kuasa Pengguna
Anggaran Pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun Anggaran 2017 dan Surat
Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tanggal 27 April 2017 Nomor
188 / 12 / 416-103 / 2017 tentang Perubahan Atas Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kabupaten Mojokerto Nomor 188 / 01 / 416-103 / 2017 Tentang Pengangkatan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten
Mojokerto Tahun Anggaran 2017. selanjutnya disebut Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat
Pembuat Komitmen dan H. MUJAYIN, ST Direktur Utama yang bertindak untuk atas nama PT.
ARSIMURU MITRA MULYA yang berkedudukan Gg. Mentari 104 Link. Bulurejo RT.01/RW.
01 Kel. Warujayeng, Kec. Tanjunganom Kabupaten Nganjuk, berdasarkan Akta Pendirian dalam
perubahan terakhir Nomor 41 Tanggal 30 Oktober 2015 yang di buat oleh Slamet, SH. di
Nganjuk, selanjutnya disebut Penyedia Jasa Konstruksi.

MENGINGAT BAHWA

1. Surat Perjanjian Penyedia Jasa Konstruksi

Nomor : 620/ 4142 /416-103/2017
Tanggal : 05 Juni 2017
2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
Nomor : 620 / 4143 / 416-103 / 2017
Tanggal : 05 Juni 2016
3. Surat Direktur PT. ARSIMURU MITRA MULYA
Nomor : 08/ ARS-PCT / VI / 2017
Tanggal : 08 Juni 2017
Perihal : Pemberitahuan Mulai Kerja
4. Surat Kepala Desa Pacet
Nomor : 645 / 41 / 416-303.5 / 2017
Tanggal : 24 Juli 2017
Perihal : Permohonan Penambahan Saluran Melintang (Gorong-Gorong)
5. Surat Direktur Utama PT. ARSIMURU MITRA MULYA
Nomor : 26 / ARS-PCT / VII / 2017
Tanggal : 26 Juli 2017
Perihal : Permintaan Perubahan Volume Pekerjaan
6. Nota Dinas Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Nomor : 620 / 5445 / 416-103 / 2017
Tanggal : 28 Juli 2017
Perihal : Penyampaian Surat Kepala Desa Pacet
7. Nota Dinas Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Nomor : 620 / 5472.1 / 416-110 / 2017
Tanggal : 31 Juli 2017
Hal : Pemberitahuan Perubahan Volume dan Gambar
8. Nota Dinas Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Nomor : 620 / 5519 / 416-110 / 2017
Tanggal : 01 Agustus 2017
Hal : Persetujuan Perubahan Volume dan Gambar
9. Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Nomor : 620 / 5556 / 416-110 / 2016
Tanggal : 03 Agustus 2017
Hal : Permintaan Perhitungan Perubahan Volume dan Gambar
10. Surat Direktur CV. WIRA PERDANA KONSULTAN
Nomor : 10 / WPK / VIII/ 2017
Tanggal : 10 Agustus 2017
Hal : Permintaan Persetujuan Perhitungan Perubahan Volume dan
Gambar
11. Surat Direktur CV. KUSUMA ABADI
Nomor : 15 / KA / VIII / 2017
Tanggal : 15 Agustus 2017
Hal : Persetujuan Perhitungan Perubahan Volume dan Gambar
12. Surat Direktur CV. WIRA PERDANA KONSULTAN
Nomor : 18 / WPK / VIII / 2017
Tanggal : 18 Agustus 2017
Hal : Perhitungan Perubahan Volume dan Gambar
13. Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Nomor : 620 / 5993 / 416-103 / 2017
Tanggal : 23 Agustus 2017
Hal : Persetujuan Pekerjaan Tambah Kurang
14. Surat Direktur PT. ARSIMURU MITRA MULYA
Nomor : 24 / ARS-PCT / VIII/ 2017
Tanggal : 24 Agustus 2017
Perihal : Surat Kesanggupan
15. Berita Negoisasi Pekerjaan
Nomor : 620 / 6021 / 416-103 / 2017
Tanggal : 25 Agustus 2017
 Maka Pejabat Pembuat Komitmen dan Penyedia Jasa Konstruksi sepakat untuk
melaksanakan perubahan Pekerjaan Belanja Peningkatan Jalan Pacing – Pacet yaitu sebagai
berikut :

No Uraian Surat Perjanjian Addendum Surat Perjanjian I

1. Pasal 1
RUANG LINGKUP 7-12 M’ x 825 M’ 7-12 M’ x 833 M’
PEKERJAAN

Demikian Adendum Surat Perjanjian I ini dibuat dan ditandatangani oleh Kedua Belah
Pihak yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Perjanjian Penyedia Jasa Konstruksi
Nomor : 620/ 4142 /416-110/2017, tanggal 05 Juni 2017.
Penyedia Jasa Konstruksi PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PT. ARSIMURU MITRA MULYA

H. MUJAYIN, ST TRI WAHYUDI, ST

Direktur Utama Penata
NIP.19720816 200112 1 003

Mengetahui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN
PENATAAN RUANG
KABUPATEN MOJOKERTO
Selaku PENGGUNA ANGGARAN

HENRI SURYA, ST Ir. DIDIK PANCANING ARGO, M. Si

Penata Tingkat I Pembina Utama Muda
NIP. 19750624 200604 1 022 NIP. 19640223 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. R. Wijaya No.60 Tlp 0321 - 321958
MOJOKERTO

BERITA ACARA NEGOSIASI PEKERJAAN

Nomor : 620 / 6021 /416-103/2017

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Lima Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
mulai pukul 09.00 WIB – selesai bertempat di Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Kabupaten Mojokerto JL.R.Wijaya No 60 Mojokerto, Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat
Pembuat Komitmen yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Bupati Mojokerto Tanggal 4
Januari 2017 Nomor 188.45 / 125 / HK / 416-102 / 2017 Tentang Pelimpahan Sebagian
Kewenangan Pengguna Anggaran Kepada Kuasa Pengguna Anggaran Pada Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Tahun Anggaran 2017 dan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Tanggal 27 April 2017 Nomor 188 / 12 / 416-103 / 2017 tentang
Perubahan Atas Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten
Mojokerto Nomor 188 / 01 / 416-103 / 2017 Tentang Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Mojokerto Tahun Anggaran
2017, telah mengadakan Rapat Negoisasi terhadap perubahan pekerjaan untuk Paket Pekerjaan
Belanja Peningkatan Jalan Pacing – Pacet, dengan hasil sebagai berikut :

1. Surat Direktur Konsultan Pengawas CV. WIRA PERDANA KONSULTAN

Nomor : 18 / WPK / VIII / 2017
Tanggal : 18 Agustus 2017
Perihal : Perhitungan Perubahan Volume dan Gambar
2. Surat Direktur Utama Penyedia Jasa Konstruksi PT. ARSIMURU MITRA MULYA
Nomor : 24 / ARS-PCT / VIII/ 2017
Tanggal : 24 Agustus 2017
Perihal : Surat Kesanggupan

Maka dengan ini kami buat Berita Acara Negoisasi Pekerjaan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 HENRI SURYA, ST KPA 1.

2 TRI WAHYUDI, ST PPK 2.

3 PRASTYA RP, A,Md. PPTK 3.

4 H. MUJAYIN, ST Direktur Utama 4.

PT. ARSIMURU MITRA
MULYA

5 Ir. HENNY TITIEK, P Direktur 5.

CV. WIRA PERDANA
KONSULTAN
Nomor : 24 / ARS-PCT/ VIII / 2017
Kepada Yth :
KPA/PPK Pekerjaan Belanja Peningkatan Jalan Pacing - Pacet

SURAT KESANGGUPAN

Dengan ini kami menerangkan bahwa :

Nama : H. MUJAYIN, ST
Perusahaan : Direktur Utama PT. ARSIMURU MITRA MULYA
Alamat : Gg. Mentari 104 Link. Bulurejo RT.01/RW. 01 Kel. Warujayeng, Kec.
Tanjunganom Kabupaten Nganjuk
.

Menyatakan sanggup dan bersedia untuk melaksanakan pekerjaan Belanja Peningkatan

Jalan Pacing – Pacet sesuai dengan Addendum Surat Perjanjian I yang telah disepakati. Dan
mentaati semua perubahan yang tertuang didalamnya baik berupa volume pekerjaan, gambar
maupun spesifikasi teknis dan tidak melakukan penuntutan atau ganti rugi kepada Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) dan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang.

Demikian Surat Kesanggupan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nganjuk , 24 Agustus 2017

PT. ARSIMURU MITRA MULYA

H. MUJAYIN, ST.
Direktur Utama
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. R. Wijaya No.60 Tlp 0321 - 321958
MOJOKERTO

Mojokerto, 23 Agustus 2017

Kepada
Nomor : 620 / / 416-103 / 2017 Yth. Sdr Direktur Utama PT. ARSIMURU MITRA
Sifat : Segera MULYA
Lampiran : Gg. Mentari 104 Link. Bulurejo RT.01/RW. 01
Hal : Persetujuan Pekerjaan Kel. Warujayeng, Kec. Tanjunganom
Tambah Kurang Di –
NGANJUK

Berdasarkan Surat Direktur CV. WIRA PERDANA KONSULTAN Tanggal 18

Agustus 2017 No: 18 / WPK/ VIII / 2017 Perihal Perhitungan Perubahan Volume dan
Gambar. Bersama ini kami sampaikan RAB Adendum Surat Perjanjian I pada Pekerjaan
Belanja Peningkatan Jalan Pacing – Pacet untuk dipelajari. Dan bilamana saudara
sanggup, maka segara dibuatkan Surat Kesanggupan.

Demikan untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya disampaikan terima

kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Belanja Peningkatan Jalan Pacing - Pacet

TRI WAHYUDI, ST
Penata
NIP.19720816 200112 1 003
 CV WIRA PERDANA KONSULTAN
STUDI ● PERENCANAAN ● PENGAWASAN ● SISTEM INFORMASI ● AMDAL
Alamat - JL. Sidosermo Indah IV/46 (Lt. II)- SURABAYA, TELP. 031-8483893

Surabaya, 18 Agustus 2017

Nomor : 18 /WPK/ VIII/ 2017 Kepada

Sifat : Segera Yth. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Lampiran : 1 set Peningkatan Jalan Pacing - Pacet
Hal : Perhitungan Perubahan di –
Volume dan Gambar MOJOKER TO

Berdasarkan Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) No. 620/ 5993 /

416-103 / 2017 Tanggal 23 Agustus 2017, perihal Permintaan Perhitungan
Perubahan Volume dan Gambar Pekerjaan Belanja Peningkatan Jalan Pacing –
Pacet, dan Surat Direktur CV. KUSUMA ABADI Tanggal 15 Agustus 2017
Nomor: 15 / KA / VIII / 2017 Perihal : Persetujuan Peritungan Volume dan
Gambar, dengan ini kami sampaikan perhitungan kami, Volume dan Gambar
Terlampir.

Demikan untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya disampaikan

terima kasih.

Pengawas Konsultan
CV. WIRA PERDANA KONSULTAN

Ir. HENNY TITIEK. P

Direktur
 Tulungagung, 15 Agustus 2017

Kepada
Nomor : 15 /KA/ VIII / 2017 Yth. Direktur CV. WIRA PERDANA KONSULTAN
Sifat : Segera Jalan Sidosermo Indah IV/46 (Lt. II)
Lampiran : di –
Hal : PersetujuanPerhitungan S U RABAYA
Perubahan Volume
dan Gambar

Berdasarkan Surat Direktur CV. WIRA PERDANA KONSULTAN

Tanggal 10 Agustus 2017, perihal Permintaan Persetujuan Perhitungan
Perubahan Volume dan Gambar dan Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Nomor 620 / 5993 / 416-103 / 2017 Tanggal 23 Agustus 2017 perihal
Permintaan Perhitungan Perubahan Volume dan Gambar pada Pekerjaan Belanja
Peningkatan Jalan Pacing – Pacet, dengan ini kami lampirkan kembali dan
menyetujui hasil perhitungan tersebut.

Demikan untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya disampaikan

terima kasih.

Konsultan Perencana
CV. KUSUMA ABADI

HERI WAHYUDIONO, ST. MT

Direktur
 CV WIRA PERDANA KONSULTAN
STUDI ● PERENCANAAN ● PENGAWASAN ● SISTEM INFORMASI ● AMDAL
Alamat - JL. Sidosermo Indah IV/46 (Lt. II)- SURABAYA, TELP. 031-8483893

Surabaya, 10 Agustus 2017

Kepada
Nomor : 10/WPK/ VIII/ 2017 Yth. Direktur CV. KUSUMA ABADI
Sifat : Segera Purwojati I/55 RT 02 RW 07, Tiudan
Lampiran : 1 set Gondang
Hal : Permintaan Persetujuan Perhitungan
Perubahan Volume dan Gambar TULUNGAGUNG

Berdasarkan Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) No. 620/ 5993 /

416-103 / 2017 Tanggal 23 Agustus 2017, perihal Permintaan Perhitungan
Perubahan Volume dan Gambar Pekerjaan Belanja Peningkatan Jalan Pacing -
Pacet, dengan ini kami sampaikan hasil perhitungan kami, sebagai koreksi
perhitungan Volume dan Gambar Terlampir.

Demikan untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya disampaikan

terima kasih.

Pengawas Konsultan
CV. WIRA PERDANA KONSULTAN

Ir. HENNY TITIEK. P

Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. R. Wijaya No.60 Tlp 0321 - 321958
MOJOKERTO

Mojokerto, 23 Agustus 2017

Kepada
Nomor : 620 / 5993 / 416-103 / 2017 Yth. Sdr Direktur CV. WIRA PERDANA
Sifat : Segera KONSULTAN
Lampiran : Jalan Sidosermo Indah IV/46 (Lt. II)
Hal : Permintaan Perhitungan di –
Perubahan Volume dan Gambar S U RABAYA

Berdasarkan Surat Kepala Desa Pacet Nomor: 645 / 41 / 416-303.5 / /

2017 Tanggal 24 Juli 2017 Perihal Permohonan Penambahan Saluran Melintang
(Gorong-Gorong), Surat Direktur Utama PT. ARSIMURU MITRA MULYA
Tanggal 26 Agustus 2017 Nomor 26 / ARS-PCT / VIII / 2017 Perihal: Permintaan
Perubahan Volume Pekerjaan, Nota Dinas Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Belanja Peningkatan Jalan Pacing – Pacet Nomor : 620 / 5445 / 416-103 / 2017
Tanggal 28 Juli 2017, Nota Dinas Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Belanja
Peningkatan Jalan Pacing – Pacet Nomor : 620 / 5472.1 / 416-103 / 2017 Tanggal
31 Juli 2017, dan Nota Dinas Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Belanja
Peningkatan Jalan Pacing – Pacet Nomor : 620 / 5519 / 416-103 / 2017 Tanggal
01 Agustus 2017 maka dengan ini kami mengharapkan dilakukan kajian secara
teknis baik menyangkut perhitungan volume / RAB dan gambar Asbuilt Drawing.

Perubahan tersebut antara lain mempertimbangkan :

a. Perubahan Volume Pekerjaan Pasangan dan Gorong-Gorong

b. Perhitungan RAB dan Desain Gambar Kembali

Demikan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Belanja Peningkatan Jalan Pacing - Pacet

TRI WAHYUDI, ST
Penata
NIP.19720816 200112 1 003

Tembusan :

1. Konsultan Perencana CV. KUSUMA ABADI

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. R. Wijaya No.60 Tlp 0321 - 321958
MOJOKERTO

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Belanja Peningkatan Jalan Pacing -
Pacet
Dari : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Belanja Peningkatan Jalan Pacing - Pacet
Tanggal : 01 Agustus 2017
Nomor : 620 / 5519 / 416 – 103 / 2017
Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Persetujuan Perubahan Volume dan Gambar

Berdasarkan Nota Dinas Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Nomor : 620 /

5472.1 / 416-103 / 2017 Tanggal 31 Agustus 2017 Kami Menyetujui Perubahan
Volume dan Gambar apabila pada Sta 1+100 perlu adanya penggantian Gorong-
Gorong dengan dimensi awalnya 0,4 x 0,3 x 9 M’ diganti dengan dimensi 0,8 x
0,6 x 12 M’ sesuai dengan kondisi jalan existing.

Demikan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA)

Belanja Peningkatan Jalan Pacing - Pacet

HENRI SURYA, ST
Penata Tingkat I
NIP. 19750624 200604 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. R. Wijaya No.60 Tlp 0321 - 321958
MOJOKERTO

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Sdr. Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Belanja Peningkatan Jalan Pacing -
Pacet
Dari : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Belanja Peningkatan Jalan Pacing - Pacet
Tanggal : 31 Juli 2017
Nomor : 620 / 5572.1 / 416 – 103 / 2017
Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan Perubahan Volume dan Gambar

Berdasarkan Surat Kepala Desa Pacet Nomor : 645 / 41 / 416-303.5 / /

2017 Tanggal 24 Juli 2017 Perihal Permohonan Penambahan Saluran Melintang
(Gorong-Gorong), Surat Direktur Utama PT. ARSIMURU MITRA MULYA
Nomor 26 / ARS-PCT / VIII / 2017 Perihal : Permintaan Perubahan Volume
Pekerjaan dan Nota Dinas Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Belanja
Peningkatan Jalan Pacing – Pacet Nomor : 620 / 5445 / 416-103 / 2017 Tanggal
28 Juli 2017 dimana pada Sta 1+100 perlu adanya penggantian Gorong-Gorong
dengan dimensi awalnya 0,4 x 0,3 x 9 M’ diganti dengan dimensi 0,8 x 0,6 x 12
M’ sesuai dengan kondisi jalan existing.

Demikan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

Belanja Peningkatan Jalan Pacing - Pacet

TRI WAHYUDI, ST
Penata
NIP.19720816 200112 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. R. Wijaya No.60 Tlp 0321 - 321958
MOJOKERTO

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Tanggal : 28 Juli 2017
Nomor : 620 / 5445 / 416 – 103 / 2017
Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Penyampaian Surat Kepala Desa Pacet

Berdasarkan Surat Kepala Desa Pacet Nomor : 645 / 41 / 416-303.5 / /

2017 Tanggal 24 Juli 2017 Perihal Permohonan Penambahan Saluran Melintang
(Gorong-Gorong), dan Surat Direktur Utama PT. ARSIMURU MITRA
MULYA Nomor 26 / ARS-PCT / VIII / 2017 Perihal : Permintaan Perubahan
Volume Pekerjaan, dimana pada Sta 1+100 perlu adanya penggantian Gorong-
Gorong dengan dimensi awalnya 0,4 x 0,3 x 9 M’ diganti dengan dimensi 0,8 x
0,6 x 12 M’ sesuai dengan kondisi jalan existing.

Demikian laporan kami dan mohon petunjuk lebih lanjut.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

Belanja Peningkatan Jalan Pacet-Padusan

PRASTYA RP, A,Md.

NIP. 19870415 201001 1 004
 Nganjuk, 26 Juli 2017

Kepada
Nomor : 26 / ARS-PCT / VIII / 2017 Yth. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Sifat : Segera Peningkatan Jalan Pacing - Pacet
Lampiran : di –
Hal : Permintaan Perubahan MOJOKER TO
Volume Pekerjaan

Berdasarkan Surat Kepala Desa Pacet Kecamatan Pacet Kabupaten

Mojokerto Nomor : 645 / 41 / 416-303.5 / / 2017 Tanggal 24 Juli 2017 Perihal
Permohonan Penambahan Saluran Melintang (Gorong-Gorong), dengan ini kami
mengajukan Perubahan Volume Pekerjaan terkait penambahan Pelebaran
Gorong-Gorong di Paket Pekerjaan Belanja Peningkatan Jalan Pacing – Pacet .

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya disampaikan

terima kasih.

PT. ARSIMURU MITRA MULYA

H. MUJAYIN, ST.
Direktur Utama

Tembusan :
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
2. Konsultan Pengawas
3.
 Nganjuk, 08 Juni 2017

Kepada
Nomor : 08 / ARS-PCT / VI / 2017 Yth. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Sifat : Segera Peningkatan Jalan Pacing - Pacet
Lampiran : di –
Hal : Pemberitahuan Mulai Kerja MOJOKER TO

Berdasarkan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor 620 / 4143 / 416-
103 / 2017 Tanggal 05 Juni 2017 dengan ini kami PT. ARSIMURU MITRA
MULYA Selaku Penyedia Jasa Konstruksi akan melaksanakan Pekerjaan
Belanja Peningkatan Jalan Pacing - Pacet.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya disampaikan

terima kasih.

PT. ARSIMURU MITRA MULYA

H. MUJAYIN, ST.
Direktur Utama

Tembusan :
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
2. Konsultan Pengawas
LIST MINTA NOMOR

1. Nota Dinas Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Nomor : 620 / / 416-103 / 2017
Tanggal : 28 Juli 2017
Perihal : Penyampaian Surat Kepala Desa Pacet
2. Nota Dinas Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Nomor : 620 / / 416-103 / 2017
Tanggal : 31 Juli 2017
Perihal : Pemberitahuan Perubahan Volume dan Gambar
3. Nota Dinas Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Nomor : 620 / / 416-103 / 2017
Tanggal : 01 Agustus 2017
Perihal : Persetujuan Perubahan Volume dan Gambar
4. Surat Pejabat Pembuat Komitmen
Nomor : 620 / / 416-110 / 2016
Tanggal : 03 Agustus 2017
Hal : Permintaan Perhitungan Perubahan Volume dan Gambar
5. Surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Nomor : 620 / / 416-103 / 2017
Tanggal : 23 Agustus 2017
Hal : Persetujuan Pekerjaan Tambah Kurang
6. Berita Negoisasi Pekerjaan
Nomor : 620 / / 416-103 / 2017
Tanggal : 25 Agustus 2017
7. Addendum Surat Perjanjian I
Nomor : 620 / / 416-103 / 2017
Tanggal : 25 Agustus 2017
 Nganjuk, 21 Agustus 2017

Nomor : 21 / ARS-PDS / VIII / 2017 Kepada

Sifat : Segera Yth. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Lampiran : Peningkatan Jalan Pacet – Padusan
Hal : Permohonan Pemeriksaan di –
Pertama MOJOKER TO

Berdasarkan Surat Perjanjian Nomor 620 / 4128 / 416-103 / 2017 Tanggal

05 Juni 2017 dan Laporan Progres Mingguan dari Direktur CV. MITRA
ACADEMIA ENGGINERING Nomor 011 / MAE-Lap.M.VII/SPVMJK-
Kab/XI/2017 Tanggal 20 Agustus 2017, dengan ini kami sampaikan bahwa
pelaksanaan Pekerjaan Belanja Peningkatan Jalan Pacet – Padusan telah
mencapai progres 59,02 % (lima puluh sembilan koma nol dua persen). Maka
untuk itu kami mengajukan pemeriksaan pertama untuk penarikan termyn I

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya disampaikan

terima kasih.

PT. ARSIMURU MITRA MULYA

H. MUJAYIN, ST.
Direktur Utama

Tembusan :
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
2. Konsultan Pengawas
 Nganjuk, 18 September 2017

Nomor : 18 / ARS-PDS / IX / 2017 Kepada

Sifat : Segera Yth. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Lampiran : Peningkatan Jalan Pacet – Padusan
Hal : Permohonan Pemeriksaan di –
Kedua MOJOKER TO

Berdasarkan Surat Perjanjian Nomor 620 / 4128 / 416-103 / 2017 Tanggal

05 Juni 2017 dan Laporan Progres Mingguan dari Direktur CV. MITRA
ACADEMIA ENGGINERING Nomor 016 / MAE-Lap.M.XIII/SPVMJK-
Kab/IX/2017 Tanggal 16 September 2017, dengan ini kami sampaikan bahwa
pelaksanaan Pekerjaan Belanja Peningkatan Jalan Pacet – Padusan telah
mencapai progres 93,30 % (Sembilan puluh tiga koma tiga). Maka untuk itu
kami mengajukan pemeriksaan pertama untuk penarikan termyn II

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya disampaikan

terima kasih.

PT. ARSIMURU MITRA MULYA

H. MUJAYIN, ST.
Direktur Utama

Tembusan :
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
2. Konsultan Pengawas
 CV WIRA PERDANA KONSULTAN
STUDI ● PERENCANAAN ● PENGAWASAN ● SISTEM INFORMASI ● AMDAL
Alamat - JL. Sidosermo Indah IV/46 (Lt. II)- SURABAYA, TELP. 031-8483893

Surabaya, 16 September 2017

Kepada
Nomor : 16/WPK/ IX/ 2017 Yth. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Sifat : Segera Peningkatan Jalan Pacing - Pacet
Lampiran : 1 set di-
Hal : Laporan Progres Mingguan MOJOKERTO

Berdasarkan Surat Perjanjian Nomor 620 / 4128 / 416-103 / 2017 Tanggal

05 Juni 2017, dengan ini kami sampaikan bahwa Pekerjaan Belanja Peningkatan
Jalan Pacing - Pacet telah mencapai fisik 64,3%, sebagaimana perhitungan
terlampir.

Demikan untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya disampaikan

terima kasih.

Pengawas Konsultan
CV. WIRA PERDANA KONSULTAN

Ir. HENNY TITIEK. P

Direktur