KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA

KEPOLISIAN RESORT HULU SUNGAI TENGAH

Alamat : Jl. P. H. M. Noor No. 29, Barabai, Kalimantan Selatan 0517 - 21012

PROGRAM Pemenuhan Rumah Dinas, Asrama dan Mes

KEGIATAN Pembangunan Rumah Dinas
TAHUN ANGGARAN 2017

A M AN D E M E N K O N T R A K - 0 1
(A M D – 0 1)

NOMOR : 02/PLG.2/P.02.a/PPK-POLRES-HST/2017
TANGGAL : 05 Oktober 2017

PEKERJAAN :

PEMBANGUNAN BARAK DALMAS T.120

BIAYA : Rp. 568.595.000,00

BIAYA AMANDEMEN KONTRAK - 01 : Rp. 584.400.000,00

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN : 22 Juni 2017 s/d 19 Oktober 2017

PENYERAHAN PERTAMA : 19 Oktober 2017

PELAKSANA : CV. EXTRA

NPWP : 03.286.719.4 – 733.000

 AMANDEMEN KONTRAK – 01
(AMD – 01)
Untuk melaksanakan
Program Pemenuhan Rumah Dinas, Asrama dan Mes
Kegiatan Pembangunan Rumah Dinas
Pekerjaan PEMBANGUNAN BARAK DALMAS T.120
Tahun Anggaran 2017

NOMOR : 02/PLG.2/P.02.a/PPK-POLRES-HST/2017

Amandemen Kontrak – 01 ini berikut semua lampirannya yang selanjutnya disebut “AMD-
01” dibuat dan ditandatangani di Barabai pada hari Kamis tanggal 05 Oktober 2017,

Antara

1. Nama : MUHAMMAD HUSAINI, S.E, M.M

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
POLRES HULU SUNGAI TENGAH
Alamat : Jl. P. H. M. Noor No. 29, Barabai, Kalimantan Selatan
0517 - 21012

Berdasarkan Surat Perintah KAPOLRES HULU SUNGAI TENGAH No. Sprin/14/I/2017

Januari 2017 tentang Penunjukkan sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam
Pengadaan Barang dan Jasa pada Kepolisian Resort Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017 Keputusan, yang selanjutnya dalam Perjanjian ini bertindak sebagai
“Pejabat Pembuat Komitmen” (PPK).

Dengan

2. Nama : Andrie Azhari

Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. EXTRA
Alamat : Jl. Kemasan Tengah RT. 02 Barabai Kab. HST

Berdasarkan Akta Pendirian/Akta Perubahan Terakhir Notaris No. 13 Tanggal 12 Juli

2016 oleh RUSTINI HARTATI, SH., M.Kn dalam hal ini sesuai dengan ketentuan
anggaran dasarnya bertindak untuk dan atas nama, CV. EXTRA yang selanjutnya dalam
Perjanjian ini disebut “PENYEDIA”.

Berdasarkan:

Surat Perjanjian Pemborongan (Kontrak) Nomor :

02/PLG.2/P.02/PPK-POLRES-HST/2017 tanggal 22 Juni 2017, pasal 13 tentang
Pekerjaan Tambah Kurang.
 Menyatakan bahwa:

Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan Amandemen Kontrak - 01 terhadap
Surat Perjanjian Pemborongan (Kontrak) Nomor :
02/PLG.2/P.02/PPK-POLRES-HST/2017 tanggal 22 Juni 2017. Hasil pemeriksaan
pekerjaan di lapangan dan justifikasi teknis, kedua belah pihak sepakat untuk melakukan
perubahan sebagaimana dalam isi Surat Perjanjian Pemborongan (Kontrak) di bawah
ini :

Semula:

PASAL 9
BIAYA PELAKSANAAN

1. Jumlah biaya pelaksanaan pekerjaan ini adalah sebesar Rp. 568.595.000,00 (Lima
Ratus Enam Puluh Delapan Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah).
Terdiri dari :
Nilai Fisik adalah 100/110 x Rp. 568.595.000,00 = Rp. 516.904.545,45
PPN adalah 10/110 x Rp. 568.595.000,00 = Rp. 51.690.454,55
2. Dalam jumlah biaya pelaksanaan tersebut di atas sudah termasuk segala pengeluaran
PENYEDIA dan biaya-biaya lainnya yang harus dibayar oleh PENYEDIA sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
3. Biaya pelaksanaan pekerjaan tersebut dalam ayat 1 pasal ini dilaksanakan berdasarkan
gambar rencana, rencana kerja dan syarat-syarat kontrak serta dokumen lainnya
tersebut pada ayat 1 pasal 2 Kontrak ini.

Dirubah menjadi:

PASAL 9
BIAYA PELAKSANAAN

1. Jumlah biaya pelaksanaan pekerjaan ini adalah sebesar Rp. 584.400.000,00 (Lima
Ratus Delapan Puluh Empat Juta Empat Ratus Ribu Rupiah).
Terdiri dari :
Nilai Fisik adalah 100/110 x Rp. 584.400.000,00 = Rp. 531.272.727,27
PPN adalah 10/110 x Rp. 584.400.000,00 = Rp. 53.127.272,73
2. Dalam jumlah biaya pelaksanaan tersebut di atas sudah termasuk segala pengeluaran
PENYEDIA dan biaya-biaya lainnya yang harus dibayar oleh PENYEDIA sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
3. Biaya pelaksanaan pekerjaan tersebut dalam ayat 1 pasal ini dilaksanakan berdasarkan
gambar rencana, rencana kerja dan syarat-syarat kontrak serta dokumen lainnya
tersebut pada ayat 1 pasal 2 Kontrak ini.
 Program : Pemenuhan Rumah Dinas, Asrama dan Mes
Kegiatan : Pembangunan Rumah Dinas
Pekerjaan : Pembangunan Barak Dalmas T.120
No/tgl Kontrak : 02/PLG.2/P.02/PPK-POLRES-HST/2017
tanggal 22 Juni 2017
Harga Kontrak : Rp. 568.595.000,00
No/tgl AMD - 01 : 02/PLG.2/P.02.a/PPK-POLRES-HST/2017
tanggal 05 Oktober 2017
Harga AMD – 01 : Rp. 584.400.000,00
Waktu Pelaksanaan : 22 Juni 2017 s/d 19 Oktober 2017
Pelaksana : CV. EXTRA

Dengan demikian PPK dan PENYEDIA telah bersepakat untuk menandatangani

Amandemen Kontrak - 01 ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan AMD – 01
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia.
Amandemen Kontrak – 01 pekerjaan pemborongan ini berlaku sejak ditandatangani oleh
kedua belah pihak di Barabai pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

POLRES HULU SUNGAI TENGAH CV. EXTRA
Pejabat Pembuat Komitmen PENYEDIA,

MUHAMMAD HUSAINI, S.E, M.M Andrie Azhari

BRIPKA NRP. 84100242 Direktur

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
KEPALA KEPOLISIAN RESORT
HULU SUNGAI TENGAH

MUGI SEKAR JAYA, S.Sos., S.I.K

AKBP NRP. 76030827
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN
Nomor : , tanggal 02 Oktober 2017

Pada hari ini, Senin tanggal Dua bulan Oktober tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. ARIEF RAHMAN HAKIM, ST : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pengawas Lapangan Dinas
2. RURI APRIADI :
Perdagangan
3. AHMAD FAUZI, ST : Koordinator Pengawas/Konsultan
Supervisi
4. AULIA WINDAYANTI, ST : Pengawas Lapangan/Konsultan
Supervisi
Pelaksana Lapangan/Kontraktor
5. ERWIN HARTANTO, ST :
Pelaksana

Bersama-sama telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian lapangan pada :

Program : Pemberdayaan dan Revitalisasi Pasar

Kegiatan : Rehabilitasi Pasar
Pekerjaan : Rehabilitasi Pasar Telang
No/tgl Kontrak : 03/PPK/PL/P.01/DAK/DISDAG/2017
tanggal 14 Juni 2017
Harga Kontrak : Rp. 1.468.978.000,00
Waktu Pelaksanaan Kontrak : 14 Juni 2017 s/d 11 Oktober 2017
No/tgl AMD - 01 : 03/PPK/PL/P.01.a/DAK/DISDAG/2017
tanggal 09 Agustus 2017
Harga AMD – 01 : Rp. 1.468.978.000,00
Waktu Pelaksanaan AMD - 01 : 14 Juni 2017 s/d 11 Oktober 2017
No/tgl AMD - 02 : 03/PPK/PL/P.01.b/DAK/DISDAG/2017
tanggal 04 Oktober 2017
Harga AMD – 02 : Rp. 1.599.927.000,00
Waktu Pelaksanaan AMD - 02 : 14 Juni 2017 s/d 10 Nopember 2017
Pelaksana : CV. SANDI BORNEO

Dengan hasil sebagai berikut :

Bahwa untuk memaksimalkan tercapainya tujuan pelaksanaan proyek tersebut di

atas, maka diadakan perubahan (penambahan dan pengurangan) volume
pekerjaan sebagai berikut dalam Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Lapangan :

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemeriksa :

KONTRAKTOR PELAKSANA KONSULTAN SUPERVISI

CV. SANDI BORNEO CV. AKMALINDO

ERWIN HARTANTO, ST AULIA WINDAYANTI, ST

Pelaksana Lapangan Pengawas Lapangan

Pengawas Lapangan KONSULTAN SUPERVISI

Dinas Perdagangan Kab. HST CV. AKMALINDO

RURI APRIADI AHMAD FAUZI, ST

NIP. 19810317 201406 1 004 Koordinator Pengawas

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rehabilitasi Pasar

ARIEF RAHMAN HAKIM, ST

NIP. 19840127 200803 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS PERHUBUNGAN, KOMUNIKASI
DAN INFORMATIKA
Jl. Telaga Sei Tabuk Nomor 01 Telp. (0517) 41187 Fax. (0517) 41186 Barabai 71351

JUSTIFIKASI TEKNIS
ADDENDUM KONTRAK-01
Nomor : 551-22/06.a/PK.KNP.K/DISHUBKOMINFO/2016
Tanggal : 19 Desember 2016

PROGRAM :

REHABILITASI DAN PEMELIHARAAN PRASARANA

DAN FASILITAS LLAJ

KEGIATAN :

REVITALISASI KAWASAN PARKIR DAN TERMINAL

PEKERJAAN :

PEMBANGUNAN KANOPI MEMBRANE PARKIR PASAR KARAMAT

LOKASI:KECAMATAN BARABAIBIAYA:Rp. 3.387.720.000,00BIAYA ADD - 01:Rp.

3.501.830.000,00WAKTU PELAKSANAAN:07 Nopember 2016 s/d 31 Desember
2016PELAKSANA:PT. TELAGA BHAKTI PERSADA NPWP:75.209.031.6-733.000

DISHUBKOMINFO BARABAI
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2016
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Justifikasi Teknik ini dibuat berdasarkan adanya perubahan kuantitas pekerjaan

yang terdapat dalam Dokumen Surat Perjanjian Pekerjaan Pembangunan Kanopi
Membrane Parkir Pasar Karamat yang dilaksanakan oleh PT. TELAGA BHAKTI
PERSADA, dengan Surat Perjanjian Nomor : 551-
22/06/PK.KNP.K/DISHUBKOMINFO/2016, tanggal 07 Nopember 2016.
Justifikasi Teknis bertujuan untuk memberikan penjelasan teknis yang disertai
alasan-alasan yang mengakibatkan perlunya penambahan/pengurangan dan
perubahan kuantitas pekerjaan dengan disertai perinciannya, terhadap rencana
kontrak awal.

1.2 SEBAB TERJADINYA PERUBAHAN

Secara umum sebab-sebab terjadinya perubahan adalah sebagai berikut :

 Adanya perubahan dimensi (panjang, lebar, tinggi, dll) item pekerjaan karena
penyesuaian kondisi lapangan yang mengakibatkan terjadinya beberapa
perubahan dan penyesuaian teknis lainnya;
 Item pekerjaan yang belum terdapat dalam kontrak awal yang harus dikerjakan
di lapangan karena berpengaruh pada pekerjaan lainnya;
 Volume item pekerjaan yang masih bergerak/berubah/bertambah/berkurang
menyesuaikan kondisi di lapangan dengan tujuan memenuhi kualitas dan
kuantitas pekerjaan;
 Adanya pemikiran-pemikiran baru untuk merubah, menambah dan mengurangi
kuantitas item pekerjaan pada saat pelaksanaan konstruksi fisik dengan tujuan
untuk memperbaiki kualitas pekerjaan yang ada dan untuk penyempurnaan
beberapa item pekerjaan di luar pekerjaan/RAB awal namun masih dalam
lingkup lokasi proyek;
 Kondisi terakhir di lapangan yang tidak memungkinkan untuk melaksanaan
pekerjaan sesuai dengan perencanaan awal.

1.3 URAIAN SINGKAT PROYEK

Kegiatan : Revitalisasi Kawasan Parkir dan Terminal

Pekerjaan : Pembangunan Kanopi Membrane Parkir Pasar
Karamat
No / tgl Kontrak : 551-22/06/PK.KNP.K/DISHUBKOMINFO/2016,
tanggal 07 Nopember 2016
Harga Kontrak : Rp. 3.387.720. 000,00
No / tgl ADD - 01 : 551-22/06.a/PK.KNP.K/DISHUBKOMINFO/2016,
tanggal 19 Desember 2016
Harga ADD – 01 : Rp. 3.501.830.000,00
 Waktu Pelaksanaan : 07 Nopember 2016 s/d 31 Desember 2016
Pelaksana : PT. TELAGA BHAKTI PERSADA

BAB II

PERUBAHAN ISI KONTRAK

Berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan diperoleh bahwa terjadi

perubahan/variasi pekerjaan dari kontrak semula, baik berupa penambahan
kuantitas pekerjaan maupun pengurangan kuantitas pekerjaan. Perubahan tersebut
terutama disebabkan oleh adanya perbedaan kuantitas dan dimensi pada item
pekerjaan, karena adanya perubahan dimensi item pekerjaan yang dimungkinkan
adanya perubahan kondisi lapangan.

2.1. PENAMBAHAN ATAU PENGURANGAN KUANTITAS ITEM PEKERJAAN

Penambahan atau pengurangan kuantitas item pekerjaan yang dibutuhkan di

lapangan dilakukan karena kuantitas yang terdapat dalam kontrak ada yang lebih
dan ada yang kurang.
Perubahan terjadi karena :
1. Perubahan dimensi item pekerjaan yang terdapat dalam kontrak dengan yang
ada di lapangan.
2. Volume item pekerjaan yang terdapat di dalam kontrak berubah dari volume yang
ada di lapangan (perlu perubahan volume).

2.2. PENAMBAHAN/PENGURANGAN ITEM PEKERJAAN

Penambahan/pengurangan item pekerjaan yang dibutuhkan sesuai kondisi di

lapangan, karena dalam kontrak tidak disebutkan item pekerjaan tersebut atau
item pekerjaan tersebut tidak sesuai dengan kontrak sehingga diperlukan
perubahan isi kontrak yang menimbulkan item-item pekerjaan baru.
 BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

Dalam pelaksanaan pekerjaan dimungkinkan adanya perubahan terhadap rencana

semula, perubahan ini dilakukan sebagai langkah pemenuhan pencapaian tujuan
untuk mendapatkan peralatan dan mesin - alat-alat bantu yang baik dan sesuai
dengan standar yang bisa dipenuhi. Perubahan ini ditujukan semata-mata untuk
lebih menghasilkan fungsi dan hasil pekerjaan yang lebih baik dengan tidak
menyalahi ketentuan-ketentuan prinsip dalam Perjanjian Kontrak serta Spesifikasi.

Sehubungan dengan Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Kanopi Membrane

Parkir Pasar Karamat yang dilaksanakan oleh PT. TELAGA BHAKTI PERSADA,
dengan mempelajari, meneliti kuantitas pekerjaan yang tertera pada Daftar
Kuantitas dan Harga, dan membandingkan dengan hasil yang didapat dari survey
pemeriksaan di lapangan, ternyata diperlukan perubahan-perubahan serta
pekerjaan tambah. Perubahan ini perlu dilakukan semata-mata untuk lebih
meningkatkan fungsi serta hasil pekerjaan yang lebih baik.

Kerja sama yang baik ke arah positif antara Pihak Pengelola Kegiatan sebagai
pemberi kerja, Konsultan sebagai pemberi saran dalam pengendalian mutu dan
Kontraktor sebagai pelaksana sangat diharapkan demi suksesnya kegiatan ini.
Demikian Justifikasi Teknis ini dibuat sebagai acuan untuk melaksanakan
perubahan/variasi yang dituangkan dalam suatu Perintah Perubahan Kontrak.

Dibuat di : Barabai
Tanggal : 19 Desember 2016

Mengetahui : Dijustifikasi oleh,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Konsultan Supervisi
Revitalisasi Kawasan Parkir dan Terminal PT. KULA BANUA
KONSULTAN

AGE SALISCO, S. Hut AHMAD FAUZI, ST

NIP. 19810805 200604 1 010 Pengawas
Lapangan