SURAT PERNYATAAN

Nomor : 01/ST-MTR/SP-KONS/2012

Pada hari ini Senin Tanggal dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua
Belas Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : YUSKANDAR
Jabatan :
Pemeliharaan s/d Hotmik Ruas Jalan Sawah Besar dan
Cempaka Kelurahan Mulyojati
Perusahaan : CV. SKILLAND TECHNICAL

Telah Melaksanakan pengawasan dan pemeriksaan fisik pekerjaan selama masa

pemeliharaan: Pekerjaan: REHABILITASI KANTOR BNN KOTA METRO

Lokasi : KEC. METRO PUSAT
Kontraktor : CV. FIESTA MERDEKA
Nomor dan tgl Kontrak : 01.161-PL/SPK-RGK/PUTR/CK/D-3/2017
Nilai Kontrak : Rp 149,890,000.00

Hasil Pemeriksaan :
1 Kemajuan pekerjaan pada saat ini mencapai bobot 100 % (seratus persen)
2 Kondisi fisik pekerjaan selama masa pemeliharaan habis sudah diperbaiki dan dalam
kondisi baik.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Metro, 29 April 2009

Yang Menyatakan
Konsultan Pengawas
CV. SKILLAND TECHNICAL
YUSKANDAR
Direktris/Supervision Engineer
 Data-Data
Pekerjaan
A. URAIAN
Nama Kegiatan REHABILITASI SEDANG/BERAT GEDUNG KANTOR
Nama Pekerjaan REHABILITASI KANTOR BNN KOTA
LOKASI METRO KEC. METRO PUSAT
PEKERJAAN

NO. PAKET
KONTRAK 01.161-PL/SPK-RGK/PUTR/CK/D-3/2017
Nomor Tanggal 01.161-PL/SPK-RGK/PUTR/CK/D-3/2017
Nilai Rp. 04 JULI 2017
SPMK Nomor
Tanggal Waktu 14989000
Pelaksanaan 0
01.161-PL/SPK-RGK/PUTR/CK/D-3/2017
04 JULI 2017
150 (Seratus Lima Puluh ) hari kalendar

DINAS
Nama Pengawas Nip.
No./Tgl. Surat Tugas………………..

Nama PK Nip.

C. KONSULTAN
Nama Konsultan CV. WIRAWAN KONSULTAN
DirekturABDUL AZIZ AL HAKIM, S.T ABDUL AZIZ AL
HAKIM, S.T

D. KONTRAKTOR
Nama Kontraktor CV. FIESTA MERDEKA
Alamat perusahaan Jl. Ryacudu No. 86 Kel. Metro Kec. Metro
Pusat Nama Pelaksana YUSKANDAR
DirekturYUSKANDAR
Tgl. Surat PHO23-Aug-17
 CV. FIESTA MERDEKA

Metro , 15 Agustus 2017

Nomor : 01/SP-PHO/CV.FM/VIII/2017
Perihal : Serah Terima Pekerjaan

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen
REHABILITASI SEDANG/BERAT GEDUNG KANTOR
Dinas PU dan Tata Ruang Kota Metro
di –
Metro

Dengan hormat,

Sehubungan dengan selesainya pekerjaan :

Kegiatan : REHABILITASI SEDANG/BERAT GEDUNG KANTOR

Pekerjaan : REHABILITASI KANTOR BNN KOTA METRO

Nomor Kontrak : 01.161-PL/SPK-RGK/PUTR/CK/D-3/2017

Tanggal Kontrak : 04 JULI 2017
Nilai(Rp) : 149,890,000.00

Dengan ini kami mengajukan permohonan pemeriksaan pemeliharaan pekerjaan yang

telah kami selesaikan dan Pembayaran menurut kontrak.

Demikian permohonan ini, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih

Hormat Kami,
CV. FIESTA MERDEKA

YUSKANDAR
Direktur
 CV. FIESTA
MERDEKA

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 01.a/CV. FM-MTR/SP/VIII/2017

Pada Hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUSKANDAR
Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. FIESTA MERDEKA

Telah Melaksanakan pekerjaan, pemeriksaan dan perhitungan kegiatan fisik pekerjaan :

Pekerjaan : REHABILITASI KANTOR BNN KOTA METRO

Lokasi : KEC. METRO PUSAT

Kontraktor : CV. FIESTA MERDEKA
Nomor dan tgl Kontrak : 01.161-PL/SPK-RGK/PUTR/CK/D-3/2017
Nilai Kontrak : Rp 149,890,000.00

Hasil Pemeriksaan :
1 Kemajuan pekerjaan pada saat ini mencapai bobot 100 % (seratus persen)
2 Pekerjaan yang dilakukan kontraktor telah sesuai dengan volume, kwalitas, gambar kerja
dan spesifikasi teknis dalam dokumen kontrak
3 Dari hasil perhitungan volume bahan yang didatangkan cukup dan sesuai spesifikasi teknis

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Metro, 23 Agustus 2017

Yang Menyatakan
Kontraktor Pelaksana
CV. FIESTA MERDEKA
YUSKANDAR
Direktur
 CV. FIESTA MERDEKA

LAPORAN KEGIATAN FISIK PEKERJAAN

Nomor : 01.b/CV.FM-MTR/LKFP/VIII/2017

Pada Hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUSKANDAR
Jabatan : Direktur
Kontraktor : CV. FIESTA MERDEKA

Dengan ini menyatakan bahwa:

Pekerjaan : REHABILITASI KANTOR BNN KOTA METRO

Lokasi : KEC. METRO PUSAT

Kontraktor : CV. FIESTA MERDEKA
Nomor dan tgl Kontrak : 01.161-PL/SPK-RGK/PUTR/CK/D-3/2017
Nilai Kontrak : Rp 149,890,000.00

Hasil Pemeriksaan :
1 Kemajuan pekerjaan pada saat ini mencapai bobot 100 % (seratus persen)
2 Pekerjaan yang dilakukan kontraktor telah sesuai dengan volume, kwalitas, gambar kerja
dan spesifikasi teknis dalam dokumen kontrak
3 Dari hasil perhitungan volume bahan yang didatangkan cukup dan sesuai spesifikasi teknis

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Metro, 23 Agustus 2017

Kontraktor Pelaksana
CV. FIESTA MERDEKA
YUSKANDAR
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 02.a/CV.WK-BDL/SP/VIII/2017

Pada Hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ABDUL AZIZ AL HAKIM,

S.T Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. WIRAWAN KONSULTAN

Telah Melaksanakan pengawasan, pemeriksaan dan perhitungan kegiatan fisik pekerjaan :

Pekerjaan : REHABILITASI KANTOR BNN KOTA METRO

Lokasi : KEC. METRO PUSAT

Kontraktor : CV. FIESTA MERDEKA
Nomor dan tgl Kontrak : 01.161-PL/SPK-RGK/PUTR/CK/D-3/2017
Nilai Kontrak : Rp 149,890,000.00

Hasil Pemeriksaan :
1 Kemajuan pekerjaan pada saat ini mencapai bobot 100 % (seratus persen)
2 Pekerjaan yang dilakukan kontraktor telah sesuai dengan volume, kwalitas, gambar
kerja dan spesifikasi teknis dalam dokumen kontrak
3 Dari hasil perhitungan volume bahan yang didatangkan cukup dan sesuai spesifikasi teknis

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Metro, 23 Agustus 2017

Yang Menyatakan
Konsultan Pengawas
CV. WIRAWAN KONSULTAN

ABDUL AZIZ AL HAKIM, S.T

Direktur
 LAPORAN KEGIATAN FISIK PEKERJAAN
Nomor : 02.b/CV.WK-BDL/LKFP/VIII/2017

Pada Hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL AZIZ AL HAKIM, S.T

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. WIRAWAN KONSULTAN
Telah Melaksanakan pengawasan, pemeriksaan dan perhitungan kegiatan fisik pekerjaan :

Pekerjaan : REHABILITASI KANTOR BNN KOTA METRO

Lokasi : KEC. METRO PUSAT

Kontraktor : CV. FIESTA MERDEKA
Nomor dan tgl Kontrak : 01.161-PL/SPK-RGK/PUTR/CK/D-3/2017
Nilai Kontrak : Rp 149,890,000.00

Hasil Pemeriksaan :
1 Kemajuan pekerjaan pada saat ini mencapai bobot 100 % (seratus persen)
2 Pekerjaan yang dilakukan kontraktor telah sesuai dengan volume, kwalitas, gambar
kerja dan spesifikasi teknis dalam dokumen kontrak
3 Dari hasil perhitungan volume bahan yang didatangkan cukup dan sesuai spesifikasi teknis

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Metro, 23 Agustus 2017

Konsultan Pengawas
CV. WIRAWAN KONSULTAN

ABDUL AZIZ AL HAKIM, S.T

Direktur
 SURAT PERNYATAAN KONSULTAN SUPERVISI
BERITA ACARA PEKERJAAN SELESAI (FHO)
Nomor : 02.a/CV.WK-BDL/SP-FHO/III/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : ABDUL AZIZ AL HAKIM, S.T

- Jabatan dalam Supervisi : DIREKTUR
- Unit Tempat Kerja : Konsultan Pengawas ( Supervisi )
- Nama Perusahaan Konsultan : CV. WIRAWAN KONSULTAN

Uraian Kegiatan
- Nama Kegiatan
REHABILITASI SEDANG/BERAT GEDUNG KANTOR
:
- Nama Pekerjaan : REHABILITASI KANTOR BNN KOTA METRO

- Nilai Kontrak : Rp 149,890,000.00

- Lokasi Pekerjaan : KEC. METRO PUSAT

Setelah mengadakan pemeriksaan dilapangan , perihal pelaksanaan pekerjaan pemeliharaan tersebut diatas oleh
CV. SUGRIWA PERSADA dengan kontrak Nomor : 2.23.LU/SPK/PPK-RGK/PU-CK/D-3/2017 dan surat SPK tanggal
16 Juni 2017 sampai pada saat ini telah selesai melaksanakan masa pemeliharaan (FHO) dengan baik sesuai
dengan Volume/Kuantitas dan Spesifikasi yang telah ditentukan dalam Bestek.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat berdasarkan Kondisi / Realisasi pelaksanaan di lapangan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Metro,........2018
Konsultan Supervisi
CV. WIRAWAN KONSULTAN

ABDUL AZIZ AL HAKIM, S.T

Direktur
 LAPORAN KEGIATAN FISIK
PEKERJAAN
Nomor : 02.b/CV.WK-BDL/LKFP-FHO/III/2018

Pada hari ini rabu tanggal 22 bulan maret tahun dua ribu tujuh belas
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL AZIZ AL HAKIM, S.T

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. WIRAWAN KONSULTAN

Telah Melaksanakan pengawasan, pemeriksaan dan perhitungan kegiatan fisik pekerjaan

: Pekerjaan : REHABILITASI KANTOR BNN KOTA METRO

Lokasi : KEC. METRO PUSAT

Kontraktor : CV. FIESTA MERDEKA
Nomor dan tgl Kontrak : 01.161-PL/SPK-RGK/PUTR/CK/D-3/2017
Nilai Kontrak : Rp 149,890,000.00

Hasil Pemeriksaan :
1 Kemajuan pekerjaan pada saat ini telah melaksanakan pemeliharaan terhadap pekerjaan tersewbut diatas.
2 Pekerjaan yang dilakukan kontraktor telah sesuai dengan volume, kwalitas, gambar kerja
dan spesifikasi teknis dalam dokumen kontrak
3 Dari hasil perhitungan volume bahan yang didatangkan cukup dan sesuai spesifikasi teknis

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Metro,............2018
Konsultan Pengawas
CV. WIRAWAN KONSULTAN

ABDUL AZIZ AL HAKIM, S.T

Direktur
 CV. FIESTA MERDEKA
SURAT PERNYATAAN
BERITA ACARA PEKERJAAN SELESAI (FHO)
Nomor : 01.a/CV. SP-BDL/SP-FHO/III/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : YUSKANDAR
- Jabatan dalam Supervisi : DIREKTUR
- Nama Perusahaan Konsultan : CV. FIESTA MERDEKA

Uraian Kegiatan
- Nama Kegiatan : REHABILITASI SEDANG/BERAT GEDUNG KANTOR
- Nama Pekerjaan : REHABILITASI KANTOR BNN KOTA METRO

- Nilai Kontrak : Rp 149,890,000.00

- Lokasi Pekerjaan : KEC. METRO PUSAT

Setelah mengadakan pemeriksaan dilapangan , perihal pelaksanaan pekerjaan pemeliharaan tersebut diatas oleh
CV. SUGRIWA PERSADA dengan kontrak Nomor : 2.23.LU/SPK/PPK-RGK/PU-CK/D-3/2017 dan surat SPK tanggal
16 Juni 2017 sampai pada saat ini telah selesai melaksanakan masa pemeliharaan (FHO) dengan baik sesuai
dengan Volume/Kuantitas dan Spesifikasi yang telah ditentukan dalam Bestek.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat berdasarkan Kondisi / Realisasi pelaksanaan di lapangan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Metro,.........2018
Kontraktor Pelaksana
CV. FIESTA MERDEKA

YUSKANDAR
Direktur
 CV. FIESTA MERDEKA

LAPORAN KEGIATAN FISIK PEKERJAAN

Nomor : 01.B/CV.SP-BDL/LKFP-FHO/III/2018

Pada hari ini rabu tanggal 22 bulan maret tahun dua ribu tujuh belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUSKANDAR
Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. FIESTA

MERDEKA Telah Melaksanakan kegiatan fisik

pekerjaan :

Pekerjaan : REHABILITASI KANTOR BNN KOTA METRO

Lokasi : KEC. METRO PUSAT

Nomor dan tgl Kontrak : 01.161-PL/SPK-RGK/PUTR/CK/D-3/2017
Nilai Kontrak : Rp 149,890,000.00

Hasil Pemeriksaan :
1 Kemajuan pekerjaan tahap pemeliharaan ini telah 100%.
2 Pekerjaan yang dilakukan kontraktor telah sesuai dengan volume, kwalitas, gambar kerja
dan spesifikasi teknis dalam dokumen kontrak
3 Dari hasil perhitungan volume bahan yang didatangkan cukup dan sesuai spesifikasi teknis

Demikian Berita Acara FHO ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Metro,............2018
Kontraktor Pelaksana
CV. FIESTA MERDEKA
YUSKANDAR
Direktur