BERITA ACARA

SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI (PHO)

NOMOR : 620/1244/BASTP-PHO/SRG/XI/2023
TANGGAL : 27 November 2023

Pekerjaan : PENINGKATAN JALAN AIMAS - KLAYILI

Nilai Kontrak : RP. 482.803.000 (Empat Ratus Delapan Puluh Dua
Juta Delapan Ratus Tiga Ribu Rupiah)

Lokasi : DISTRIK KLAYILI

Sumber Dana : PAD
Tahun Anggaran : 2023

CV. PUARANI
Jl.Slt.Karimata RT 001/ RW 007 Kel. Malabutor Distrik Sorong Manoi
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI (PHO)
Nomor : 620/1244/BASTP-PHO/SRG/XI/2023

Pekerjaan : Peningkatan Jalan Aimas - Klayili

Nomor Kontrak : 620/1754/SPK/PAD/2023
Tanggal Kontrak : 07 November 2023
Tahun Anggaran : 2023

Pada hari ini, Senin tanggal Dua puluh tujuh bulan November tahun Dua ribu dua puluh tiga,
bertempat di Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Sorong, Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :"
1. Nama : Ir. HERIZET, ST., MT.
Jabatan : Pejabat Penandatanganan Kontrak
Alamat : Jl. Sorong - Klamono Km. 24 Aimas Kabupaten Sorong
Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan atas nama Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kabupaten Sorong
selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”
2. Nama : HERLINA P. IMBIRI
Jabatan : Direktris
Alamat :
Jl.Slt.Karimata RT 001/ RW 007 Kel. Malabutor Distrik Sorong Manoi
Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut, dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama
perusahaan CV. PUARANI berdasarkan Akte Pendirian Notaris B. RUM RIVIANI WARSITO,
SH No. 02 tanggal 8 Januari 2010 di Akte Perubahan Notaris NOVA ARIFIN, S.H., M.Kn. No.
86 tanggal 20 Januari 2022 di
selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”
Berdasarkan :
1. Kontrak Nomor : 620/1754/SPK/PAD/2023 tanggal 07 November 2023 antara Pihak Pertama
dan Pihak Kedua tentang Surat Perjanjian (Kontrak) paket Peningkatan Jalan Aimas - Klayili

2. Berita Acara Hasil Pemeriksanaan Pekerjaan pada tanggal 24 November 2023 Nomor : perihal
Rekomendasi / Penyampaian Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah
Terima Pertama Pekerjaan (PHO)
Menyatakan bahwa :
1. Pihak Kedua untuk pertama kalinya menyerahkan pekerjaan konstruksi paket Peningkatan Jalan
Aimas - Klayili kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama menerima penyerahan pekerjaan
konstruksi tersebut terhitung dari tanggal 27 November 2023
2. Waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui waktu yang telah ditentukan dalam Kontrak. Masa
pemeliharaan ditetapkan 180 (Seratus Delapan Puluh) Hari Kalender, mulai tanggal 27 November
2023 sampai dengan 24 Mei 2024
3. Selama masa pemeliharaan Pihak Kedua wajib memelihara hasil pekerjaan tersebut.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) ini dibuat dengan sebenarnya dalam
rangkap 10 (sepuluh) dan 4 (Empat) rangkap diantaranya dibubuhi materai Rp. 10.000,- (Sepuluh ribu
rupiah), masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama

Yang Menerima Pekerjaan Yang Menyerahkan Pekerjaan

Pemerintah Kabupaten Sorong Untuk dan Atas Nama Penyedia
PPK Peningkatan Jalan Aimas - Klayili CV. PUARANI

Ir. HERIZET, ST., MT. HERLINA P. IMBIRI

NIP. 19750521 200801 1 011 Direktris
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 620/1236/BAHP-PHO/SRG/XI/2023

Pekerjaan : Peningkatan Jalan Aimas - Klayili

Nomor Kontrak : 620/1754/SPK/PAD/2023
Tanggal Kontrak : 07 November 2023
Tahun Anggaran : 2023

Pada hari ini, Friday tanggal Dua puluh empat bulan November tahun Dua ribu dua puluh tiga, Kami yang bertanda
tangan dibawah ini masing-masing:
1. Nama : Ir. HERIZET, ST., MT.
Jabatan : Pejabat Penandatanganan Kontrak
Alamat : Jl. Sorong - Klamono Km. 24 Aimas Kabupaten Sorong
2. Nama : HERLINA P. IMBIRI
Jabatan : Direktris
Alamat : Jl.Slt.Karimata RT 001/ RW 007 Kel. Malabutor Distrik Sorong Manoi
Menyatakan bahwa :
1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian atas seluruh pelaksanaan pekerjaan dan kelengkapan Berita Acara
Pemeriksaan Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan.
2. Bahwa seluruh pekerjaan sebagaimana dimaksud didalam dokumen kontrak dengan segala perubahan dan
kelengkapan pada pelaksanaan pekerjaan telah selesai dengan prosentase 100% (Seratus Persen) baik Fisik maupun
Administrasi sesuai dengan yang terlampir dalam daftar simak Pemeriksaan Prestasi 100%.

Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kontraktor Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

CV. PUARANI

HERLINA P. IMBIRI AMOS T. RUATAKUREY, ST.

Direktris Nip :19710907 199603 1 006
 DAFTAR SIMAK
UNTUK PEMERIKSAAN PRESTASI 100 PERSEN
(PROVISIONAL HAND OVER – PHO )
Nama Paket : Peningkatan Jalan Aimas - Klayili
Sumber Dana : PAD
Tahun Anggaran : 2023
No Uraian Nomor Kriteria Keterangan
Ada Tidak
A. Dokumen
Ada
1 Kontrak 620/1754/SPK/PAD/2023
2 Nilai Kontrak Rp. 482.803.000
3 Adendum Kontrak
4 SPMK 620/1785/SPMK/2023
5 Owner Estimate
6 Dokumen Spesifikasi / gambar
7 Dokumen Daftar kuantitas
8 Asbuilt Drawing
9 Shop Drawing
10 Laporan Harian
11 Laporan Mingguan
12 Laporan Bulanan
13 Back Up Data
14 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
15 Photo 0%
16 Photo 50%
17 Photo 100%
18 Angsuran/Terjamin

Mutu
B. Prestasi pekerjaan Volume Satuan Keterangan
%
A. DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi 1,00 LS 100
1.19 Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi 1,00 LS 100
B. DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH DAN GEOSINTETIK
3.1.(1) Galian Biasa (Lumpur) 486,00 M3 100
3.2.(1a) Timbunan Biasa dari sumber galian 486,00 M2 100
3.2.(2a) Timbunan Pilihan Dari Sumber Galian 480,00 M3 100
3.3.(1) Penyiapan Badan Jalan 4.000,00 M2 100

Aimas, 22 November 2023

Mengetahui :
Kontraktor Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

HERLINA P. IMBIRI AMOS T. RUATAKUREY, ST.

Direktris Nip :19710907 199603 1 006
 DAFTAR HADIR

Hari : Senin
Tanggal : 27 November 2023
Waktu : 10.00 WIT
Tempat :
Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Sorong
Acara : Rapat Dalam Rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) Paket Peningkatan Jalan
Aimas - Klayili

NO Nama Jabatan Tanda tangan

I Unsur PPK

1. Ir. HERIZET, ST., MT. PPK 1.

2. AMOS T. RUATAKUREY, ST. PPTK 2.

II Unsur Penyedia

1 HERLINA P. IMBIRI Direktris 3.

III Unsur Pengawas

2
 NOTULEN RAPAT
Nomor : 005/1221/NR/SRG/XI/2023

Pada Hari ini, Rabu Tanggal Dua puluh dua Bulan November Tahun Dua ribu dua puluh tiga PPK,
Direksi lapangan dan Penyedia mengadakan rapat dalam rangka proses Serah Terima Pertama
Pekerjaan Konstruksi untuk paket Peningkatan Jalan Aimas - Klayili

Rapat diadakan di Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Sorong

I. Peserta
Rapat dipimpin oleh PPK dan dihadiri oleh :
A. PPK : Ir. HERIZET, ST., MT.
B. PPTK : AMOS T. RUATAKUREY, ST.
C. Direksi Lapangan : -
D. Penyedia : CV. PUARANI
II. POKOK BAHASAN
Untuk lebih jelasnya keadaan pekerjaan yang akan diperiksa diperlukan penjelasan dari PPK
(apabila ada)/Direksi Lapangan berupa Penjelasan Umum, Progres, Teknis dan lain-lain yang
berkaitan dengan paket pekerjaan yang akan diperiksa.
1. Penjelasan Umum
a. Paket : Peningkatan Jalan Aimas - Klayili
b. Lokasi Pekerjaan : Distrik Klayili
c. Penyedia : CV. PUARANI
2. Kontrak Original
a. Nomor : 620/1754/SPK/PAD/2023
b. Tanggal : 07 November 2023
c. Nilai Kontrak : Rp. 482.803.000 (Empat Ratus Delapan Puluh Dua Juta
Delapan Ratus Tiga Ribu Rupiah)
d. Tanggal mulai kerja : 08 November 2023
e. Masa Pelaksanaan : 50 (Lima Puluh ) Hari Kalender
f. Masa Pemeliharaan : 180 (Seratus Delapan Puluh) Hari Kalender
3. Adendum Kontrak
a. Nomor : -
b. Tanggal : -
c. Nilai : -
d. Masa Pelaksanaan : -
4. Permohonan Pemeriksaaan berdasarkan surat CV. PUARANI Nomor : 48/CP/SRG/XI/2023
tanggal 20 November 2023
III. TATA KERJA
a. Melaksanakan pemeriksaan kuantitas pekerjaan sesuai kuantitas Kontrak dengan kuantitas
pekerjaan terlaksana dilapangan
b. Melaksanakan pemeriksaan pekerjaan pada beberapa titik yang dapat dilihat
c. Memeriksa hasil pekerjaan dilapangan dan membuat daftar kekurangan, kerusakan atau cacat-
cacat pekerjaan jika ada pekerjaan yang kurang sempurna
d. Memeriksa kelengkapan administrasi yang berkaitan dengan pengendalian pekerjaan serta
persyaratan-persyaratan lainnya sesuai dalam Dokumen Kontrak
IV. JADWAL PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
Rencana pelaksanaan pemeriksaan telah disepakati bersama-sama sebagai berikut :
1. Pemeriksaan administrasi dilaksanakan :
Hari/Tanggal : Rabu, 22 November 2023
Jam : 10.00 WIT
Tempat : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Sorong

2. Pemeriksaan Visual / Teknis dilaksanakan :

Hari/Tanggal : Rabu, 24 November 2023
Jam : 10. 00 WIT
Tempat : Lokasi Pekerjaan
3. Hasil Pemeriksaan oleh masing-masing tim akan dilaporkan pada Rapat Evaluasi
Pemeriksaan pekerjaan :
Hari/Tanggal : Senin, 27 November 2023
Jam : 10.00 WIT
Tempat : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Sorong

Demikian Notulen Rapat ini diperbuat sesuai dengan kesepakatan bersama untuk dipergunakan
seperlunya.

Notulis

AMOS T. RUATAKUREY, ST.

Nip :19710907 199603 1 006
 Aimas, 21 November 2023

Nomor : 005/1215/UD-PHO/SRGIXI/2023
Lampiran :
Perihal : Undangan

Kepada Yth,
Direktur CV. PUARANI
di-
Tempat

Berkenaan dengan surat permohonan No. 48/CP/SRG/XI/2023 tanggal 20 November 2023 tentang
Pelaksanaan Pemeriksaan 100% Pekerjaan paket Peningkatan Jalan Aimas - Klayili dengan Kontrak
Nomor : 620/1754/SPK/PAD/2023 tanggal 07 November 2023 maka dengan ini saudara diundang
untuk mengikuti rapat yang akan diadakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 22 November 2023
Tempat : Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Sorong
Acara : Rapat dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) paket Peningkatan Jalan
Aimas - Klayili

Demikian disampaikan untuk dihadiri, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

AMOS T. RUATAKUREY, ST.

Nip :19710907 199603 1 006
 Aimas, 20 November 2023

Nomor : 48/CP/SRG/XI/2023
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pemeriksaaan 100% Pekerjaan
Peningkatan Jalan Aimas - Klayili

Kepada Yth.
Pejabat Penandatanganan Kontrak
Peningkatan Jalan Aimas - Klayili
di-
Aimas

Sehubungan dengan pelaksanaan Paket Peningkatan Jalan Aimas - Klayili yang

dipercayakan pelaksanaannya kepada kami CV. PUARANI sesuai Kontrak Nomor :
620/1754/SPK/PAD/2023, tanggal 07 November 2023 dengan Nilai Rp. 482.803.000 (Empat
Ratus Delapan Puluh Dua Juta Delapan Ratus Tiga Ribu Rupiah)
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, dapat kami sampaikan kepada Bapak bahwa
pelaksanaan pekerjaan dilapangan telah selesai 100% pada tanggal 28 Desember 2023, maka
dengan ini kami mengajukan permohonan untuk Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)
paket tersebut.
Demikian kami sampaikan kepada Bapak, atas kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

CV. PUARANI

HERLINA P. IMBIRI
Direktris