PENGADAAN JASA KONSULTAN PERENCANA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI

REVITALISASI LANTAI 3 GEDUNG BNI KC
PELAKSANAAN PEKERJAAN PERTAMA
JAMBI

PENGADAAN JASA
KONSULTAN PERENCANA
PEKERJAAN : TANGGAL : 10 APRIL 2023
REVITALISASI LANTAI 3
GEDUNG KC JAMBI
LAPORAN KEMAJUAN
LOKASI : JL. Dr. Sutomo No 20 Jambi LAMPIRAN : PRESTASI PEKERJAAN
PERTAMA
TANGGAL 10 APRIL 2023

Pada hari ini Senin tanggal sepuluh bulan april tahun dua ribu dua puluh tiga (senin,
10/04/2023), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : R. A. Neny Azizah (Unit Pengguna)

Jabatan : Ketua Panitia
Perusahaan : PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk
Kantor Wilayah 03
Alamat : Jalan Jenderal Sudirman No.132 Palembang

2. Nama : Hendri Susilo, ST (Vendor Pelaksana)

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. Medelin Arch’
Alamat : Jalan Kamboja No 1898 Palembang
Dengan ini menyatakan :
1. Berdasarkan Laporan Kemajuan Prestasi Perkerjaan tanggal 10 April 2023, telah
mengadakan pemeriksaan dari penilaian diatas :
a. Pekerjaan : Pengadaan Jasa Konsultan Perencana Revitalisasi
Lantai 3 Gedung KC Jambi
b. Pemilik : PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk
c. Kontraktor : CV. Medelin Arch’
d. SPK : No. W03/12.2/007 tanggal 30 Maret 2023
e. PKS : No. W03/12.2/23/014 tanggal 30 Maret 2023
f. Nilai pekerjaan : Rp. 24.000.000,- Included Jasa dan Pajak

2. Berdasarkan pemeriksaan dan penelitian tersebut terbukti bahwa Prestasi Pelaksanaan

Pekerjaan telah mencapai kemajuan sebesar :

Tanggal 10 April 2023 = 100 %

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani di Palembang pada tanggal tersebut
diatas dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yang diperiksa,
CV. Medelin Arch’

Hendri Susilo, ST
Direktur

Yang Memeriksa
PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk
Kantor Wilayah 03

R. A. Neny Azizah Joko Sutrisno

Ketua Panitia Anggota
 PENGADAAN JASA KONSULTAN PERENCANA BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN
REVITALISASI LANTAI 3 GEDUNG KC JAMBI PEMBAYARAN PERTAMA

PENGADAAN JASA
KONSULTAN PERENCANA
PEKERJAAN : TANGGAL : 10 APRIL 2023
REVITALISASI LANTAI 3
GEDUNG KC JAMBI

JL. Dr. Sutomo No 20 Jambi BERITA ACARA KEMAJUAN

LOKASI : LAMPIRAN :
PRESTASI PEKERJAAN

Pada hari ini Senin tanggal sepuluh bulan april tahun dua ribu dua puluh tiga (Senin,
10/04/2023), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : R. A. Neny Azizah (Unit Pengguna)

Jabatan : Ketua Panitia
Perusahaan : PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk
Kantor Wilayah 03
Alamat : Jalan Jenderal Sudirman No.132 Palembang

2. Nama : Hendri Susilo, ST (Vendor Pelaksana)

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. Medelin Arch’
Alamat : Jalan Kamboja No 1898 Palembang
Dengan ini menyatakan :
1. Berdasarkan Laporan Kemajuan Prestasi Perkerjaan tanggal 10 April 2023, telah
mengadakan pemeriksaan dari penilaian diatas :
a. Pekerjaan : Pengadaan Jasa Konsultan Perencana Revitalisasi
Lantai 3 Gedung KC Jambi
b. Pemilik : PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk
c. Kontraktor : CV. Medelin Arch’
d. SPK : No. W03/12.2/007 tanggal 30 Maretl 2023
e. PKS : No. W03/12.2/23/014 tanggal 30 Maret 2023
f. Nilai pekerjaan : Rp. 24.000.000,- Included Jasa dan Pajak

1. Berdasarkan pemeriksaan dan penelitian tersebut terbukti bahwa Prestasi Pelaksanaan

Pekerjaan telah mencapai kemajuan sebesar : 100 %.

2. Berdasarkan Kontrak W03/12.2/23/014 tanggal 30 Maret 2023 maka konsultan yang

bersangkutan telah berhak menerima pembayaran 100 % sebesar Rp. 24.000.000,- (dua
puluh empat juta rupiah) Included Pajak dan Jasa.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani di Palembang pada tanggal tersebut
diatas dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Yang diperiksa,
CV. Medelin Arch’

Hendri Susilo, ST
Direktur

Yang Memeriksa
PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk
Kantor Wilayah 03

R. A. Neny Azizah Joko Sutrisno

Ketua Panitia Anggota
 PENGADAAN JASA KONSULTAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA PELAKSANAAN
PERENCANA REVITALISASI LANTAI 3
PEKERJAAN
GEDUNG KC JAMBI

PENGADAAN JASA
KONSULTAN PERENCANA
PEKERJAAN : TANGGAL : 10 APRIL 2023
REVITALISASI LANTAI 3
GEDUNG KC JAMBI

JL. Dr. Sutomo No 20 BERITA ACARA

LOKASI : Jambi LAMPIRAN : PEMERIKSAAN PRESTASI
PELAKSANAAN PEKERJAAN
10 APRIL 2023

Pada hari ini Senin tanggal sepuluh bulan April tahun dua ribu dua puluh tiga (senin,
10/04/2023), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : R. A. Neny Azizah (Unit Pengguna)

Jabatan : Ketua Panitia
Perusahaan : PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk
Kantor Wilayah 03
Alamat : Jalan Jenderal Sudirman No.132 Palembang

----------------------------------------------- PIHAK PERTAMA ------------------------------------------------

2. Nama : Hendri Susilo, ST (Vendor Pelaksana)

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. Medelin Arch’
Alamat : Jalan Kamboja No 1898 Palembang

---------------------------------------------------- PIHAK KEDUA

------------------------------------------------

Kedua belah pihak berdasarkan :

a. SPK : No. W03/12.2/007 tanggal 30 Maret 2023
b. PKS : No. W03/12.2/23/014 tanggal 30 Maret 2023
c. Berita Acara Pemeriksaan Prestasi Pelaksanaan Pekerjaan 100% tanggal 10/04/2023
d. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Untuk Pembayaran tanggal 10/04/2023

Dengan ini setuju dan sepakat untuk melakukan :

PASAL – 1
Pihak Kedua melakukan Serah Terima Pertama Pekerjaan kepada Pihak Pertama dan Pihak
Pertama menerima dari Pihak Kedua serah terima dimaksud terhitung sejak tanggal 10 April
2023 untuk Paket Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultan Perencana Revitalisasi Lantai 3
Gedung BNI KC Jambi.
 PASAL – 2
1. Sebagai kelengkapan dari Berita Acara Serah Terima Pertama dilampirkan Berita Acara
Pemeriksaan Prestasi Pekerjaan Tanggal 10 April 2023.

Demikian Berita Acara dibuat dan ditandatangani di Palembang pada tanggal tersebut diatas
dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yang diperiksa,
CV. Medelin Arch’

Hendri Susilo, ST
Direktur

Yang Memeriksa
PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk
Kantor Wilayah 03

R. A. Neny Azizah Joko Sutrisno

Ketua Panitia Anggota