BAPP PC All in One

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN
Nomor : 113/BAPP-CV W S/VI/2023
Pada hari ini Jumat tanggal Enam Belas bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (16 Juni
2023), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : SEPRI JAYA

Jabatan : DIREKTUR CV. WAY SALAK
NPWP : 74.852.622.5-331.000
Alamat : PERUM. NEW CASTLE BLOK. L NO.22, Desa/Kelurahan Suka Karya,Kec.
Kota Baru, Kotra Jambi, ProvinsiJambi,
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : MUZAKIR, S.Pd. M.Si

NIP : 19730302 200604 1 003
Jabatan : PPK Biro Umum Setda Provinsi Jambi
Alamat : Jl. Jend. A. Yani No. 01 Jambi
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian atas penyelesaian seluruh pekerjaan yaitu :
➢ Pekerjaan : Belanja Modal Komputer Unit Lainnya Sub kegiatan Penyediaan

Peralatan dan Perlengkapan Kantor Tahun Anggaran 2023.
➢ Lokasi/tempat : Biro Umum Setda Provinsi Jambi.
➢ Tahun Anggaran : 2023
➢ Pelaksana : CV. WAY SALAK
➢ No. dan tgl. SP : 037-K/SPS/PPK-UMUM/APBD/VI/2023, Tanggal 09 Juni 2023.
➢ Nilai kontrak : Rp 250.400.000,-,.
Terbilang : (Dua Ratus Lima Puluh Juta Empat Ratus Ribu rupiah)
Dengan ini menyatakan :
1. Telah mengadakan penelitian atas penyelesaian seluruh Pekerjaan Belanja Modal
Komputer Unit Lainnya untuk Sub kegiatan Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan
Kantor Tahun Anggaran 2023.
2. Penelitian atas kelengkapan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan.
3. Berpendapat bahwa seluruh pekerjaan pengadaan telah diselesaikan dengan baik
(sesuai dengan spesifikasi pekerjaan) sehingga dapat dilaksanakan Penyerahan
Pekerjaan dengan melampirkan Berita Acara Serah Terima Barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan
seperlunya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) CV. WAY SALAK
Biro Umum
MUZAKIR, S.Pd. M.Si SEPRI JAYA

NIP. 19730302 200604 1 003 DIREKTUR
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 118/BASTB-CV W S/VI/2023
Pada hari ini Jumat tanggal Enam Belas bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (16 Juni
2023), kami yang bertanda tangan di bawah ini masing – masing :
Nama : SEPRI JAYA

Alamat : PERUM. NEW CASTLE BLOK. L NO.22, Desa/Kelurahan Suka
Karya,Kec. Kota Baru, Kotra Jambi, ProvinsiJambi,
Disebut : PIHAK KEDUA.
Berdasarkan Surat Pesanan (SP) Nomor : 037-K/SPS/PPK-UMUM/APBD/VI/2023, Tanggal

09 Juni 2023, telah menyelesaikan pekerjaan berupa Belanja Modal Komputer Unit Lainnya
Sub Kegiatan Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor pada Biro Umum Setda
Provinsi Jambi Tahun Anggaran 2023, kepada :
Nama : MUZAKIR, S.Pd. M.Si

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Disebut : PIHAK PERTAMA
Pekerjaan dimaksud telah diterima dengan cukup dan baik, sesuai dengan surat
Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 113/BAPP-CV W S/VI/2023 tanggal 16 Juni
2023.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sepenuhnya dan
dipergunakan seperlunya.
Yang menerima, Menyerahkan,

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA CV. WAY SALAK

NIP. 19730302 200604 1 003 DIREKTUR
Lampiran : BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 118/BASTB-CV W S/VI/2023
Tanggal : 16 Juni 2023
Satuan
No. Jenis Barang Qty Harga satuan Total
Ukuran
1. PC All in One 10 Unit 20.040.000 Rp 250.400.000,-
Jumlah. Rp 250.400.000,-
TERBILANG : Dua Ratus Lima Puluh Juta Empat Ratus Ribu rupiah

CV. WAY SALAK Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Biro Umum
SEPRI JAYA MUZAKIR, S.Pd. M.Si

DIREKTUR NIP. 19730302 200604 1 003
PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jenderal A. Yani Nomor 01 Telanaipura Jambi
Telepon / Fax (0741) 61117. Website: www.jambiprov.go.id.
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NOMOR : /BAPB-02.07/PPK/UMUM SETDA/VI/2023
Pada hari ini Jumat tanggal Enam Belas bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (16 Juni 2023), kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : MUZAKIR, S.Pd. M.Si

NIP : 19730302 200604 1 003
Jabatan : PPK Biro Umum SETDA Provinsi Jambi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : SEPRI JAYA

NPWP : 74.852.622.5-331.000
Alamat : PERUM. NEW CASTLE BLOK. L NO.22, Desa/Kelurahan Suka Karya,Kec. Kota Baru,
Kotra Jambi, ProvinsiJambi,
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian atas penyelesaian seluruh pekerjaan yaitu :
➢ Pekerjaan : Belanja Modal Komputer Unit Lainnya Sub kegiatan Penyediaan Peralatan dan
Perlengkapan Kantor Tahun Anggaran 2023.
➢ Lokasi/tempat : Biro Umum SETDA Provinsi Jambi.
➢ Tahun Anggaran : 2023.
➢ Pelaksana : CV. WAY SALAK
➢ No. dan tgl. SP : 037-K/SPS/PPK-UMUM/APBD/VI/2023, Tanggal 09 Juni 2023.
➢ Nilai kontrak : Rp 250.400.000,-,.
Terbilang : (Dua Ratus Lima Puluh Juta Empat Ratus Ribu rupiah)
Dengan ini menyatakan :
1. Telah mengadakan penelitian atas penyelesaian seluruh Pekerjaan Belanja Modal Komputer Unit Lainnya
untuk Sub-kegiatan Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor Tahun Anggaran 2023.
2. Berpendapat bahwa seluruh pekerjaan pengadaan telah diselesaikan dengan baik (sesuai dengan spesifikasi
pekerjaan) sehingga dapat dilaksanakan pemeriksaan administrasi pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa oleh
PPK Biro Umum Provinsi Jambi .
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

CV. WAY SALAK Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Biro Umum
SEPRI JAYA MUZAKIR, S.Pd. M.Si

DIREKTUR NIP. 19730302 200604 1 003
SEKRETARIAT DAERAH
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : /BASTB-02.07/PPK/UMUM.SETDA/VI/2023
Pada hari ini Jumat tanggal Enam Belas bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (16 Juni 2023), kami yang
bertanda tangan di bawah ini masing – masing :
Nama : SEPRI JAYA

Alamat : PERUM. NEW CASTLE BLOK. L NO.22, Desa/Kelurahan Suka Karya,Kec. Kota
Baru, Kotra Jambi, ProvinsiJambi,
Disebut : PIHAK KEDUA.
Berdasarkan Surat Pesanan (SP) Nomor : 037-K/SPS/PPK-UMUM/APBD/VI/2023, Tanggal 09 Juni

2023, telah menyelesaikan pekerjaan berupa Belanja Modal Komputer Unit Lainnya Sub-Kegiatan Penyediaan
Peralatan dan Perlengkapan Kantor Tahun Anggaran 2023, kepada :

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Disebut : PIHAK PERTAMA
Pekerjaan dimaksud di atas telah diselesaikan dengan baik, sesuai dengan surat Berita Acara
Penyelesaian Pekerjaan (BAPP) Nomor : 113/BAPP-CV W S/VI/2023 tanggal 16 Juni 2023.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sepenuhnya dan dipergunakan
seperlunya.
Yang menerima, Menyerahkan,

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA CV. WAY SALAK

NIP. 19730302 200604 1 003 DIREKTUR
SEKRETARIAT DAERAH
BERITA ACARA PEMBAYARAN

NO : /Setda/UMUM/VI/2023
Pada hari ini : , tanggal ______________________

Kuasa Pengguna Anggaran : Biro Umum Setda Provinsi Jambi
Telah mengadakan pemeriksaan : Pekerjaan Belanja Modal Komputer Unit Lainnya untuk Sub
Kegiatan Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor pada
Biro Umum Setda Provinsi Jambi Tahun 2023.
Yang dikerjakan oleh : CV. WAY SALAK
Alamat : PERUM. NEW CASTLE BLOK. L NO.22, Desa/Kelurahan Suka
Karya,Kec. Kota Baru, Kotra Jambi, ProvinsiJambi,
Berdasarkan hal tersebut diatas , maka CV. WAY SALAK berhak menerima pembayaran sebesar
100 % dari harga pekerjaan sesuai dengan Surat Pesanan (SP) 037-K/SPS/PPK-
UMUM/APBD/VI/2023 dan BASTB No. 118/BASTB-CV W S/VI/2023 yaitu :
Pembayaran 100 % = Rp 250.400.000,-

Kepada Pihak Kedua belum dibayarkan :
a. Angsuran I (satu) = Rp. -
b. Angsuran II (dua) = Rp. -
Jumlah yang telah dibayarkan = Rp. –
Pada angsuran pembayaran ini Pihak Kedua

Berhak dibayarkan sebesar = Rp 250.400.000,-
(Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Juta Empat Ratus Ribu rupiah)
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani di Jambi pada tanggal tersebut di
atas dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.
Menyetujui,,, Diketahui oleh :

PIHAK KEDUA Kuasa Pengguna Anggaran
CV. WAY SALAK Biro Umum Setda Provinsi Jambi
MUZAKIR, S.Pd. M.Si

SEPRI JAYA
NIP. 19730302 200604 1 003
DIREKTUR
SEKRETARIAT DAERAH
Jambi, Juni 2023
Nomor : /Setda/UMUM/VI/2023 Kepada

Lampiran : - Yth. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan
Perihal : Pemotongan PPn dan PPh dan Pendapatan Daerah Provinsi
Jambi
Cq.(Bagian Perbendaharaan)
di –
Jambi
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan SPM-LS sebesar Rp 250.400.000,-. (Dua

Ratus Lima Puluh Juta Empat Ratus Ribu rupiah) guna pembayaran Belanja Modal
Komputer Unit Lainnya Sub Kegiatan Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor
pada Biro Umum Setda Provinsi Jambi An. CV. WAY SALAK.
Untuk itu kami mohon agar dapat dilakukan Pemotongan PPn dan PPh
dengan nilai sebagai berikut :
1. PPn 11 = Rp 24.814.414,-
2. PPh 22 = Rp 3.383.783,-
Rp 28.198.197,-
Terhitung : (Dua Puluh Delapan Juta Seratus Sembilan Delapan Ribu Seratus Sembilan
Puluh Tujuh Rupiah)
Demikian kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Bendaharawan Pengeluaran
Sekretariat,
DESMULIANDI, Amd, PAR, SE

NIP. 19761224 201101 1 002
SEKRETARIAT DAERAH
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : /BAPB/BU-1.3/VI/2023
Pada hari ini Jumat tanggal Enam Belas bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (16 Juni 2023), kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : MAHILI
NIP : 19760909 200701 1 003
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna Biro Umum Setda Provinsi Jambi.
Sebagai Pengurus Barang Pembantu pada Biro Umum Setda Provinsi Jambi Tahun Anggaran 2023, telah menerima
barang yang diserahkan oleh Penyedia Barang CV. WAY SALAK, sesuai dengan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan
(BAPP) Nomor : 157/BAPB-CV S D B/III/2023 tanggal 01 Maret 2023, sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jambi, 16 Juni 2023
Yang menyerahkan Yang menerima

CV. WAY SALAK Pengurus Barang Pengguna,
SEPRI JAYA MAHILI

Direktur NIP. 19760909 200701 1 003
Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Biro Umum Setda Provinsi Jambi
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
MUZAKIR, S.Pd. M.Si

NIP. 19730302 200604 1 003
SEKRETARIAT DAERAH
Lampiran : Belanja Modal Komputer Unit Lainnya

Nomor : /BAPB/BU-1.3/VI /2023
Tanggal : 16 Juni 2023
Satuan
Ukuran
Jumlah. Rp 250.400.000,-
Jambi, 16 Juni 2023
Yang menyerahkan Yang menerima

CV. WAY SALAK Pengurus Barang Pengguna,
SEPRI JAYA MAHILI

Direktur NIP. 19760909 200701 1 003
Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Biro Umum Setda Provinsi Jambi
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
MUZAKIR, S.Pd. M.Si

NIP. 19730302 200604 1 003
SEKRETARIAT DAERAH
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NOMOR : ________/SPM-LS/SETDA-UMUM/VI/2023
Sehubungan dengan Surat Pesanan (SP) Nomor : 037-K/SPS/PPK-UMUM/APBD/VI/2023 Tanggal 09

Juni 2023, perihal Pekerjaan Belanja Modal Komputer Unit Lainnya untuk Sub-Kegiatan Penyediaan
Peralatan dan Perlengkapan Kantor Tahun 2023 yang kami ajukan sebesar Rp 250.400.000,- (Dua
Ratus Lima Puluh Juta Empat Ratus Ribu rupiah), untuk keperluan Biro Umum Setda Provinsi Jambi
Tahun Anggaran 2023, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah uang yang diajukan tersebut akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD No. : 4.01.01.1.06.02 Tanggal 11 Januari
2023.
2. Adapun pekerjaan Belanja Modal Komputer Unit Lainnya Sub-Kegiatan Penyediaan Peralatan
dan Perlengkapan Kantor Tahun Anggaran 2023 adalah untuk pelaksanaan kegiatan yang kami
kelola dan akan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat kami pertanggung jawabkan.
Jambi,____ Juni 2023
Kuasa Pengguna Anggaran

Biro Umum Setda Provinsi Jambi
MUZAKIR, S.Pd. M.Si

NIP. 19730302 200604 1 003
SEKRETARIAT DAERAH
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS
Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran SPP-LS yang kami ajukan sebesar
Rp 250.400.000,- (Dua Ratus Lima Puluh Juta Empat Ratus Ribu rupiah), untuk keperluan DPA SKPD
Biro Umum Setda Provinsi Jambi Sub-Kegiatan Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor
Tahun Anggaran 2023, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa:
1. Jumlah SPP-LS tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan Belanja Modal Komputer
Unit Lainnya Sub-Kegiatan Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor Tahun Anggaran
2023 pada SKPD Biro Umum Setda Provinsi Jambi.
2. Jumlah SPP-LS tersebut akan dipergunakan untuk membiayai keperluan Pembayaran Langsung
(LS).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD
kami.
Jambi____ Juni 2023

MUZAKIR, S.Pd. M.Si

NIP. 19730302 200604 1 003
SEKRETARIAT DAERAH
RINGKASAN KONTRAK
NOMOR : ________/SPM-LS/SETDA-UMUM/VI/2023
1. Nomor dan Tanggal DPA : 4.01.01.1.06.02 Tanggal 11 Januari 2023

2. Kode rekening : 5.2.2.10.02.0005
3. Nomor dan tanggal kontrak : 037-K/SPS/PPK-UMUM/APBD/VI/2023,
Tgl 09 Juni 2023
4. Nama Kontraktor/Perusahaan : CV. WAY SALAK
5. Nama DIREKTUR : SEPRI JAYA
Alamat Pelaku Usaha : PERUM. NEW CASTLE BLOK. L NO.22, Desa/Kelurahan
Suka Karya,Kec. Kota Baru, Kotra Jambi, ProvinsiJambi,
- Nama Bank : Bank Jambi
- Nomor Rekening : 3000440174
- NPWP : 74.852.622.5-331.000
6. Nilai Kontrak SP/SPK : Rp 250.400.000,-( Dua Ratus Lima Puluh Juta Empat Ratus Ribu
rupiah)
7. Uraian dan Volume Pekerjaan : Pembayaran 100% Belanja Modal Komputer Unit Lainnya pada
Sub kegiatan Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor pada
Biro Umum Setda Provinsi Jambi.
Satuan
Ukuran
Jumlah. Rp 250.400.000,-
8. Cara Pembayaran : Lunas 100%

9. Jangka Waktu Pelaksanaan : 8 (Delapan) Hari Kalender Pelaksanaan pekerjaan terhitung sejak
tanggal 09 Juni 2023 s.d 16 Juni 2023;.
10. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan : 16 Juni 2023
11. Jangka waktu pemeliharaan : -
12. Progres Fisik : 100 %
13. Ketentuan Sanksi : Pihak Kedua (II) wajib membayar denda keterlambatan sebesar 1%
(satu permil) perhari atau sebanyak-banyaknya 5% (lima persen)
dari nilai pekerjaan.
Jambi____ Juni 2023

MUZAKIR, S.Pd. M.Si

NIP. 19730302 200604 1 003
SEKRETARIAT DAERAH
SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN – LS

NOMOR : _________/SPM-LS/SETDA-UMUM/VI/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran pada Biro Umum Setda Provinsi Jambi:

NIP : 19730302 200604 1 003
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran pada Biro Umum Setda Provinsi Jambi
Menyatakan bahwa pembayaran :
1. Seluruh Dokumen atas pelaksanaan Pekerjaan Belanja Modal Komputer Unit Lainnya sub kegiatan Penyediaan
Peralatan dan Perlengkapan Kantor pada Biro Umum Setda Provinsi Jambi an. CV. WAY SALAK yang kami
sampaikan adalah benar dan lengkap menurut Peraturan dan ketentuan yang berlaku.
2. Dokumen yang ada pada kami adalah :
a. Surat Pesanan/kontrak antara Kuasa Pengguna Anggaran dengan pihak ketiga serta mencantumkan Nomor
Rekening Bank pihak ketiga.
b. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan
c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
d. Berita Acara Pembayaran
e. Kwitansi bermaterai, Nota/Faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta disetujui Kuasa
Pengguna Anggaran.
f. Surat Jaminan Bank atau yang dipersamakan yang dikeluarkan oleh Bank atau lembaga Keuangan Non
Bank.
g. Dokumen lain yang dipersyaratkan untuk kontrak-kontrak.
h. Berita Acara Pemeriksaan yang ditandatangani oleh pihak ketiga/PENYEDIA serta unsur panitia pemeriksaan
barang berikut lampiran barang yang diperiksa.
i. Surat pemberitahuan potongan keterlambatan pekerjaan dari PPK apabila pekerjaan mengalami
keterlambatan.
j. Foto/Buku/Dokumentasi tingkat kemajuan/penyelesaian pekerjaan.
k. Potongan Jamsostek.
l. Khusus untuk pekerjaan Konsultan yang perhitungan harganya menggunakan biaya personil (billing rate),
berita acara prestasi kemajuan pekerjaan dilampiri dengan bukti kehadiran dari tenaga konsultan sesuai
pentahapan waktu pekerjaan dari bukti penyewaan/pembelian alat penunjang serta buku pengeluaran lainnya
berdasarkan rincian dalam surat penawaran.
3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa Dokumen yang ada pada kami tidak benar dan tidak lengkap, maka
kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan Peraturan dan ketentuan yang berlaku.
4. Dokumen dan bukti-bukti pengeluaran lainnya menurut ketentuan yang berlaku dan berkaitan dengan pencairan
uang, disimpan oleh Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan pemeriksaan oleh aparat fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi pengajuan SPM-LS.
Jambi____ Juni 2023

MUZAKIR, S.Pd. M.Si

NIP. 19730302 200604 1 003
SEKRETARIAT DAERAH
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN DANA – LS
NOMOR : ________ / SPM-LS/SETDA-UMUM/VI/2023
1. Nama Satuan Kerja : Biro Umum Setda Provinsi Jambi

2. Nomor DPA/Tanggal : 4.01.01.1.06.02 Tanggal 11 Januari 2023
3. Sub Kegiatan : Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor
4. Rekening Belanja : 5.2.2.10.02.0005
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran pada Biro Umum Setda Provinsi
Jambi, menyatakan bahwa kami bertanggung jawab atas kebenaran penghitungan pajak,
pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM ini dengan perincian sebagai berikut :
No Kode Penerima Uraian Jumlah (Rp) Pajak

Rekening PPN (Rp) PPH (Rp)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Pembayaran 100% Belanja Modal Rp 250.400.000,- Rp 24.814.414,- Rp 3.383.783,-
1. 5.2.2.10.02.00 CV. WAY Komputer Unit Lainnya sub kegiatan
05 SALAK Penyediaan Peralatan dan
Perlengkapan Kantor pada Biro Umum
Setda Provinsi Jambi sesuai dengan SP
No : 037-K/SPS/PPK-
UMUM/APBD/VI/2023, Tanggal 09
Juni 2023 dan BASTB NO : 118/BASTB-
CV W S/VI/2023 tgl. 16 Juni 2023
Jumlah Rp 250.400.000,- Rp 24.814.414,- Rp 3.383.783,-
Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Juta Empat Ratus Ribu rupiah
Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh
Pengguna Anggaran untuk kelengkapan Administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi pengajuan SPM-
LS.
Jambi____ Juni 2023

MUZAKIR, S.Pd. M.Si

NIP. 19730302 200604 1 003
SEKRETARIAT DAERAH
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PENGGUNA ANGGARAN
NOMOR : _________/ SPM-LS/UMUM.SETDA/VI/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran pada Biro Umum Setda
Provinsi Jambi,:

NIP : 19730302 200604 1 003
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran pada Biro Umum Setda Provinsi Jambi
Dengan ini menyatakan bahwa pembayaran :

1. Surat Perintah Membayar SPM-LS yang kami ajukan sebesar Rp 250.400.000,- (Dua Ratus
Lima Puluh Juta Empat Ratus Ribu rupiah).
2. Kami bertanggungjawab sesuai dengan Peraturan dan ketentuan yang berlaku atas
Pembayaran biaya pekerjaan Belanja Modal Komputer Unit Lainnya pada Biro Umum Setda
Provinsi Jambi sesuai dengan Surat Perintah Membayar (SPM-LS) Nomor : ________/SPM-
LS/SETDA-UMUM/VI/2023, tanggal ____ Juni 2023 Sub Kegiatan Penyediaan Peralatan dan
Perlengkapan Kantor kode rekening 5.2.2.10.02.0005.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung jawab ini dibuat untuk melengkapi pengajuan SPM-LS.
Jambi____ Juni 2023

MUZAKIR, S.Pd. M.Si

NIP. 19730302 200604 1 003
SEKRETARIAT DAERAH
SURAT KETERANGAN
PENJELASAN KEPERLUAN PENGISIAN – LS
Nomor : ________/SKPKP-LS/VI/2023
Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar (SPM-LS) yang kami ajukan sebesar Rp 250.400.000,- (Dua
Ratus Lima Puluh Juta Empat Ratus Ribu rupiah) untuk Sub-Kegiatan Penyediaan Peralatan dan
Perlengkapan Kantor pada Biro Umum Setda Provinsi Jambi Tahun Anggran 2023 paket Belanja Modal
Komputer Unit Lainnya dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa jumlah tersebut akan digunakan
untuk keperluan sebagai berikut :
No. Nomor rekening Uraian Jumlah (Rp)

1. 5.2.2.10.02.0005 Belanja Modal Komputer Unit Rp 250.400.000,-
Lainnya
JUMLAH Rp 250.400.000,-
Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Juta Empat Ratus Ribu rupiah
Jumlah tersebut di atas akan kami pertanggungjawabkan sesuai dengan Peraturan dan ketentuan yang
berlaku.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM –LS.
Jambi,____ Juni 2023

MUZAKIR, S.Pd. M.Si

NIP. 19730302 200604 1 003

BAPP PC All in One

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAPP PC All in One

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor : 113/BAPP-CV W S/VI/2023

I. Nama : SEPRI JAYA

II. Nama : MUZAKIR, S.Pd. M.Si

➢ Pekerjaan : Belanja Modal Komputer Unit Lainnya Sub kegiatan Penyediaan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MUZAKIR, S.Pd. M.Si SEPRI JAYA

Nama : SEPRI JAYA

Berdasarkan Surat Pesanan (SP) Nomor : 037-K/SPS/PPK-UMUM/APBD/VI/2023, Tanggal

Nama : MUZAKIR, S.Pd. M.Si

Yang menerima, Menyerahkan,

MUZAKIR, S.Pd. M.Si SEPRI JAYA

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SEPRI JAYA MUZAKIR, S.Pd. M.Si

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

I. Nama : MUZAKIR, S.Pd. M.Si

II. Nama : SEPRI JAYA

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SEPRI JAYA MUZAKIR, S.Pd. M.Si

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nama : SEPRI JAYA

Berdasarkan Surat Pesanan (SP) Nomor : 037-K/SPS/PPK-UMUM/APBD/VI/2023, Tanggal 09 Juni

Nama : MUZAKIR, S.Pd. M.Si

Yang menerima, Menyerahkan,

MUZAKIR, S.Pd. M.Si SEPRI JAYA

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Pada hari ini : , tanggal ______________________

Pembayaran 100 % = Rp 250.400.000,-

Jumlah yang telah dibayarkan = Rp. –

Pada angsuran pembayaran ini Pihak Kedua

Menyetujui,,, Diketahui oleh :

MUZAKIR, S.Pd. M.Si

Jambi, Juni 2023

Nomor : /Setda/UMUM/VI/2023 Kepada

Bersama ini kami kirimkan SPM-LS sebesar Rp 250.400.000,-. (Dua

Demikian kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

DESMULIANDI, Amd, PAR, SE

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Jambi, 16 Juni 2023

Yang menyerahkan Yang menerima

SEPRI JAYA MAHILI

MUZAKIR, S.Pd. M.Si

Lampiran : Belanja Modal Komputer Unit Lainnya

Jambi, 16 Juni 2023

Yang menyerahkan Yang menerima

SEPRI JAYA MAHILI

MUZAKIR, S.Pd. M.Si

Sehubungan dengan Surat Pesanan (SP) Nomor : 037-K/SPS/PPK-UMUM/APBD/VI/2023 Tanggal 09

Jambi,____ Juni 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

MUZAKIR, S.Pd. M.Si

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Jambi____ Juni 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

MUZAKIR, S.Pd. M.Si

1. Nomor dan Tanggal DPA : 4.01.01.1.06.02 Tanggal 11 Januari 2023

8. Cara Pembayaran : Lunas 100%

Jambi____ Juni 2023

MUZAKIR, S.Pd. M.Si

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN – LS

Nama : MUZAKIR, S.Pd. M.Si

Jambi____ Juni 2023

MUZAKIR, S.Pd. M.Si

1. Nama Satuan Kerja : Biro Umum Setda Provinsi Jambi