Format DN.03.

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN SUKABUMI
Jalan Raya Siliwangi No. 92 Kabupaten Sukabumi
Telepon: (0266) 6546788 Faks. (0266) 6546788

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : /PY.01.2-Lp/3202.47.2005/2023

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS KPU KABUPATEN SUKABUMI

UANG SEBESAR : Tujuh Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Rp. 8.720.000,-

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI PPS DESA AMBARJAYA
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI.

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Honorarium PPS Rp. 4.100.000,-

2. Honorarium Sekretariat PPS Rp. 3.250.000,-

3. OPERASIONAL PPS Rp.1.370.000,-
JUMLAH Rp. 8.720.000,-

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Bendahara KPU Sekretaris PPS DESA AMBARJAYA
Kabupaten Sukabumi

ERI SOPYAN HADI HIDAYAT

NIP. 197407052014071003

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
KPU Kabupaten Sukabumi

NANANG SETIADI, S.Sos

NIP. 197402102002121005
 Format DN.04
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA AMBARJAYA

KECAMATAN CIAMBAR KABUPATEN SUKABUMI

Jl.somang km.05 Desa.Ambarjaya Kec.ciambar kode pos 43356 No HP.085759477204 email:pps.ambarjaya1@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : APRIL
NOMOR : /PY.01.2-Lp/3202.47.2005/2023
TANGGAL : 18 APRIL 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HADI HIDAYAT
NIP :-
Jabatan : Sekretaris PPS
Desa : Ambarjaya
Kecamatan : Ciambar
Kabupaten : Sukabumi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan APRIL tahun 2023
sebesar Rp. 7.350.000,- sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB
ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang
belum dipergunakan sebesar Rp. 0,-
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan
dan mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka
kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai
dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami
bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas
Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Ambarjaya, 18 April 2023
Sekretaris PPS DESA
AMBARJAYA

HADI HIDAYAT
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : APRIL 2023

NOMOR : /PY.01.2-Lp/3202.47.2005/2023
TANGGAL : 18 APRIL 2023

Jumlah Dana Jumlah

Jumlah Jumlah Sisa
yang Dana yang
Dana yang Dana yang Dana
sudah Sudah
No Uraian sudah Sudah s.d.
Diterima Dibelanjaka
Dibelanjakan Dibelanjakan Bulan
s.d Bulan n s.d.
pada Bulan Ini s.d Bulan Ini Ini
Ini Bulan Lalu
a b c d e f=d+e g=c-f
1 Honorarium 7.350.000,- - 7.350.000,- - -
Belanja
2 1.020.000- - - -
Bahan
Belanja
3 Operasional 350.000- - - -
lainnya
JUMLAH 8.720.000,- - 8.720.000,- - -

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan
sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana
terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Ambarjaya,18 April 2023

Yang membuat pernyataan

HADI HIDAYAT
 PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SUKABUMI
Jalan Raya Siliwangi No. 92 Kabupaten Sukabumi
Telepon: (0266) 6546788 Faks. (0266) 6546788

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : /PY.01.2-Lp/3202.47.2005/2023

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS KPU KABUPATEN SUKABUMI

UANG SEBESAR : Tujuh Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Rp. 21.280.000,-

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI PPS DESA AMBARJAYA
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI.

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Honorarium Pantarlih Rp. 19.000.000,-

2. Oprasional Pantarlih Rp.2.280.000,-

3.
JUMLAH Rp. 21.280.000,-

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Bendahara KPU Sekretaris PPS DESA AMBARJAYA
Kabupaten Sukabumi

ERI SOPYAN HADI HIDAYAT

NIP. 197407052014071003

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
KPU Kabupaten Sukabumi

NANANG SETIADI, S.Sos Format DN.04

NIP. 197402102002121005
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
 DESA AMBARJAYA

KECAMATAN CIAMBAR KABUPATEN SUKABUMI

Jl.somang km.05 Desa.Ambarjaya Kec.ciambar kode pos 43356 No HP.085759477204 email:pps.ambarjaya1@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : APRIL
NOMOR : /PY.01.2-Lp/3202.47.2005/2023
TANGGAL : 12 APRIL 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HADI HIDAYAT
NIP :-
Jabatan : Sekretaris PPS
Desa : Ambarjaya
Kecamatan : Ciambar
Kabupaten : Sukabumi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

5. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan APRIL tahun 2023
sebesar Rp. 21.280.000,- sebagaimana terdapat pada daftar lampiran
SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
6. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang
belum dipergunakan sebesar Rp. 0,-
7. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan
dan mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka
kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
8. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai
dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami
bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas
Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Ambarjaya, 12 April 2023
Sekretaris PPS DESA
AMBARJAYA

HADI HIDAYAT
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : APRIL 2023

NOMOR : /PY.01.2-Lp/3202.47.2005/2023
TANGGAL : 12 APRIL 2023

Jumlah Dana Jumlah Jumlah

Jumlah Sisa
yang Dana yang Dana yang
Dana yang Dana
sudah Sudah Sudah
No Uraian sudah s.d.
Diterima Dibelanjaka Dibelanjak
Dibelanjakan Bulan
s.d Bulan n s.d. an s.d
pada Bulan Ini Ini
Ini Bulan Lalu Bulan Ini
a b c d e f=d+e g=c-f
1 Honorarium Rp.19.000.000,- - 19.000.000,- - -
Oprasional
2 Rp.2.280.000,- Rp.2.280.000- - -
Pantarlih
JUMLAH Rp.21.280.000 - 21.280.000,- - -

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan
sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana
terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Ambarjaya,12 April 2023

Yang membuat pernyataan

HADI HIDAYAT