PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

PROVINSI KEPULAUAN RIAU

Belanja Jasa Tenaga Pelayanan Umum

PROGRAM : Dukungan Pelaksanaan Tugas dan Fungsi DPRD

KEGIATAN : Penyerapan dan Penghimpunan Aspirasi Masyarakat

SUB KEGIATAN : Pelaksanaan Reses

KODE REKENING : 5.1.02.02.01.0028

NILAI : Rp. 5,500,000

Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
TAHUN ANGGARAN 2023
 KUITANSI
Asli I/II/III/IV/V
Bukti Kas No.

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Bidang Persidangan, Perundang-Undangan

Tahun Anggaran 2023 Dan Alat Kelengkapan Dewan Sekretariat DPRD Provinsi Kepulauan Riau

Uang Sejumlah : Rp 5,500,000

Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
Kode Rekening
5.1.02.02.01.0028

Untuk Pembayaran : Belanja Jasa Tenaga Pelayanan Umum

Mengetahui / Menyetujui

Kuasa Pengguna Anggaran Pekerjaan : Pendamping Lokal Reses

Program : Dukungan Pelaksanaan Tugas dan Fungsi DPRD

Kegiatan : Penyerapan dan Penghimpunan Aspirasi Masyarakat

SURYA EDDY, S. Sos Sub Kegiatan : Pelaksanaan Reses

Penata Tk. I / III d
NIP. 19671123 199403 1 004 Metode Pembayaran : Non Tunai

Diperiksa oleh : Berdasarkan : 1. Surat Keputusan Gubernur Kepulauan Riau

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Nomor : 860 /KPTS-2/III/2023
Tanggal : 22 Februari 2023
Tentang : Tim Fasilitasi Reses I Tahun 2023 Pimpinan dan Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Kepulauan Riau
Masa Jabatan 2019 - 2024 Di Daerah Pemilihan I Sampai
Dengan VII

CHEVY FANTASTIC, S. Sos

Penata Muda Tk. I / III b
NIP. 19840829 201001 1 013

Lunas Pada Tanggal

.............................................

Dibuat oleh :
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Tanjungpinang, 2023
Penerima

MATERAI
FETTY YULIANTY, SH 10000

Penata Tk. I / III d

NIP. 19670828 200701 2 023 AGUS SALIM
 Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Bidang Persidangan, Perundang-Undangan Dan Alat Ke
Untuk Pembayaran : Belanja Jasa Tenaga Pelayanan Umum
Pekerjaan : Pendamping Lokal Reses
Sub Kegiatan : Pelaksanaan Reses
Tahun Anggaran : 2023

TANGGAL JUMLAH
NO NAMA ALAMAT NO HP
KEGIATAN HONORARIUM
JL. PANTURA MABAI DESA
1 6 Maret 2023 AGUS SALIM KELARIK UTARA NATUNA 082385103355 Rp 550,000
JL. PANTURA MABAI DESA
2 7 Maret 2023 AGUS SALIM KELARIK UTARA NATUNA 082385103355 Rp 550,000
JL. PANTURA MABAI DESA
3 8 Maret 2023 AGUS SALIM KELARIK UTARA NATUNA 082385103355 Rp 550,000
JL. PANTURA MABAI DESA
4 9 Maret 2023 AGUS SALIM KELARIK UTARA NATUNA 082385103355 Rp 550,000
JL. PANTURA MABAI DESA
5 10 Maret 2023 AGUS SALIM KELARIK UTARA NATUNA 082385103355 Rp 550,000
JL. PANTURA MABAI DESA
6 11 Maret 2023 AGUS SALIM KELARIK UTARA NATUNA 082385103355 Rp 550,000
JL. PANTURA MABAI DESA
7 12 Maret 2023 AGUS SALIM KELARIK UTARA NATUNA 082385103355 Rp 550,000
JL. PANTURA MABAI DESA
8 13 Maret 2023 AGUS SALIM KELARIK UTARA NATUNA 082385103355 Rp 550,000
JL. PANTURA MABAI DESA
9 14 Maret 2023 AGUS SALIM KELARIK UTARA NATUNA 082385103355 Rp 550,000
JL. PANTURA MABAI DESA
10 15 Maret 2023 AGUS SALIM KELARIK UTARA NATUNA 082385103355 Rp 550,000
TOTAL KESELURUHAN Rp 5,500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

SURYA EDDY, S. Sos CHEVY FANTASTIC, S. Sos

Penata Tk. I / III d Penata Muda Tk. I / III b
NIP. 19671123 199403 1 004 NIP. 19840829 201001 1 013
ng Persidangan, Perundang-Undangan Dan Alat Kelengkapan Dewan Sekretariat DPRD Provinsi Kepulauan Riau

JUMLAH
PPh 21 TANDA TANGAN
DITERIMA
Rp 27,500 Rp 522,500 1.
Rp 27,500 Rp 522,500 2.
Rp 27,500 Rp 522,500 3.
Rp 27,500 Rp 522,500 4.
Rp 27,500 Rp 522,500 5.
Rp 27,500 Rp 522,500 6.
Rp 27,500 Rp 522,500 7.
Rp 27,500 Rp 522,500 8.
Rp 27,500 Rp 522,500 9.
Rp 27,500 Rp 522,500 10.
Rp 275,000 Rp 5,225,000

Tanjungpinang, 2023

Bendahara Pengeluaran Pembantu

FETTY YULIANTY, SH
Penata Tk. I / III d
NIP. 19670828 200701 2 023
Data Pribadi
Nama : AGUS SALIM

Tempat / Tanggal Lahir : KELARIK,18 Juni 1991

JL. PANTURA MABAI DESA KELARIK

Alamat :
UTARA NATUNA
Pendidikan :

Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

No Hp : 082385103355
SSH Belanja Jasa Belanja Jasa Tenaga Pelayanan Umum
Kode Rekening 5.1.02.02.01.0028
SSH
NO URAIAN BELANJA SATUAN HARGA SATUAN
1 Belanja Jasa Tenaga Pelayanan Umum 550,000 Orang/Kegiatan

Pagu Belanja Jasa Tenaga Pelayanan Umum 7,700,000

susunan kelengkapan spj pertanggungjawaban keuangan

NO Uraian Keterangan
1 Cover 1 rangkap
-Print 1 Rangkap
2 Kuitansi Besar
Ttd
3 Dokumentasi Foto dan Video
4 Foto Kopi KTP 1 rangkap
5 Data Pribadi 1 Rangkap (Wajib Diisi)
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
PULAU DOMPAK – TANJUNGPINANG
Tel. (62-771) 457 6000 (Hunting) Fax. (62-771) 457 6092
Website : www.dprd-kepriprov.go.id email : sekretariat@dprd-kepriprov.go.id

BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN (BA-SP)

Nomor : 001/BA-SP/06.08-BMMJT/SE/SET-DPRD/I/2021

#NAME?

I. Nama : PUTU WIRASATA, SE. ME

NIP : 19780505 200212 1 008
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Kantor Sekretariat DPRD Provinsi Kepulauan Riau, Tanjungpinang-Dompak

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : TEO TEK YANG

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Bengkong Laut No.01 - Batam

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak menerangkan bahwa :

1. PIHAK KEDUA telah menyelesaikan Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Jamuan Tamu Sub
Kegiatan Fasilitasi Kunjungan Tamu dalam kondisi Baik dengan rincian sebagaimana terlampir.

2. PIHAK PERTAMA telah menerima hasil Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Jamuan Tamu Sub
Kegiatan Fasilitasi Kunjungan Tamu dalam kondisi Baik dengan rincian sebagaimana terlampir.

3. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat bahwa Pekerjaan tersebut diatas telah selesai
dilaksanakan sesuai dengan yang tertera dalam Surat Pesanan.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diserahkan oleh : Diterima oleh :

Penyedia Barang/Jasa ###
PT. ANEKA SARANA SENTOSA ###
###
TEO TEK YANG ###
Direktur ###
###
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
PULAU DOMPAK – TANJUNGPINANG
Tel. (62-771) 457 6000 (Hunting) Fax. (62-771) 457 6092
Website : www.dprd-kepriprov.go.id email : sekretariat@dprd-kepriprov.go.id

Lampiran : Berita Acara Selesai Pekerjaan (BA-SP)

Nomor : 001/BA-SP/06.08-BMMJT/SE/SET-DPRD/I/2021
Tanggal : 01 Januari 2021
Pekerjaaan : Belanja Makanan dan Minuman Jamuan Tamu
Sub Kegiatan : Fasilitasi Kunjungan Tamu

NO URAIAN TANGGAL TEMPAT KETERANGAN

1. Makanan dan Minuman Jamuan Tamu 01 Januari 2021 GOLDEN PRAWN Baik
- Prasmanan (VIP) RESTAURANT

01 Januari 2021

Diserahkan oleh : Diterima oleh :

Penyedia Barang/Jasa ###
PT. ANEKA SARANA SENTOSA ###
###

TEO TEK YANG ###

Direktur ###
###