KSM BERSAMA SEJAHTERA

DUSUN TANAH PERIUK

KECAMATAN TANAH SEPENGGAL LINTAS

BERITA ACARA PENGAJUAN PENARIKAN DANA BANK

NO : /BA-RPDB/HALS/VIII/2023

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (23-08-2023), kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M.SYAYUTI
Jabatan : Ketua KSM Bersama Sejahtera
Alamat : Dusun Tanah Periuk, Kecamatan Tanah Sepenggal Lintas

Sehubungan dengan Pekerjaan Pembangunan Tangki Septic Tank + Toilet Dusun Tanah Periuk Kecamatan Tanah
Sepenggal Lintas dengan Kontrak Nomor: 004/KS-HALS/PSU/PLP/20232023 Tanggal 05 Juni 2023. Bersama ini, kami
mengajukan permintaan penarikan dana tahap Pertama sebesar Rp. 56.530.128 (Lima Puluh Enam Juta Lima Ratus
Tiga Puluh Ribu Seratus Dua Puluh Delapan Rupiah ) dengan rincian terlampir.

Nilai
No Nama Penerima Nilai Netto Ket
Pajak
TB. Bungo Jaya BANK BNI
1 Rp. 56.642.128 - Rp. 56.642.128
Bangungan 1783021817A/n YULIA
2 Dana BOP Rp. 3.888.000 Rp. 3.888.000 Penarikan Tunai
TOTAL Rp. 56.530.128 Rp. 56.530.128

Demikian permohonan kami, dan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Dusun Tanah Periuk, 23 Agustus 2023

Diperiksa oleh: Dibuat oleh:

Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) KSM BERSAMA SEJAHTERA

AHMAD NURODDIN , A.md ARIF SUBEKTI, SE M.SYAYUTI

TFL Teknis TFL Pemberdayaan Ketua KSM

Diketahui Oleh Disetujui Oleh

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPK) (PPTK)

YENDRA, ST.,M.Si EVDAFIT. ST

NIP.19750605 200212 1 009 NIP.19750303 20100 1 006