Kontrak Asuransi OR Bis

nama OPD : DINAS PERHUBUNGAN
paket pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Dinas Operasional Peroran
KEGIATAN : Pemeliharaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
PPK : Yoga Puja Rama W.P,S.Psi.MM
NIP : 19630303 199103 1 011
NIP.19660112 199003 1 007
PA/KPA : BUDIMAN NAINGGOLAN, SKM, M.M.
NIP : NIP.19660112 199003 1 007
waktu pelaksanaan : 15 Hari Kerja
PPTK : ANTON WIJAYA, S.E.

NIP : NIP. 19790112 201001 1 014
BENDAHARA : ANISA NURJANAH, A.Md.
NIP NIP. 19980717 202204 2 002
PJPHP : RAMADONA, S.Kom., M.M.
NIP NIP. 19830608 201001 1 023
Dinas Perhubungan
:Dinas Perhubungan
Dinas Perhubungan
Jl. Raya Natar No. 125 Kec. Natar Lampung Selatan
: Kompleks Pemda Kabupaten Mesuji Jl. Mat Ali Desa Wiralaga Mulya Kec.
Mesuji
DATA PERUSAHAAN :
NAMA PERUSAHAAN : PT. Graha Madu Berjaya

PIMPINAN : SUHAIMI
JABATAN : MANAJER OPERASIONAL
NPWP : 31.602.263.1-325.000
NO. REK : 114001684-7223
PERMOHONAN PERIKSA : 1905.1/P-Pemeriksaan/GMB /2023
PERMOHONAN BAYAR : 19.05.2/05/GMB/MSJ/2023
nilai kontrak Rp. 6.976.000,-
Enam Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah
alamat Jl. Raya Natar No. 125 Kec. Natar Lampung Selatan
bank Bank Mandiri Cabang Natar
1140010067976
Bank Mandiri
Natar
PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA
:ARIYANDA,SH.MM NIP. 19800318 2008 01 1 007
Penata Tk. I /III.d
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

:RAMADONA, S.Kom., M.M. RAMADONA, S.Kom., M.M.
NIP. 19830613 201101 1 005
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
:Yoga Puja Rama W.P,S.Psi.MMYoga Puja Rama W.P,S.Psi.MM
NIP. 19830608 201001 1 023
PENGGUNA ANGGARAN
:BUDIMAN NAINGGOLAN, SKM,BUDIMAN NAINGGOLAN, SKM, M.M.
NIP. .19660112 199003 1 007
BENDAHARA PENGELUARAN
:ANISA NURJANAH, A.Md. ANISA NURJANAH, A.Md.
NIP. 19980717 202204 2 002
Dinas Operasional Perorangan/L Pesanan : PG.01.01/ 351/IV.06/MSJ/2023
ahan Daerah BAHP : KU.03.00/434/IV.06/MSJ/2023
BAST : KU.03.00/ 434 /IV.06/MSJ/2023
SURAT KE PA : KU.03.00/ 434 /IV.06/MSJ/2023
SPT PJPHP : KU.03.00/434 /IV.06/MSJ/2023

BAHP ADM : KU.03.00/434/IV.06/MSJ/2023
permohonan
PPK : KU.03.00/434/IV.06/MSJ/2023
PPTK : KU.03.00/434 /IV.06/MSJ/2023
bendahara : KU.03.00/434/IV.06/MSJ/2023
rekom bayar : KU.03.00/434/IV.06/MSJ/2023
bappd : KU.03.00/434/IV.06/MSJ/2023
Dua Ribu Dua Puluh Tiga
mulai jangka pelaksanaan Selesai

5/2/2023 15 17 Mei 2023
Permohonan
Pemeriksaan : 470/202.7/IV.01/IV.01/MSJ/2020
Permohonan
a.n PT. Graha Madu BePembayaran : 470/204.3/IV.01/IV.01/MSJ/2020
19 Mei 2023
19 Mei 2023
Mesuji
: Pejabat Pengadaan Dinas Perhubungan
Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Perhubungan
2 Mei 2023 Selasa Dua Mei
19 Mei 2023 jum'at Sembilan Belas Mei
19 Mei 2023 Jum'at Sembilan Belas Mei

19 Mei 2023 Jum'at Sembilan Belas Mei

02 November 2020 senin
04 November 2020 Rabu

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS PERHUBUNGAN
: Kompleks Pemda Kabupaten Mesuji Jl. Mat Ali Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji
SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)
PG.01.01/ 351/IV.06/MSJ/2023
Paket Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Dinas Operasional Perorangan/Lapangan
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Pejabat Pengadaan Dinas Perhubungan

Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada Satker Dinas Perhubungan selanjutnya disebut sebagai Pemesan;
Bersama ini memerintahkan:
PT. Graha Madu Berjaya

Jl. Raya Natar No. 125 Kec. Natar Lampung Selatan
Yang dalam hal ini diwakili oleh :SUHAIMI selaku Manajer Operasional PT. Graha Madu Berjaya
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Barang:
Satuan/ukuran/ Ongkos Kirim

No. Jenis Barang Kuantitas Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)
kemasan (Rp.)
1 Owner risk Bis 2 Unit Rp 6,400,000.00 Rp - Rp 6,400,000.00
TOTAL Rp 6,400,000
PPN11% Rp 704,000
PPH 23 (2%) Rp 128,000
JUMLAH Rp 6,976,000
DIBULATKAN Rp 6,976,000
TERBILANG : (Enam Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah )
2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
3.
Waktu penyelesaian: selama 15 Hari Kerja, pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
4. Alamat pengiriman barang : Dinas Perhubungan, Desa Brabasan, Kab. Mesuji;(Barang diambil oleh Pemesan)
Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu
per seribu) dari nilai bagian kontrak yang belum dikerjakan sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat Umum/ Khusus Kontrak.
Mesuji, 19 Mei 2023

Menerima dan menyetujui: Untuk dan atas nama
Untuk dan atas nama DINAS PERHUBUNGAN
PT. Graha Madu Berjaya Pemesan
SUHAIMI :ARIYANDA,SH.MM
Manajer Operasional Pejabat Pengadaan
NIP. 19800318 2008 01 1 007
Tahun
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MESUJI Anggaran
: 2023
DINAS PERHUBUNGAN
Nomor Kwitansi
5.1.02.03.02.0035
Mata Anggaran
KUITANSI
Sudah diterima dari : DINAS PERHUBUNGAN
Pemerintah Daerah Kabupaten Mesuji
Jumlah : Rp. 6.976.000,-
Banyaknya uang : Enam Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah
Untuk pembayaran 100% Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Dinas Operasional
Pekerjaan :
Perorangan/Lapangan
pada Kegiatan Pemeliharaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
sesuai tanda bukti pembelian terlampir.
Mesuji,
Yang Menerima,
MATERAI 10000
SUHAIMI
MANAJER OPERASIONAL
PERINCIAN BIAYA
Satuan/
No. NAMA Kuantitas ukuran/ Harga (Rp) Ongkos Kirim (Rp.) Total Harga (Rp)
kemasan
1 2 unit 6,400,000.00 - 6,400,000.00
Owner risk Bis
TOTAL = 6,400,000.00
PPN 11% () = 704,000.00
PPh 23 (2%) 128,000.00
JUMLAH = 6,976,000.00
DIBULATKAN = 6,976,000.00
Telah dibayar sejumlah JUMLAH = Rp 6,976,000
Terbilang : Enam Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah
Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan :

Lunas dibayar tgl.
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
BUDIMAN NAINGGOLAN, SKM, M.M. ANISA NURJANAH, A.Md.

NIP. .19660112 199003 1 007 NIP. 19980717 202204 2 002
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat Pembuat Komitmen
Yoga Puja Rama W.P,S.Psi.MM

19630303 199103 1 011
Nomor : 1905.1/P-Pemeriksaan/GMB /2023 Kepada Yth,
Tanggal : 19 Mei 2023 Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : - Dinas Perhubungan
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Kabupaten Mesuji
di
Tempat
Berdasarkan Kontrak :
Perusahaan : PT. Graha Madu Berjaya

No. Pesanan : PG.01.01/ 351/IV.06/MSJ/2023
Tanggal Pesanan : 2 Mei 2023
Nilai Kontrak : Rp. 6.976.000,- Enam Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Dinas Operasional Perorangan/Lapangan
Kegiatan : Pemeliharaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Telah kami selesaikan, dengan ini kami mengajukan permohonan serah terima hasil pekerjaan tersebut diatas.
Demikian permohonan ini kami buat atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
SUHAIMI
MANAJER OPERASIONAL
erorangan/Lapangan
DINAS PERHUBUNGAN
BERITA ACARA
HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Dinas Operasional Perorangan/Lapangan
NOMOR : KU.03.00/434/IV.06/MSJ/2023
Pada hari ini jum'at Tanggal Sembilan Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Dinas Perhubungan Kabupaten Mesuji Tahun Anggaran 2023 telah mengadakan pemeriksaan Hasil Pekerjaan
sebagai berikut :
Nama Kegiatan : Pemeliharaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Nama Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Dinas Operasional Perorangan/Lapangan
Lokasi Pekerjaan : Mesuji
Nomor Surat Pesanan : PG.01.01/ 351/IV.06/MSJ/2023

Tanggal Surat Pesanan : 2 Mei 2023
Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Sebagaimana Terlampir, Berita Acara ini dibuat sebagai dasar penyerahan pekerjaan diatas.
Demikian Berita Acara Ini untuk dipergunakan seperlunya.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Menyetujui

Penyedia,
Yoga Puja Rama W.P,S.Psi.MM SUHAIMI

NIP. 19830608 201001 1 023 MANAJER OPERASIONAL
DINAS PERHUBUNGAN
LAMPIRAN HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

PROSES PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH
NOMOR : KU.03.00/434/IV.06/MSJ/2023
Uraian Pekerjaan Penyedia Hasil Pemeriksaan

NO Paket Pekerjaan Kuantitas
Belanja Pemeliharaan
Alat Angkutan Darat Jumlah lengkap dan
PT. Graha Madu
1 Bermotor-Kendaraan Owner risk Bis 2 Spesifikasi sesuai
Berjaya
Dinas Operasional kontrak
Perorangan/Lapangan
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Menyetujui

Penyedia,
Yoga Puja Rama W.P,S.Psi.MM SUHAIMI

NIP. 19830608 201001 1 023 MANAJER OPERASIONAL
DINAS PERHUBUNGAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

NOMOR : KU.03.00/ 434 /IV.06/MSJ/2023
Nomor Pesanan : PG.01.01/ 351/IV.06/MSJ/2023

Pada hari ini jum'at Tanggal Sembilan Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, masing-masing yang bertandatangan
dibawah ini :
1. Nama : SUHAIMI
Jabatan : MANAJER OPERASIONAL
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : Yoga Puja Rama W.P,S.Psi.MM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Perhubungan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan nomor : KU.03.00/434/IV.06/MSJ/2023 tanggal 19 Mei 2023
dengan ini telah mengadakan Serah Terima Pekerjaan sebagai berikut :
1. PIHAK KESATU telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan :
2. PIHAK KEDUA telah menerima hasil pekerjaan tersebut diatas yang diselesaikan PIHAK KESATU dengan baik sesuai
dengan ketentuan :
Demikian Berita Acara Akhir Penyerahan Pekerjaan ini dibuat 4 (empat) rangkap untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

PT. Graha Madu Berjaya PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
SUHAIMI Yoga Puja Rama W.P,S.Psi.MM

MANAJER OPERASIONAL NIP. 19830608 201001 1 023
DINAS PERHUBUNGAN
Nomor : KU.03.00/ 434 /IV.06/MSJ/2023 Kepada

Tanggal : 19 Mei 2023 Yth. Pengguna Anggaran
Perihal : Penyerahan Hasil Pekerjaan Dinas Perhubungan
di
Tempat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yoga Puja Rama W.P,S.Psi.MM

NIP : 19630303 199103 1 011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Perhubungan
bahwa berdasarkan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : KU.03.00/ 434
/IV.06/MSJ/2023 Tanggal 19 Mei 2023
dengan ini menyerahkan hasil pekerjaan dengan Nomor Pesanan : PG.01.01/ 351/IV.06/MSJ/2023
Tanggal 2 Mei 2023
Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Dinas Operasional
Perorangan/Lapangan
Demikian surat penyerahan hasil pekerjaan ini dibuat untuk dapat ditindaklanjuti sesuai Peraturan
yang berlaku dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

19630303 199103 1 011
DINAS PERHUBUNGAN
Nomor : KU.03.00/434 /IV.06/MSJ/2023 Kepada Yth,

Tanggal : 19 Mei 2023 Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Perihal : Pemeriksaan Administratif Proses Pengadaan Dinas Perhubungan
Di
Tempat
Berdasarkan Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan dari Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : KU.03.00/ 434 /IV.06/MSJ/2023
tanggal 19 Mei 2023 dengan ini memerintahkan Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan untuk memeriksa"
kelengkapan dan Kesesuaian Administratif Paket pekerjaan dengan Nomor Pesanan : PG.01.01/ 351/IV.06/MSJ/2023
tanggal 2 Mei 2023 Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Dinas Operasional Perorangan/Lapangan
.
Demikian perintah pemeriksaan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Pengguna Anggaran,
Dinas Perhubungan
BUDIMAN NAINGGOLAN, SKM, M.M.

NIP.19660112 199003 1 007
DINAS PERHUBUNGAN
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

NOMOR : KU.03.00/434/IV.06/MSJ/2023
Pada hari ini Jum'at Tanggal Sembilan Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Dinas Perhubungan Kabupaten Mesuji Tahun Anggaran 2023 telah mengadakan pemeriksaan administratif
kelengkapan dan kesesuain terhadap pelaksanaan pekerjaan sebagai berikut :
Nilai Pesanan : Rp. 6.976.000,- Enam Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah
Hasil Pemeriksaan menyatakan bahwa secara administratif dokumen telah LENGKAP dan SESUAI sebagaimana tertuang
dalam lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Mengetahui,
Pengguna Anggaran Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Dinas Perhubungan Dinas Perhubungan
BUDIMAN NAINGGOLAN, SKM, M.M. RAMADONA, S.Kom., M.M.

NIP.19660112 199003 1 007 NIP. 19830608 201001 1 023
DINAS PERHUBUNGAN
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

NOMOR : KU.03.00/434/IV.06/MSJ/2023
I. Identitas Pekerjaan
II. Ceklis kelengkapan
KELENGKAPAN KESESUAIAN
NO BERKAS ADMINISTRASI
L TL S TS
1 Copy DPA
2. Surat Penetapan PPK
3. Dokumen PerencanaanPengadaan
a. Kerangka Acuan Kerja (KAK)
b. Harga Perkiraan Sendiri
c. Rancangan Kontrak
4. Paket Pengadaan Pada SiRUP
5. Peresiapan Pengadaan (SDP)
6. Dokumen Pemilihan Penyedia
7. Kontrak/SPK dan Perubahannya
8. Dokumen Serah Terima Pekerjaan
Mengetahui,
Pengguna Anggaran Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Dinas Perhubungan Dinas Perhubungan
BUDIMAN NAINGGOLAN, SKM, M.M. RAMADONA, S.Kom., M.M.

NIP.19660112 199003 1 007 NIP. 19830608 201001 1 023
Nomor : 19.05.2/05/GMB/MSJ/2023 Kepada Yth,
Tanggal : 19 Mei 2023 Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : - Dinas Perhubungan
Perihal : Permohonan Pembayaran di
Tempat
Berdasarkan Kontrak :
Perusahaan : PT. Graha Madu Berjaya

No. Pesanan : PG.01.01/ 351/IV.06/MSJ/2023
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Dinas Operasional Perorangan/Lapangan
Telah kami selesaikan, dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran Tahap Pertama pekerjaan tersebut diatas
sebesar :
Enam Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu

Rp. 6.976.000,- X 100% = Rp. 6.976.000,-
Rupiah
Pembayaran melalui nomor rekening perusahaan 114001684-7223 pada Bank Mandiri Cabang Natar a.n PT. Graha Madu Berjaya
dengan NPWP 31.602.263.1-325.000
Demikian permohonan ini kami buat atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
SUHAIMI
MANAJER OPERASIONAL
DINAS PERHUBUNGAN
Nomor : KU.03.00/434/IV.06/MSJ/2023 Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) Berkas Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pemeliharaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan
Perihal : Permohonan Pembayaran 100%
Pemerintahan Daerah
di
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Perhubungan Pemerintah Daerah
Kabupaten Mesuji, dengan ini mengajukan permohonan pembayaran 100% :
1. Paket Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Dinas Operasional Perorangan/Lapangan
2. Nomor Pesanan : PG.01.01/ 351/IV.06/MSJ/2023 .
3. Tanggal Pesanan : 2 Mei 2023
Adapun sebagai dasar pengajuan permohoan tersebut adalah sebagai berikut :
1. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaaan Nomor : KU.03.00/434/IV.06/MSJ/2023 Tanggal 19 Mei 2023
2. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : KU.03.00/ 434 /IV.06/MSJ/2023 Tanggal 19 Mei 2023
3. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administratif Nomor : KU.03.00/434/IV.06/MSJ/2023 Tanggal 19 Mei 2023
4. Surat Permohon Pembayaran dari Penyedia Nomor : 19.05.2/05/GMB/MSJ/2023 Tanggal
19 Mei 2023 PT. Graha Madu Berjaya
dan dengan rincian pembayaran sebagai berikut :
a. Jumlah Pembayaran BAP = Rp. 6.976.000,-

b. Jumlah Pembayaran = Rp. 6.976.000,-
c. Jumlah Pembayaran BAP ini = Rp. 6.976.000,-
d. Potongan-potongan Rp -
Pembayaran s.d terakhir (sebelum BAP ini) = Rp -
Jumlah Potongan = Rp -
e. Jumlah Pembayaran s.d BAP ini = Rp. 6.976.000,-
f. Sisa Pembayaran dari Nilai Kontrak = Rp -
Terbilang :
Enam Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah
Demikianlah surat permohonan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Mesuji, 19 Mei 2023


NIP.19630303 199103 1 011
DINAS PERHUBUNGAN
Nomor : KU.03.00/434 /IV.06/MSJ/2023 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) Berkas Bendahara Pengeluaran
Perihal : Permohonan Pembayaran 100 % Dinas Perhubungan
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan pembayaran 100% Paket Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan Darat Bermotor-
Kendaraan Dinas Operasional Perorangan/Lapangan
dengan dasar :
1. Surat Permohonan Pembayaran PPK nomor : KU.03.00/434/IV.06/MSJ/2023 , tanggal 19 Mei 2023

2. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : KU.03.00/434/IV.06/MSJ/2023 , tanggal 19 Mei 2023
3. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan : KU.03.00/ 434 /IV.06/MSJ/2023 , tanggal 19 Mei 2023
Dengan rincian sebagai berikut :

a. Jumlah Pembayaran BAP : Rp. 6.976.000,-
b. Jumlah Pembayaran : Rp. 6.976.000,-
c. Jumlah Pembayaran BAP ini : Rp. 6.976.000,-
d. Potongan-potongan Rp -
Pembayaran s.d terakhir (sebelum BAP ini) : Rp. 6.976.000,-
Jumlah Potongan :
e. Jumlah Pembayaran s.d BAP ini : Rp. 6.976.000,-
f. Sisa Pembayaran dari Nilai Kontrak : Rp -
Mesuji, 19 Mei 2023

PPTK,
ANTON WIJAYA, S.E.

NIP. 19790112 201001 1 014
DINAS PERHUBUNGAN
Nomor : KU.03.00/434/IV.06/MSJ/2023 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) Berkas Pengguna Anggaran
Perihal : Permohonan Pembayaran 100% Dinas Perhubungan
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Permohonan Pembayaran dari PPTK Nomor :KU.03.00/434 /IV.06/MSJ/2023 tanggal 19 Mei 2023
dan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : KU.03.00/434/IV.06/MSJ/2023, tanggal 19 Mei 2023
Paket Pekerjaan :Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Dinas Operasional Perorangan/Lapangan
dengan rincian sebagai berikut :
a. Jumlah Pembayaran BAP = Rp. 6.976.000,-

b. Jumlah Pembayaran = Rp. 6.976.000,-
c. Jumlah Pembayaran BAP ini = Rp. 6.976.000,-
d. Potongan-potongan
Pembayaran s.d terakhir (sebelum BAP ini) = Rp -
Jumlah Potongan = Rp -
e. Jumlah Pembayaran s.d BAP ini = Rp. 6.976.000,-
f. Sisa Pembayaran dari Nilai Kontrak = Rp -
Mesuji, 19 Mei 2023

BENDAHARA PENGELUARAN
DINAS PERHUBUNGAN KABUPATEN MESUJI
0
ANISA NURJANAH, A.Md.
NIP. 19980717 202204 2 002
DINAS PERHUBUNGAN
Nomor : KU.03.00/434/IV.06/MSJ/2023 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) Berkas Bupati Mesuji
Perihal : Rekomendasi Pembayaran 100% c.q Kepala Badan Pendapatan
Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
di-
Mesuji
Berdasarkan Surat Permohonan Pembayaran dari Bendahara Pengeluaran :

Nomor : KU.03.00/434/IV.06/MSJ/2023
Tanggal : 19 Mei 2023
Tentang : Permohonan Pembayaran atas Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Dinas Operasional Perorangan/Lapanga
Pada Kegiatan
Pemeliharaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Nilai yang dibayarkan saat ini : Rp. 6.976.000,- Enam Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah
Sisa yang belum dibayarkan : Rp - (0 Rupiah)
untuk dapat dibayarkan ke : PT. Graha Madu Berjaya
Rekening : 114001684-7223
Bank : Bank Mandiri Cabang Natar
Bersama ini, kami memberikan Rekomendasi Pembayaran dengan kelengkapan administrasi terlampir.
Demikianlah kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Mesuji, 19 Mei 2023

Pengguna Anggaran

NIP.19660112 199003 1 007
DINAS PERHUBUNGAN
BERITA ACARA PEMBAYARAN/PENARIKAN DANA ( BAPPD )

Nomor : KU.03.00/434/IV.06/MSJ/2023
Pada hari ini jum'at tanggal Sembilan Belas Bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : BUDIMAN NAINGGOLAN, SKM, M.M.

Jabatan : Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. ZA Pagar Alam Desa Brabasan Kec. Tanjung Raya Kab. Mesuji Kode Pos : 34699
Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Mesuji Cq. Kecamatan
Tanjung Raya , selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : SUHAIMI
Jabatan : MANAJER OPEPT. Graha Madu Berjaya
Alamat : Jl. Raya Natar No. 125 Kec. Natar Lampung Selatan
Dalam hal ini bertindak sebagai Manajemen PT.Adi Sarana Armada. Selanjutnya disebut Pihak
KEDUA
Berdasarkan :
1. DPA kegiatan : Pemeliharaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Nomor DPA : DPA/A.1/2.15.0.00.0.00.01.0000/001/2023
Tanggal : 02 Januari 2023
2. Surat Perintah Kerja (SPK)
Tanggal SPK : 2 Mei 2023
Nilai SPK : Rp. 6.976.000,-
Maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dengan perhitungan sebagai berikut :
1. Pembayaran Pekerjaan 100%
Nilai Kontrak : Rp. 6.976.000,-
Pembayaran Sebelumnya : Rp -
Pembayaran saat ini : Rp. 6.976.000,-
2. Sisa yang belum dibayarkan : Rp -
2. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran uang tersebut diatas dan dibayarkan kerekening
Nomor Rekening : 114001684-7223
Bank : Bank Mandiri Cabang Natar 0
Demikian Berita Acara Pembayaran/Penarikan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. Graha Madu Berjaya PENGGUNA ANGGARAN
MATERAI 10000
SUHAIMI BUDIMAN NAINGGOLAN, SKM, M.M.

Direktur NIP.19660112 199003 1 007
DINAS PERHUBUNGAN
SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini Jum'at Tanggal Sembilan Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, Pengguna Anggaran
Dinas Perhubungan Kabupaten Mesuji menyatakan bahwa pekerjaan di bawah ini dilaksanakan oleh pihak
penyedia dan dapat dipertanggung jawabkan dengan rincian pekerjaan sebagai berikut:
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Dinas

Lokasi : Operasional
Mesuji Perorangan/Lapangan
Pelaksana : PT. Graha Madu Berjaya
Waktu Pekerjaan : 15 Hari Kerja
Nomor Kontrak : PG.01.01/ 351/IV.06/MSJ/2023
Tanggal Kontrak : 2 Mei 2023
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Dinas Perhubungan
Pengguna Anggaran
materai
10000

NIP.19660112 199003 1 007
SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini Jumat Tanggal Sembilan Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, PT. Graha Madu Berjaya selaku
pelaksana pekerjaan Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan Darat Bermotor -Kendaraan Dinas Operasiona Peroranganl/Lapangan
menyatakan bahwa pekerjaan dibawah ini akan melaksanakan pekerjaan dan dapat dipertanggung jawabkan dengan rincian
pekerjaan sebagai berikut:
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Dinas Operasional

Perorangan/Lapangan
Lokasi : Mesuji
Pelaksana : PT. Graha Madu Berjaya
Waktu Pekerjaan : 15 Hari Kerja
Nomor Kontrak : PG.01.01/ 351/IV.06/MSJ/2023
Tanggal Kontrak : 2 Mei 2023
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
materai
10000
SUHAIMI
Direktur
Nomor : KU.02.00/BKP/........../IV.06/MSJ/2023
BUKTI KAS PENGELUARAN

Tanda Terima Bendahara Pengeluaran Pembantu : Dinas Perhubungan
Uang Sebesar : Enam Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran
: -Paket Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Dinas Operasional Perorangan/Lapangan
-Kegiatan : Pemeliharaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
-Nama Penyedia : PT. Graha Madu Berjaya
-Nomor Pesanan : PG.01.01/ 351/IV.06/MSJ/2023
-Tanggal Pesanan : 2 Mei 2023
-Tahun Anggaran : 2023
Rp 6,976,000 ###
Mengetahui dan Menyetujui, Lunas dibayar Natar, ……………………….2023

Pengguna Anggaran PPTK Pada Tanggal: ………………………..2023 Yang Menerima,
Bendahara Pengeluaran,
materai 10000
BUDIMAN NAINGGOLAN, SKM, M.M. ANTON WIJAYA, S.E. ANISA NURJANAH, A.Md. SUHAIMI
NIP.19660112 199003 1 007 NIP. 19790112 201001 1 014 NIP. 19980717 202204 2 002 MANAJER OPERASIONAL
Perincian Pembayaran
Barang tersebut telah diterima Telah dipungut NO KODE REKENING URAIAN JUMLAH
dengan cukup baik 1 2 3 4
PPN Rp 704,000 5.1.02.03.02.0035 Belanja Pemeliharaan Alat Rp 6,976,000

PPh 23 Rp 128,000 Angkutan Darat Bermotor-
Total Rp 832,000 Kendaraan Dinas
Operasional
............. Pemungut, Perorangan/Lapangan
NIP. . . . . . . . . .
DINAS PERHUBUNGAN
VERIFIKASI PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN (PPK SKPD)
SPP-LS dan SPM LS Barang dan Jasa
Syarat perjanjian kerjasama/kontrak antara PA/KPA dengan pihak ketiga serta mencantumkan nomor
rekening bank pihak ketiga;
Surat Jaminan Bank atau yang dipersamakan yang dikeluarkan oleh Bank atau lembaga keuangan
non Bank;
Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan;
Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan;
Berita Acara Serah terima barang dan jasa;
Salinan SPD;
Salinan surat rekomendasi dari SKPD teknis terkait;
Berita Acara Pembayaran;
SSP disertai faktur pajak (PPN dan PPH) yang telah ditandatangani wajib pajak dan wajib pungut;
Bukti Kas Pengeluaran (BKP) Bermaterai;
Surat pengantar SPP-LS;
Ringkasan SPP-LS;
Rincian SPP-LS;
SPM-LS;
Register SPM UP,GU,TU,LS (seluruh SPM)
Pekerjaan :
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Dinas Operasional
Perorangan/Lapangan
Berkas telah diteliti, dinyatakan lengkap dan sah serta dapat dipertanggungjawabkan sebagai syarat untuk
pengajuan dan penerbitan SP2D.
Bukti-bukti realisasi pembayaran disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP DAN SPM :

PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN (PPK) SKPD,
Diteliti Tanggal : Mei 2023
FITRIA AMINAH CHOIRUNNISA, S.H.

NIP. 19850720 201503 2 001
Mengetahui dan Menyetujui Pengguna Anggaran

Dinas Perhubungan
Kabupaten Mesuji

NIP.19660112 199003 1 007
Lembar 1 (asli) : untuk Pengajuan Penerbitan SP2D

Lembar 2 : untuk PA/KPA/PPK SKPD
Lembar 3 : untuk Bendahara Pengeluaran
Lembar 4 : untuk PPTK
DINAS PERHUBUNGAN
RINGKASAN KONTRAK
Untuk Kegiatan :
1. Sumber Dana : APBD Tahun Anggaran 2023
2. Satuan Kerja : DINAS PERHUBUNGAN
3. Nomor Pesanan : PG.01.01/ 351/IV.06/MSJ/2023
4. Tanggal Pesanan : 2 Mei 2023
5. Nama Perusahaan : PT. Graha Madu Berjaya
6. Alamat Perusahaan : Jl. Raya Natar No. 125 Kec. Natar Lampung Selatan
7. Nilai Kontrak : Rp. 6.976.000,-
8. Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Dinas Operasional

Perorangan/Lapangan
9. Kegiatan : Pemeliharaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
10. Cara Pembayaran :

a. Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan (sistem bulanan/sistem termin/pembayaran secara sekaligus)
b. Pembayaran 100% ( seratus persen ) atas pekerjaan dipotong denda (apabila ada) dan pajak sesuai
kesepakatan dalam Surat Perjanjian Kerja.
c. Pembayaran tersebut di atas dibayarkan melalui untuk dengan Nomor Rekening : 114001684-7223
atas nama a.n PT. Graha Madu Berjaya, Bank Mandiri Cabang Natar
11. Jangka Waktu Pelaksanaan : 15 Hari Kerja
12. Ketentuan Denda dan Ganti Rugi :

a. Denda adalah sanksi finansial yang dikenakan kepada penyedia jasa, sedangkan ganti rugi adalah sanksi finansial
yang dikenakan kepada Pejabat Pembuat Komitmen, karena terjadinya cidera janji terhadap ketentuan yang tercantum
dalam kontrak.
b. Besarnya denda kepada penyedia jasa atas keterlambatan penyelesaian pekerjaan adalah 1 ‰ (per seribu) dari harga
kontrak untuk setiap hari keterlambatan.
c. Besarnya ganti rugi yang dibayar oleh Pejabat Pembuat Komitmen atas keterlambatan pembayaran adalah sebesar
bunga terhadap nilai tagihan yang terlambat dibayar, berdasarkan tingkat suku bunga yang berlaku pada saat itu
menurut ketetapan Bank Indonesia.
Mesuji, 2 Mei 2023

Pejabat Pembuat Komitmen

NIP.19660112 199003 1 007

Kontrak Asuransi OR Bis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kontrak Asuransi OR Bis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

nama OPD : DINAS PERHUBUNGAN

PPTK : ANTON WIJAYA, S.E.

NAMA PERUSAHAAN : PT. Graha Madu Berjaya

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SPT PJPHP : KU.03.00/434 /IV.06/MSJ/2023

Dua Ribu Dua Puluh Tiga

mulai jangka pelaksanaan Selesai

19 Mei 2023 Jum'at Sembilan Belas Mei

19 Mei 2023 jum'at Sembilan Belas Mei

02 November 2020 senin

04 November 2020 Rabu

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Pejabat Pengadaan Dinas Perhubungan

Bersama ini memerintahkan:

PT. Graha Madu Berjaya

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

Satuan/ukuran/ Ongkos Kirim

1 Owner risk Bis 2 Unit Rp 6,400,000.00 Rp - Rp 6,400,000.00

2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

Mesuji, 19 Mei 2023

Jumlah : Rp. 6.976.000,-

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan :

BUDIMAN NAINGGOLAN, SKM, M.M. ANISA NURJANAH, A.Md.

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Yoga Puja Rama W.P,S.Psi.MM

Perusahaan : PT. Graha Madu Berjaya

Kegiatan : Pemeliharaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah

PT. Graha Madu Berjaya

Nomor Surat Pesanan : PG.01.01/ 351/IV.06/MSJ/2023

Demikian Berita Acara Ini untuk dipergunakan seperlunya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Menyetujui

Yoga Puja Rama W.P,S.Psi.MM SUHAIMI

LAMPIRAN HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Uraian Pekerjaan Penyedia Hasil Pemeriksaan

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Menyetujui

Yoga Puja Rama W.P,S.Psi.MM SUHAIMI

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor Pesanan : PG.01.01/ 351/IV.06/MSJ/2023

2. Nama : Yoga Puja Rama W.P,S.Psi.MM

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

SUHAIMI Yoga Puja Rama W.P,S.Psi.MM

Nomor : KU.03.00/ 434 /IV.06/MSJ/2023 Kepada

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yoga Puja Rama W.P,S.Psi.MM

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Yoga Puja Rama W.P,S.Psi.MM

Nomor : KU.03.00/434 /IV.06/MSJ/2023 Kepada Yth,

BUDIMAN NAINGGOLAN, SKM, M.M.

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

BUDIMAN NAINGGOLAN, SKM, M.M. RAMADONA, S.Kom., M.M.

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

II. Ceklis kelengkapan

BUDIMAN NAINGGOLAN, SKM, M.M. RAMADONA, S.Kom., M.M.

Perusahaan : PT. Graha Madu Berjaya

Kegiatan : Pemeliharaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah

Enam Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu

PT. Graha Madu Berjaya

Nomor : KU.03.00/434/IV.06/MSJ/2023 Kepada Yth,

Adapun sebagai dasar pengajuan permohoan tersebut adalah sebagai berikut :

dan dengan rincian pembayaran sebagai berikut :

a. Jumlah Pembayaran BAP = Rp. 6.976.000,-