SPMK Pemeliharaan IPAL Limbangan 2023-2

Nilai
Rp 11,910,000
Terbilang
###
Sebelas Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
Rupiah
Rupiah
Rupiah
###
A. PROSES DAN BERITA ACARA
No. Uraian
1 Terbilang
2 Dokumen Pengadaan
3 Undangan Pengadaan Langsung
4 Tanda terima undangan Pengadaan Langsung
5 B.A Evaluasi Kualifikasi
6 Undangan Pemasukan Penawaran
7 Tanda terima undangan
8 Berita Acara Pembukaan Sampul Penawaran
9 Lampiran BA Pembukaan Sampul Penawaran
10 Berita Acara Hasil Koreksi Aritmatik
11 Lampiran BA Koreksi Aritmatik
12 Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran
13 Lampiran BA Evaluasi Penawaran
14 Undangan Klarifikasi Teknis Dan Negosiasi Harga
15 Berita Acara Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya
16 Lampiran Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya
17 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)
18 Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Jasa
19 Pengumuman Pemenang Pengadaan Barang/Jasa
20 Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan
21 Berita Acara Serah Terima Dokumen Dan Hasil Pengadaan
22 Lampiran BA Serah Terima Dokumen Dan Hasil Pengadaan
23 Penandatanganan SPK
24 SPMK
B. DATA K/L/D/I
No. Data Instansi

1 Kabupaten / Kota
2 K/L/D/I
3 SKPD
4 UPT
5 Alamat
6 Kode Pos
7 No. Telp
8 Email
C. DATA PAKET PEKERJAAN
No. Data Paket

1 Nama Kegiatan
2 Nama Paket
3 Nilai HPS
4 Nilai PAGU
5 Tahun Angg.
6 Sumber Dana
7 Lama Pekerjaan
D. DATA PEJABAT PENGADAAN
No. Pejabat Pengadaan/POKJA ULP

1 Nama Jabatan
2 Nomor Surat Keputusan
3 Nama
4 NIP
E. DATA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
No. Pejabat Pembuat Komitmen

1 Nama Jabatan
2 Nama KPA
3 NIP
PPTK
NIP
F CALON PENYEDIA
No. NAMA CALON PENYDIA

1 Nama Penyedia
2 Direktur Utama
3 Alamat
4 NPWP
5 No. KTP
6 No. Telepon
Email
7
8 Nilai Penawaran
Nomor Berita Acara Tanggal
027/ 519/ VI/ PKM/ 2023 30 Januari 2023

027/ 520/ VI/ PKM/ 2023 30 Januari 2023
027/ 523/ VI/ PKM/ 2023 31 Januari 2023

027/ 524/ VI/ PKM/ 2023 31 Januari 2023
027/ 525/ VI/ PKM/ 2023 31 Januari 2023
027/ 529 VI/ PKM/ 2023 01 Februari 2023
027/ 530/ VI/ PKM/ 2023 01 Februari 2023
027/ 533/ VI/ PKM/ 2023 02 Februari 2023

027/ 534/ VI/ PKM/ 2023 02 Februari 2023
027 / 537/ VII/ PKM/ 2023 03 Februari 2023

027 / 548/ VII/ PKM/ 2023 03 Februari 2023
027 / 549/ VII/ PKM/ 2023 03 Februari 2023
027 / 540/ VII/ PKM/ 2023 03 Februari 2023
027 / 541/ VII/ PKM/ 2023 03 Februari 2023
027 / 547/ VII/ PKM/ 2023 06 Februari 2023

027 / 548/ VII/ PKM/ 2023 06 Februari 2023
60 (Enam Puluh) hari kerja kalender
07 April 2023
Keterangan
Garut
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
Dinas Kesehatan
UPT PUSKESMAS LIMBANGAN
Jalan Raya Limbangan Tengah No. 119 Desa Limbangan Tengah Kec. BL. Limbangan Kab. Garut
Kode Pos 44186
Keterangan
Pemeliharaan IPAL UPT PUSKESMAS Limbangan
Jasa Pemeliharaan IPAL
Rp. 12,000,000.00
Rp. 12,000,000.00
2023
BLUD UPT Puskesmas Limbangan
60 (Enam Puluh) hari kalender
Keterangan
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
900/1247/DISKES/2022
Gita Dewi Pratiwi, A.Md.K.G
NIP. 19920314 20190 2 018
Keterangan ket 2
Kuasa Pengguna Anggaran Kepala UPT Puskesmas Limbangan
dr. Firman Mardiana Herlambang
NIP. 19830318 201412 1 001
Keterangan
CV SABAR JAYA
Muhammad Adli Wijaya
Jalan Terusan Pahlawan, Desa Sukagalih, Kec.
Tarogong
Kidul, Kab. Garut, Jawa Barat, 44187
93.606.955.8-443.000
3205071O83000001
sbr.sabarjaya@gmail.com
Rp. 11,910,000.00
SURAT PERINTAH KERJA
NOMOR : ........................................
TANGGAL : ...........................................
ANTARA
Kuasa Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
DENGAN
DIREKTUR CV. SABAR JAYA

ALAMAT
JL. TERUSAN PAHLAWAN KEL. SUKAGALIH
KEC. TAROGONG KIDUL KAB. GARUT JAWA BARAT
PENGADAAN JASA PEMELIHARAAN IPAL
NILAI SPK RP 12.000.000,-

SUMBER BIAYA BLUD
TAHUN ANGGARAN 2023
1
2
3
Kode Pos 44186
Garut, ###
Nomor : ..../...../LMB/PKM/2023 Kepada Yth:
Lampiran : - Direktur CV. SABAR JAYA
Perihal : Undangan Permintaan Penawaran Harga Di
Jl. Terusahan Pahlawan
Kel. Sukagalih Kec. Tarogong Kidul
Kabupaten Garut
Bahwa dalam rangka pelaksanaan Pengadaan Langsung untuk :

Pekerjaan : Pemeliharaan IPAL UPT PUSKESMAS Limbangan
Kegiatan : Jasa Pemeliharaan IPAL
Sumber Biaya : BLUD UPT Puskesmas Limbangan
Tahun Anggaran : 2023
HPS : Rp12,000,000
diharap Saudara menyampaikan dokumen penawaran paling lambat diserahkan pada:
Hari : Selasa
Tanggal : ###
Jam : 10.00 WIB
Tempat : Jalan Raya Limbangan Tengah No. 119 Desa Limbangan Tengah Kec. BL.
Limbangan Kab. Garut
Apabila dalam dokumen pengadaan langsung terdapat hal yang tidak jelas, maka dapat ditanyakan langsung
kepada Pejabat Pengadaan sebelum batas waktu tersebut di atas.
Demikian undangan ini, atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih.


NIP. 19920314 20190 2 018
Nomor : 001/PNWR/SBR/I/2023
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth
Pejabat Pengadaan
Jasa Pemeliharaan IPAL UPT Puskesmas Limbangan
di,-
Tempat
Perihal : Penawaran Jasa Pemeliharaan IPAL UPT Puskesmas Limbangan
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor : 027/ 524/ / / 2023 tanggal 30
Januari 2023 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk Jasa Pemeliharaan IPAL UPT Puskesmas LimbanganTahun Anggaran 2023 dengan
penawaran harga sebesar Rp. 11.910.000,-(Sebelas Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu) rupiah sebagaimana
tercantum pada lampiran data harga dengan jangka waktu pelaksanaan 4 (Empat) kali pemeliharaan dalam
satu tahun sejak tanggal Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) ditandatangani.
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Disamping itu, kami juga mempunyai cukup fasilitas dan sarana penunjang yang diperlukan dalam
pelaksanaannya.
Penawaran ini berlaku selama 14 (empat belas) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada
semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Garut, 30 Januari 2023
CV. SABAR JAYA
Rp. 10000

Direktur
REKAPITULASI

Lokasi : UPT PUSKESMAS LIMBANGAN
Harga Satuan
No Uraian
(Rp)
1 1 1
A. BIAYA PEMELIHARAAN IPAL Rp 9,200,000.00
B. UJI LAB Rp 2,500,000.00
JUMLAH Rp 11,700,000.00
Pajak PPh 2% Rp 210,810.81
TOTAL BIAYA Rp 11,910,810.81
DIBULATKAN Rp 11,910,000.00
Terbilang :
Sebelas Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sesuai SPK
Garut, 20 Januari 2023

Mengetahui, Dibuat Oleh,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA) CV. SABAR JAYA
dr. Firman Mardiana Herlambang Muhammad Adli Wijaya

NIP. 19830318 201412 1 001 Direktur
Lokasi : UPT PUSKESMAS LIMBANGAN
No. Item Pekerjaan Volume Sat Harga Satuan Total harga

1 2 3 4 Rp 5 7=(3x5)+6
A. BIAYA PEMELIHARAAN IPAL

1 Pemberian Baktery 6.00 BOTOL Rp 70,000 Rp 420,000
2 Pemberian Klorin 4.00 KG Rp 70,000 Rp 280,000
3 Maintenance / Backwassing Filter 1.00 PAKET Rp 250,000 Rp 250,000
4 Maintenance Elektrikal 1.00 PAKET Rp 250,000 Rp 250,000
5 Maintenance Equalisasi Dan IPAL 1.00 PAKET Rp 750,000 Rp 750,000
6 Pembersihan Unit Equalisasi dan Tangki IPAL 1.00 PAKET Rp 350,000 Rp 350,000
PEMELIHARAAN PERBULAN 1 Bln Rp 2,300,000 Rp 2,300,000

JUMLAH TOTAL PEMELIHARAAN 4 Kali Rp 2,300,000 Rp 9,200,000
JUMLAH A Rp 9,200,000
B. UJI LAB
1 Uji Labolatorium 1.00 Ls Rp 2,500,000 Rp 2,500,000
JUMLAH B Rp 2,500,000
JUMLAH TOTAL Rp 11,700,000
Kode Pos 44186
BERITA ACARA
PENUTUPAN PEMASUKAN, PEMBUKAAN DAN EVALUASI
DOKUMEN PENAWARAN
Nomor : 027/ 525/ VI/ PKM/ 2023

Tanggal : Tuesday, January 31, 2023
HPS : Rp12,000,000
Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga dimulai
pukul 10.00 WIB dengan mengambil tempat di ruang UPT Puskesmas Limbangan Jalan Raya Limbangan
Tengah No. 119 Desa Limbangan Tengah Kec. BL. Limbangan Kab. Garut, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
UPT Puskesmas Limbangan, berdasarkan surat undangan tanggal 30 Januari 2023
Nomor ..................................................... sehubungan dengan pekerjaan Pengadaan Jasa Pemeliharaan IPAL,
Pejabat Pengadaan melaksanakan Penutupan Pemasukan, Pembukaan, Dan Evaluasi Dokumen
Penawaran.
Rapat dipimpin oleh : Gita Dewi Pratiwi, A.Md.K.G

Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Hadir peserta pengadaan langsung yang diundang:
No Nama Jabatan Dari Perusahaan
1 Muhammad Adli Wijaya Direktur CV. SABAR JAYA
Dengan ini menyatakan :

1. Hasil Pembukaan Surat Penawaran Harga
No Nama Perusahaan Data Data Teknis Ket.

Administrasi
1 CV. SABAR JAYA √ √ LENGKAP
2. Hasil Evaluasi Data Administrasi

Jangka Waktu Pelaksanaan
Jangka waktu penawaran
Cap Perusahaan
Tanda Tangan
Bea Materai
Tanggal
Harga Sah /
No Uraian Penawaran Tidak
(Rp) Sah
1 Surat Penawaran Harga √ √ √ √ 4 kali per 4per
kali
11,910,000 Sah
tahun tahun
3. Hasil Evaluasi Data Teknis
No URAIAN Evaluasi Penilaian Ket
1 Spesifikasi Teknis Sesuai MS
4. Hasil Evaluasi Data Harga:

1 Total harga penawaran tidak Sesuai MS

melebihi HPS
2 Kewajaran Harga Sesuai MS
Kesimpulan:
1. CV. SABAR JAYA lulus evaluasi administrasi, teknis, maupun harga.
2. Terhadap penawarannya perlu dilakukan Negosiasi
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap empat (4) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PESERTA Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

CV. SABAR JAYA UPT PUSKESMAS LIMBANGAN
Muhammad Adli Wijaya Gita Dewi Pratiwi, A.Md.K.G

Direktur NIP. 19920314 20190 2 018
Kode Pos 44186
PEMASUKAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Nomor : ....................................................

Hari : Selasa
Tanggal : ###
Tempat : UPT PUSKESMAS LIMBANGAN
Jalan Raya Limbangan Tengah No. 119 Desa Limbangan Tengah
Kec. BL. Limbangan Kab. Garut
Alamat Penyedia Barang/Jasa

No Nama Penyedia Tanda Tangan Nama Terang
Barang/Jasa
Jalan Terusan Pahlawan, Desa

1 CV SABAR JAYA Sukagalih, Kec. Tarogong Muhammad Adli
Kidul, Kab. Garut, Jawa Barat, Wijaya
44187
………………..


NIP. 19920314 20190 2 018
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Firman Mardiana Herlambang

NIP : NIP. 19830318 201412 1 001
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
dalam rangka Pengadaan Jasa Pemeliharaan IPAL pada UPT Puskesmas Limbangan dengan ini menyatakan
bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada kepada APIP Inspektorat Kabupaten Garut dan/atau LKPP apabila mengetahui
ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
4. administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
Garut, ###
Kuasa Pengguna Anggaran
materai 1000
dr. Firman Mardiana Herlambang

NIP. 19830318 201412 1 001
PAKTA INTEGRITAS

Nama : Gita Dewi Pratiwi, A.Md.K.G
NIP : 19920314 20190 2 018
Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
dalam rangka Pengadaan Jasa Pemeliharaan IPAL UPT Puskesmas Limbangan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut dengan ini menyatakan bahwa:

2. Akan melaporkan kepada kepada APIP Inspektorat Kabupaten Garut dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3.
Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4.
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.
Garut, ###
materai 1000

NIP. 19920314 20190 2 018
PAKTA INTEGRITAS

Nama : Muhammad Adli Wijaya
No.Identitas : 3205071O83000001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV SABAR JAYA
dalam rangka Pengadaan Jasa Pemeliharaan IPAL UPT Puskesmas Limbangan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut dengan ini menyatakan bahwa:
4.
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
Garut, ###
CV. SABAR JAYA
materai 1000

Direktur
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
PEMELIHARAAN IPAL UPT PUSKESMAS LIMBANGAN

PROGRAM PELAYANAN SARANA DAN PRASARANA
PADA UPT PUSKESMAS LIMBANGAN
TAHUN ANGGARAN 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Alamat : Jalan Terusan Pahlawan, Desa Sukagalih, Kec. Tarogong
sbr.sabarjaya@gmail.com
Email :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.
Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangi kontrak berdasarkan Akta Pendirian
Perseroan terbatas CV. SABAR JAYA pada Notaris Hearny Annissa S"H., M.Kn.
No. 003 tanggal 15 Oktober 2019
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan.
3.
Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
konduite profesional saya.
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
I. Umum
1. Nama (CV/CV/Firma/Koperasi/ Perorangan : CV. SABAR JAYA
2. Status (CV/CV/Firma/Koperasi/ Perorangan : CV
3. Alamat (CV/CV/Firma/Kop/ Perorangan Jalan Terusan Pahlawan, Desa Sukagalih, Kec.

Tarogong
Nomor Telepon
Nomor Fax
E-Mail sbr.sabarjaya@gmail.com
4. Alamat Kantor Pusat Jalan Terusan Pahlawan, Desa Sukagalih, Kec.
Tarogong
Nomor Telepon
Nomor Fax
E-Mail sbr.sabarjaya@gmail.com
B. Ijin Usaha
: CV. SABAR JAYA
Nomor IUJK/SIUP/SIUI/TDP *
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian CV/CV/Firma/Koperasi : CV. SABAR JAYA
Nomor : 003,-
Tanggal : 15 Oktober 2019
Nama Notaris : Hearny Annissa S"H., M.Kn.
2. Akta Perubahan terakhir :
Nomor akta :
Tanggal :
Nama Notaris :
D. Pengurus
1. Direktur (untuk PT)
No Nama No. KTP Jabatan dlm Perusahaan
1
2
3
2. Direksi/Penanggung jawab/Pengurus Perusahaan
No Nama No. KTP Jabatan dlm Perusahaan
1
2
3
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan saham (untuk CV) /Susunan Persero (untukCV/Firma)
No Nama No. KTP Alamat Prosentase
1
2
3
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : Terlampir
2. Bukti pelunasan Pajak tahun : Terlampir
terakhir nomor/tanggal.
1. Laporan bulanan PPH/PPN tiga bln : Terlampir
terakhir nomor/tanggal
:
:
:
F. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank :
Nomor :-
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai : Rp.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Apabila dikemu
dian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yatiu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam
jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdana dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Garut, ###
CV SABAR JAYA
materai 1000

Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

No.Identitas : 3205071O83000001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dalam rangka Pengadaan Jasa Keamanan pada UPT Puskesmas Limbangan dengan ini menyatakan bahwa:
”Saya tidak sedang dalam pengawasan pengadilan”
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Garut, ###
CV SABAR JAYA
materai 1000

Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

No.Identitas : 3205071O83000001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dalam rangka Pengadaan Jasa Keamanan pada UPT Puskesmas Limbangan dengan ini menyatakan bahwa:
” BADAN USAHA YANG SAYA WAKILI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM, TIDAK DALAM
PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT ATAU KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN”
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Garut, ###
CV SABAR JAYA
materai 1000

Direktur
Kode Pos 44186
BERITA ACARA
EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
Nomor :
Tanggal : Wednesday, February 1, 2023
HPS : Rp 12,000,000
Pada hari ini Rabu Tanggal Satu Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga dimulai Pukul 10.00 WIB
dengan mengambil tempat di UPT Puskesmas Limbangan Jalan Raya Limbangan Tengah No. 119 Desa Limbangan
Tengah Kec. BL. Limbangan Kab. Garut, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa UPT Puskesmas Limbangan, berdasarkan
surat undangan tanggal 30 Januari 2023 Nomor ...........................................sehubungan dengan pekerjaan Pengadaan
Jasa Keamanan, Pejabat Pengadaan melaksanakan Evaluasi Dokumen Kualifikasi dengan hasil sebagai berikut:
No URAIAN PENILAIAN Ada Tidak Ada Ket
1 Pakta Integritas √
2 SIUP dan TDP √
3 Akta Perusahaan √
4 PKP dan NPWP √
5 Laporan Pajak Tahun 2020 √
6 Pengalaman √
7 Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan √
8 Surat pernyataan tidak masuk daftar hitam √

KESIMPULAN MEMENUHI SYARAT
Kesimpulan : CV. SABAR JAYA memenuhi Syarat evaluasi kualifikasi dan dapat dilanjutkan ke tahap pengadaan
langsung selanjutnya.


NIP. 19920314 20190 2 018
Kode Pos 44186
BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA
Nomor : 027/ 534/ VI/ PKM/ 2023

Tanggal : ###
HPS : Rp 12,000,000
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu dengan
mengambil tempat di UPT Puskesmas Limbangan, Jalan Raya Limbangan Tengah No. 119 Desa
Limbangan Tengah Kec. BL. Limbangan Kab. Garut, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa UPT Puskesmas
Limbangan melaksanakan klarifikasi teknis dan negosiasi harga terhadap dokumen penawaran harga
dari perusahaan yang akan ditunjuk melaksanakan pengadaan, sebagai berikut :
Nama Perusahaan : CV SABAR JAYA

Nama Direktur : Muhammad Adli Wijaya
NPWP : 93.606.955.8-443.000
Harga Penawaran : Rp11,910,000
(Sebelas Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah)
Kedua belah pihak dengan ini telah setuju dan sepakat bahwa :
1. Harga penawaran hasil negosiasi disepakati berubah sehingga jumlah penawaran harga
menjadi Rp 12.000.000,- (Dua Belas Juta Rupiah), selanjutnya jumlah harga penawaran ini yang
akan berlaku dalam pasal Surat Perintah Kerja (SPK).
2. Waktu pekerjaan ditetapkan selama 12 (dua belas) bulan sejak ditandatangani Surat Perintah
Kerja (SPK) atau sampai dengan tanggal 02 Februari 2023.
3. Tempat penyerahan sesuai dengan yang dipersyaratkan.
Peserta Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

CV SABAR JAYA UPT PUSKESMAS LIMBANGAN
Muhammad Adli Wijaya Gita Dewi Pratiwi, A.Md.K.G

Direktur NIP. 19920314 20190 2 018
Kode Pos 44186
BERITA ACARA
HASIL PENGADAAN LANGSUNG
Nomor :
Tanggal : Friday, February 3, 2023
HPS : Rp 12,000,000
Pada hari ini Jumat tanggal Tiga bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga Berdasarkan Berita
Acara penutupan Pemasukan, Pembukaan, Dan Evaluasi Dokumen Penawaran nomor
027/0920.1/CBT/PKM/2021 tanggal 01 Februari 2023, dan Berita Acara Klarifikasi Teknis dan Negosiasi
Harga nomor 027/0920.4/CBT/PKM/2021 tanggal 02 Februari 2023, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa UPT
Puskesmas Limbangan telah melaksanakan evaluasi serta klarifikasi teknis dan negosiasi harga terhadap
surat penawaran harga dari perusahaan yang akan ditunjuk melaksanakan pengadaan langsung.
Dengan ini menyatakan :

1. Hasil Pembukaan Surat Penawaran Harga
No Nama Perusahaan Data Data Teknis Data Harga Ket.

Administrasi
1 CV SABAR JAYA √ √ √ LENGKAP
2. Hasil Evaluasi Data Administrasi

Jangka Waktu Pelaksanaan
Jangka waktu penawaran
Cap Perusahaan
Tanda Tangan
Bea Materai
Tanggal
Harga
No Uraian Penawaran Sah /
Tidak Sah
(Rp)
4 kali 4 kali
1 Surat Penawaran Harga √ √ √ √ per per 10,000,000 Sah
tahun tahun
3. Hasil Evaluasi Data Teknis

1 Spesifikasi Teknis Sesuai MS
4. Hasil Evaluasi Data Harga:

Total harga penawaran tidak
1 Sesuai MS
melebihi HPS
2 Kewajaran Harga Sesuai MS
5. Hasil klarifikasi teknis dan negosiasi harga:

a.
Harga penawaran hasil negosiasi disepakati berubah sehingga jumlah penawaran harga Jadi Rp
12.000.000,- (Dua Belas Juta Rupiah), selanjutnya jumlah harga penawaran ini yang akan berlaku
dalam Surat Perintah Kerja (SPK).
b. Waktu Pekerjaan ditetapkan selama 12 (dua belas) bulan sejak ditandatangani Surat Perintah Kerja
(SPK) atau sampai dengan tanggal 06 Februari 2023.
c. Tempat penyerahan sesuai dengan yang dipersyaratkan.
Setelah diadakan penelitian Pejabat Pengadaan Barang/Jasa berpendapat bahwa untuk pelaksanaan
pekerjaan pengadaan langsung ini dilakukan oleh :

NPWP : 93.606.955.8-443.000
Harga Penawaran : Rp 11,910,000
Harga Penawaran Setelah
: Rp 11,910,000
Negosiasi
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


NIP. 19920314 20190 2 018
1
2
3
Kode Pos 44186
Perihal : Penetapan Penyedia Barang/Jasa Pengadaan Langsung

Nomor : 027 / 548/ VII/ PKM/ 2023
HPS : Rp 12,000,000
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung nomor................................. tanggal 03 Februari 2023
pekerjaan Pengadaan Jasa Keamanan pada UPT Puskesmas Limbangan Dengan ini ditetapkan penyedia
barang/jasa:
Setelah diadakan penelitian Pejabat Pengadaan Barang/Jasa berpendapat bahwa untuk pelaksanaan
pekerjaan pengadaan langsung ini dilakukan oleh :

NPWP : 93.606.955.8-443.000
Negosiasi Rp 11,910,000
:


NIP. 19920314 20190 2 018
Kode Pos 44186
PENGUMUMAN PENGADAAN LANGSUNG

Nomor : 027 / 549/ VII/ PKM/ 2023

HPS : Rp 12,000,000
Sehubungan telah dilaksanakannya Pengadaan Langsung pekerjaan Pengadaan Jasa Pemeliharaan
IPAL pada UPT Puskesmas Limbangan, dan setelah diadakan penelitian terhadap surat penawaran
harga dengan mengacu kepada Perpres No.12 Tahun 2021 dan dokumen pengadaan langsung, maka
dengan ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa, MENGUMUMKAN PENYEDIA BARANG/JASA
PENGADAAN LANGSUNG, sebagai berikut :

NPWP : 93.606.955.8-443.000
Rp 11,910,000
Negosiasi :


NIP. 19920314 20190 2 018
Jalan Terusan Pahlawan, Desa Sukagalih, Kec. Tarogong
ngkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kode Pos 44186
SATUAN KERJA :
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
NOMOR DAN TANGGAL SURAT PERINTAH KERJA (SPK) :
NO. :
Halaman : 1 1 TGL :
PAKET PEKERJAAN : NOMOR DAN TANGGAL UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG

NO. :
TGL :
Pemeliharaan IPAL UPT PUSKESMAS Limbangan

NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL PENGADAAN
NO. :
TGL :
SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal diterbitkannya SP dan
penyelesaian keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam SPK ini.
dibebankan atas dana BLUD Tahun Anggaran 2023 untuk mata anggaran kegiatan
SUMBER DANA : Penyediaan Jasa Pemeliharaan IPAL UPT PUSKESMAS Limbangan
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : ### terhitung mulai tanggal

sampai dengan
NILAI PEKERJAAN
Harga Satuan Jumlah Harga

No. Uraian Pekerjaan Vol. Sat.
(Rp) (Rp)
A. BIAYA PEMELIHARAAN IPAL
1 Pemberian Baktery 6.00 BOTOL 70,000.00 420,000.00
2 Pemberian Klorin 4.00 KG 70,000.00 280,000.00
3 Maintenance / Backwassing Filter 1.00 PAKET 250,000.00 250,000.00
4 Maintenance Elektrikal 1.00 PAKET 250,000.00 250,000.00
5 Maintenance Equalisasi Dan IPAL 1.00 PAKET 750,000.00 750,000.00
6 Pembersihan Unit Equalisasi dan Tangki IPAL 1.00 PAKET 350,000.00 350,000.00
JUMALAH PEMELIHARAAN PER BULAN 2,300,000.00
JUMALAH TOTAL PEMELIHARAAN SETAHUN 4.00 Kali 2,300,000.00 9,200,000.00
B. UJI LAB 1.00 Ls 2,500,000.00 2,500,000.00
JUMLAH 11,700,000.00
Pajak PPh 2% 210,810.81
TOTAL BIAYA 11,910,810.81
DIBULATKAN 11,910,000.00
Terbilang : Sebelas Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan
dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per
seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, penyedia
berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Kuasa Pengguna Anggaran PENYEDIA
UPT PUSKESMAS LIMBANGAN CV SABAR JAYA
dr. Firman Mardiana Herlambang Muhammad Adli Wijaya

NIP. 19830318 201412 1 001 Direktur
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang
ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam SPK
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia
3. HARGA SPK
a. PPK/KPA membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya
asuransi
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga (untuk
kontrak harga satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan lump sum)
4. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK/KPA berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan
sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK/KPA. Jika diminta oleh
PPK/KPA maka penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak
kepemilikan tersebut kepada PPK/KPA sesuai dengan hukum yang berlaku
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK/KPA tetap pada
PPK/KPA, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK/KPA pada saat SPK
berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus
dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada penyedia dengan pengecualian
keausan akibat pemakaian yang wajar
5. CACAT MUTU
PPK/KPA akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan penyedia secara
tertulis atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK/KPA dapat memerintahkan penyedia untuk
menemukan dan mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK/KPA
mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah
serah terima hasil pekerjaan
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang
dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini
dianggap telah termasuk dalam harga SPK
7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan.
Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik
sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya
8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang
ditetapkan dalam SPMK
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan
diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK/KPA, maka
PPK/KPA dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum
SPK
9. ASURANSI
a. Penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SPMK sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan
untuk :
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan,
pelaksanaan pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko
terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
3) perlindungan terhadap kegagalan bangunan
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam harga SPK
10. PENANGGUNGAN DAN RESIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK/KPA
beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan,
kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang
dikenakan terhadap PPK/KPA beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan
tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK/KPA) sehubungan dengan klaim yang
timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal
penandatanganan berita acara penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia, dan Personil;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian pihak
ketiga;
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara
penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini, Bahan dan
Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan
oleh kesalahan atau kelalaian PPK/KPA.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan
dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil
Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau
diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut
terjadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.
11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK/KPA berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang
dilaksanakan oleh penyedia. Apabila diperlukan, PPK/KPA dapat memerintahkan kepada pihak ketiga
untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang
dilaksanakan oleh penyedia.
12. PENGUJIAN
Jika PPK/KPA atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat
Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan
adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika
tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.
13. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk menetapkan volume pekerjaan
atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan
pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk kepentingan pengendalian dan pengawasan pelaksanaan pekerjaan, seluruh aktivitas

kegiatan pekerjaan di lokasi pekerjaan dicatat dalam buku harian sebagai bahan laporan harian
pekerjaan yang berisi rencana dan realisasi pekerjaan harian.
c. Laporan harian berisi:

1) jenis dan kuantitas bahan yang berada di lokasi pekerjaan;
2) penempatan tenaga kerja untuk tiap macam tugasnya;
3) jenis, jumlah dan kondisi peralatan;
4) jenis dan kuantitas pekerjaan yang dilaksanakan;
5) keadaan cuaca termasuk hujan, banjir dan peristiwa alam lainnya yang berpengaruh
terhadap kelancaran pekerjaan; dan
6) catatan-catatan lain yang berkenaan dengan pelaksanaan.
d. Laporan harian dibuat oleh penyedia, apabila diperlukan diperiksa oleh konsultan dan disetujui
oleh wakil PPK/KPA.
e. Laporan mingguan terdiri dari rangkuman laporan harian dan berisi hasil kemajuan fisik
pekerjaan dalam periode satu minggu, serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan.
f. Laporan bulanan terdiri dari rangkuman laporan mingguan dan berisi hasil kemajuan fisik
pekerjaan dalam periode satu bulan, serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan.
g. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan proyek, PPK/KPA membuat foto-foto dokumentasi

pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan.
14. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan
pada Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta
menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam
SPMK.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau
Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan
denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK/KPA
dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal
Penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua
pekerjaan.
15. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan permintaan secara
tertulis kepada PPK/KPA untuk penyerahan pekerjaan.
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK/KPA menugaskan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah
diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil
pekerjaan, penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK/KPA.
d. PPK/KPA menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
e. Pembayaran dilakukan sebesar 95% (sembilan puluh lima perseratus) dari harga SPK, sedangkan
yang 5% (lima perseratus) merupakan retensi selama masa pemeliharaan, atau pembayaran
dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga SPK dan penyedia harus menyerahkan
Jaminan Pemeliharaan sebesar 5% (lima perseratus) dari harga SPK.
f. Penyedia wajib memelihara hasil pekerjaan selama masa pemeliharaan sehingga kondisi tetap
seperti pada saat penyerahan pertama pekerjaan.
g. Setelah masa pemeliharaan berakhir, penyedia mengajukan permintaan secara tertulis kepada
PPK/KPA untuk penyerahan akhir pekerjaan.
h. PPK/KPA menerima penyerahan akhir pekerjaan setelah penyedia melaksanakan semua

kewajibannya selama masa pemeliharaan dengan baik. PPK/KPA wajib melakukan pembayaran
sisa harga SPK yang belum dibayar atau mengembalikan Jaminan Pemeliharaan.
i. Apabila penyedia tidak melaksanakan kewajiban pemeliharaan sebagaimana mestinya, maka

PPK/KPA berhak menggunakan uang retensi untuk membiayai perbaikan/pemeliharaan atau
mencairkan Jaminan Pemeliharaan.
16. JAMINAN PEMELIHARAAN

a. Jaminan Pemeliharaan diberikan kepada PPK/KPA setelah pekerjaan dinyatakan selesai 100%
(seratus perseratus).
b. Pengembalian Jaminan Pemeliharan dilakukan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah
masa pemeliharaan selesai dan pekerjaan diterima dengan baik sesuai dengan ketentuan SPK.
b. Jangka Waktu Pemeliharan 30 (Tiga Puluh) Hari Kalender, dimulai sejak tanggal serah terima
pertama pekerjaan (PHO)
c. Masa berlakunya Jaminan Pemeliharaan sekurang-kurangnya sejak tanggal serah terima pertama
pekerjaan (PHO) sampai dengan tanggal penyerahan akhir pekerjaan (Final Hand Over/FHO).
17. PERUBAHAN SPK

a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam
SPK sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2) perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan
pelaksanaan pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan
Kontrak atas usul KPA/PPK.
18. PERISTIWA KOMPENSASI

a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) PPK/KPA mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK/KPA tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal
yang dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) PPK/KPA menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian
tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan
kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) PPK/KPA memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) PPK/KPA memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga
sebelumnya dan disebabkan oleh PPK/KPA;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan
penyelesaian pekerjaan maka PPK/KPA berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau
memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi
yang diajukan oleh penyedia kepada PPK/KPA, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa
Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data
penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK/KPA, dapat
dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika
penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi
dampak Peristiwa Kompensasi.
19. PERPANJANGAN WAKTU

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal
Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian
berdasarkan data penunjang. PPK/KPA berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan
memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis.
Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan
tersebut mengubah Masa SPK.
b. PPK/KPA dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian

terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.
20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK/KPA wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan
prestasi pekerjaan yang telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan
perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada PPK/KPA, dan selanjutnya
menjadi hak milik PPK/KPA;
2) biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara dan peralatan;
3) biaya langsung demobilisasi personil.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK/KPA.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, pemutusan SPK
melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki
kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
2) penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
3) penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan penghentian
ini tidak tercantum dalam program mutu serta tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan;
4) penyedia berada dalam keadaan pailit;

5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang
ditetapkan oleh PPK/KPA;
6) denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah

melampaui 5% (lima perseratus) dari harga SPK dan PPK/KPA menilai bahwa Penyedia
tidak akan sanggup menyelesaikan sisa pekerjaan;
7) Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau

kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan)
hari;
8) PPK/KPA tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan
yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK;
9) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses

Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
10) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran

persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang
berwenang.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:

1) penyedia membayar denda; dan/atau
2) penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK/KPA terlibat penyimpangan prosedur,
melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka
PPK/KPA dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan
21. PEMBAYARAN
a. Pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh KPA, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;

2) pembayaran dilakukan dengan sistem Pembayaran Langsung
3) pembayaran dilakukan senilai pekerjaan yang telah terpasang, tidak termasuk

bahan/material dan peralatan yang ada di lokasi pekerjaan;
4) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), pajak dan uang retensi.
b. Pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan
Berita Acara penyerahan pertama pekerjaan diterbitkan.
c. KPA dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari
penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan
Surat Perintah Membayar (PPSPM).
d. Bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk
menunda pembayaran. PPK/KPA dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan
prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.
22. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi
atau cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK/KPA mengenakan Denda
dengan memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak
mengurangi tanggung jawab kontraktual penyedia
23. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK/KPA dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai
semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama
atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah
maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik
Indonesia
24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK/KPA telah atau akan menerima
komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini.
Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap
SPK ini
Kode Pos 44186
SURAT PERINTAH MULAI KERJA

Nomor : 027 / 548/ VII/ PKM/ 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Firman Mardiana Herlambang
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Jalan Raya Limbangan Tengah No. 119 Desa Limbangan
Tengah Kec. BL. Limbangan Kab. Garut
berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Pekerjaan Pengadaan Jasa Pemeliharaan IPAL Nomor :
027/0920.8/CBT/PKM/2021 tanggal 02 Februari 2023, bersama ini memerintahkan:
Nama : CV SABAR JAYA

: Jalan Terusan Pahlawan, Desa Sukagalih, Kec. Tarogong
Alamat
yang dalam hal ini diwakili oleh : Muhammad Adli Wijaya
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Jasa;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut:
1 Macam pekerjaan : Pemeliharaan IPAL UPT PUSKESMAS Limbangan

2 Tanggal mulai kerja : Monday, February 6, 2023
3 Syarat-syarat pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.
4 Waktu penyelesaian : selama 12 (dua belas) bulan dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 01 Januari 2023.
5 Hasil Pekerjaan : Dokumen.
6 Sanksi :
Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dan
laporan akhir serta kinerja yang kurang memuaskan,
Kontrak Pengadaan Jasa Keamanan dan pembayaran serta
kontrak kepada penyedia dapat dihentikan sesuai dengan
ketentuan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak.
Garut, ###
Menerima dan menyetujui : Untuk dan atas nama
Untuk dan atas nama UPT PUSKESMAS LIMBANGAN
CV SABAR JAYA Pemesan,
Muhammad Adli Wijaya dr. Firman Mardiana Herlambang
Direktur NIP. 19830318 201412 1 001
1
2
3

SPMK Pemeliharaan IPAL Limbangan 2023-2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPMK Pemeliharaan IPAL Limbangan 2023-2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nilai

No. Data Instansi

C. DATA PAKET PEKERJAAN

No. Data Paket

D. DATA PEJABAT PENGADAAN

No. Pejabat Pengadaan/POKJA ULP

E. DATA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

No. Pejabat Pembuat Komitmen

No. NAMA CALON PENYDIA

027/ 519/ VI/ PKM/ 2023 30 Januari 2023

027/ 523/ VI/ PKM/ 2023 31 Januari 2023

027/ 525/ VI/ PKM/ 2023 31 Januari 2023

027/ 529 VI/ PKM/ 2023 01 Februari 2023

027/ 530/ VI/ PKM/ 2023 01 Februari 2023

027/ 533/ VI/ PKM/ 2023 02 Februari 2023

027 / 537/ VII/ PKM/ 2023 03 Februari 2023

027 / 547/ VII/ PKM/ 2023 06 Februari 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

DIREKTUR CV. SABAR JAYA

PENGADAAN JASA PEMELIHARAAN IPAL

NILAI SPK RP 12.000.000,-

Bahwa dalam rangka pelaksanaan Pengadaan Langsung untuk :

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Gita Dewi Pratiwi, A.Md.K.G

Perihal : Penawaran Jasa Pemeliharaan IPAL UPT Puskesmas Limbangan

Garut, 30 Januari 2023

CV. SABAR JAYA

Muhammad Adli Wijaya

Pekerjaan : Pemeliharaan IPAL UPT PUSKESMAS Limbangan

Garut, 20 Januari 2023

dr. Firman Mardiana Herlambang Muhammad Adli Wijaya

No. Item Pekerjaan Volume Sat Harga Satuan Total harga

A. BIAYA PEMELIHARAAN IPAL

PEMELIHARAAN PERBULAN 1 Bln Rp 2,300,000 Rp 2,300,000

Nomor : 027/ 525/ VI/ PKM/ 2023

Rapat dipimpin oleh : Gita Dewi Pratiwi, A.Md.K.G

Dengan ini menyatakan :

No Nama Perusahaan Data Data Teknis Ket.

1 CV. SABAR JAYA √ √ LENGKAP

2. Hasil Evaluasi Data Administrasi

1 Spesifikasi Teknis Sesuai MS

4. Hasil Evaluasi Data Harga:

1 Total harga penawaran tidak Sesuai MS

2 Kewajaran Harga Sesuai MS

PESERTA Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Muhammad Adli Wijaya Gita Dewi Pratiwi, A.Md.K.G

PEMASUKAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Pekerjaan : Pemeliharaan IPAL UPT PUSKESMAS Limbangan

Alamat Penyedia Barang/Jasa

Jalan Terusan Pahlawan, Desa

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Gita Dewi Pratiwi, A.Md.K.G

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Firman Mardiana Herlambang

dr. Firman Mardiana Herlambang

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

Gita Dewi Pratiwi, A.Md.K.G

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Muhammad Adli Wijaya

PEMELIHARAAN IPAL UPT PUSKESMAS LIMBANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama (CV/CV/Firma/Koperasi/ Perorangan : CV. SABAR JAYA