PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
Jalan Proklamasi No.07 Tarogong-Garut # 44151 Fax / Tlp (0262) 232670 – 242373
Email:Diskesgrt@Garut.Wasantara.net.id

SURAT PERNYATAAN
NO : 444/ . 02 /Kesmas-PMT/DPA-2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ratri Ratnasari, S. Gz
NIP : 197209251994022002
Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas : Bl.Limbangan
Jumlah anggaran : Rp 5.100.000,-
Sasaran : 10 balita

Sehubungan dengan Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan Pemulihan (PMT-P) bagi

Balita Gizi Stunting/Gizi Buruk, dengan ini menyatakan :
1. Akan membelanjakan biaya PMT-P Balita sesuai dengan jumlah yang diterima, setelah
dikurangi pajak
2. Akan memberikan honorarium pendampingan bagi kader sesuai jumlah yang diterima,
setelah dikurangi pajak
3. Memberikan PMT-P sesuai dengan standar nilai gizi yang telah ditentukan

Garut, 11 Maret 2022

Kepala Puskesmas Bl.Limbangan
Tenaga Pelaksana Gizi

Ratri Ratnasari, S. Gz
dr. Firman Mardiana Herlambang
NIP. 197209251994022002200501
NIP. 19830318201412100119730714
1 007
200501 1 007

Mengetahui :
Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi

Hj. Sri Prihatin, STr.Keb, M.MKes

NIP. 19700817 200002 2 005