PROSES PENGADAAN BARANG/JASA

No JUMLAH
001 76,255,850
HPS
002 75,438,000
Penawaran
003 74,959,280
Nego
005 76,317,160.000
###
###
###
TERBILANG
000
Tujuh Puluh Enam Juta Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu
Delapan Ratus Lima Puluh Rupiah.
Tujuh Puluh Lima Juta Empat Ratus Tiga Puluh Delapan

Ribu Rupiah.
###
Tujuh Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Lima Puluh

Sembilan Ribu Dua Ratus Delapan Puluh Rupiah.
0
A. DATA K/L/D/I
No. Data Instansi

1 K/L/D/I
2 Satker
3 Alamat
4 UPT
5 Alamat UPT
6 NPWP Puskesmas
6 Alamat Email
4 Website
B. DATA PAKET PEKERJAAN
No. Data Paket

1 Nama Program
2 Kode Rekening Program
3 Nama Kegiatan
4 Kode Rekening Kegiatan
5 Nama Paket
6 Kode Rekening
7 Nilai PAGU
8 Nilai HPS
9 Tahun Anggaran
10 Sumber Dana
11 Lokasi
12 NO DPA
13 Lingkup Pekerjaan
14 Tanggal DPA
15 No Nota Dinas
16 Tanggal Nota Dinas
17 No Pengesahan APBD 2018
18 Tanggal pengesahan APBD
C. DATA PEJABAT PENGADAAN
No. Pejabat Pengadaan

1 Nama Jabatan
2 Nomor Surat Keputusan
3 Tanggal Surat Keputusan
4 Nama
5 NIP
6 Jabatan
D. DATA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

No. Pejabat Pembuat Komitmen
1 Nama Jabatan
2 Nama PPK
3 NIP
4 Jabatan
F. DATA PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK)
No. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

1 Nama Jabatan
2 Nama PPTK
3 NIP
Jabatan
4
G. DATA KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA)
No. Kuasa Pengguna Anggaran

1 Nama Jabatan
2 Nama KPA
3 NIP
4 Jabatan
G. DATA BENDAHARA PENGELUARAN
No. Bendaharan Pengeluaran

1 Nama Jabatan
2 Nama
3 NIP
H. DATA PEMERIKSA DAN PENERIMA BARANG
No. Bendaharan Pengeluaran

1 Nama Jabatan
2 Nama
3 NIP
H. DATA PENYEDIA/ PELAKSANA PEKERJAAN
No. Data Penyedia

1 Nama Perusahaan
2 Direktur
3 Alamat Perusahaan
4 NPWP Perusahaan
5 Notaris Akte Pendirian No.
6 Notaris, Akte Perubahan No.
7 Nama Bank, No. Rekening
8 Telepon/Fax
9 No surat permonan Pembayaran
Kwitansi
10 No Surat Penawaran
11 No Faktur
12 SURAT PENGIRIMAN BARANG
13 Tanggal Surat Penawaran
14 Nilai Penawaran
12 Nilai Harga Setelah Nego
Jangka Waktu Pelaksanaan
Masa Berlaku Surat Penawaran
13
Data Lain - Lain

1 Bulan Proses Pengadaan
1 Bulan Proses Pengadaan II
2 Tahun Proses pengadaan
3 Lama Proses Pelaksanaan
4 Tanggal Mulai kerja/Kontrak
5 Tanggal selesai pekerjaan
H. DATA APOTEKER ( KHUSUS PEMESANAN OBAT)
No. NAMA APOTEKER

1 Nama Jabatan
2 Nama
3 NIP/ NRP
4 Nomor Surat Ijin Praktek (SIPA)
5 Nomor STRA
Keterangan
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Soreang KM 17 Komplek Pemda Kabupaten Bandung
PUSKESMAS BOJONGSOANG Puskesmas Bojongsoang
Jalan Raya Bojongsoang No. 232 Desa Cipagalo Kec. Bojongsoang Kab. Bandung Kode Pos 40287
90.339.968.1-444.000
E-mail : pkmbojongsoang_bandungkab@yahoo.com
http://kesehatan.bandungkab.go.id/
Keterangan
Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota
1.02.01
Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
1.02.01.2.10
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor
5.1.02.01.01.024
Rp. 76,317,160
Rp. 76,255,850
2021
Dana Anggaran Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD
Puskesmas Bojongsoang Kabupaten Bandung
1.02.0.00.0.00.02.0015
27 Desember 2020
Perda Nomor 17 Tahun 2018

27 Desember 2020
Keterangan
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
P/027/2273/II/Dinkes/2021
09 Februari 2021
SOPYAN HORI
NIP 196607151987031007
Pelaksana Sub.Bag Keuangan dan Pengelolaan Asset
Keterangan
Pejabat Pembuat Komitmen
IYAN SUGIANA, SKM. MAP
NIP 196908071991031012
Kepala UPTD Farmasi dan Perbekalan Kesehatan
P/027/2273/II/Dinkes/2021
09 Februari 2021
Keterangan
Kepala Sub. Bag. TU Puskesmas Bojongsoang
Arnaningsih Susilowati, SKM., MAB.
NIP. 19690320 198903 2 003
Pejabat Pengelola Keuangan BLUD Puskesmas
Bojongsoang
Keterangan
Pengguna Anggaran
drg. Grace Mediana Purnami, M.Kes
NIP 19621214 198803 2 004
Kepala PuskesmasNagreg
P/027/2273/II/Dinkes/2021
02 Januari 2020
Keterangan
Bendahara Pengeluaran
Nunung Warsinah, A.Md.Keb
NIP. 19731117 199302 2 001
Keterangan
NIP 196908071991031012
Keterangan
CV BARADJA
Jajang Mulyana
Kp. Cibogor RT.004 RW.008 Ds. Pamekaran Kec.
Soreang, Kab. Bandung Kode Pos : 40912
86.423.091.7-445.000
42
36
BANK JABAR BANTEN 0091276054001
910/SPP/BRJ/XII/2021
910/KWT/BRJ/XII/2021
910/SPH/BRJ/XI/2021
910/F/BRJ/XII/2021
910/SPB/BRJ/XII/2021
15 November 2021
Rp. 75,438,000
Rp. 74,959,280
15 (Empat Belas) Hari kalender
30 (Tiga Puluh) Hari kalender
Maret
November
Juli
Dua Ribu Dua Puluh Satu
15 (Empat Belas) Hari kalender
17 November 2021
01 Desember 2021
Keterangan
Apoteker BLUD
Sarip Hidayat, S.Si.,Apt.
SIPA. 440/125.VI.16/Aptr/Dinkes
ipagalo Kec. Bojongsoang Kab. Bandung Kode Pos 40287
PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAER
KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN BLUD
BELANJA ALAT/BAHAN UNTUK KEGIATAN KANTOR- ALAT

A. PROSES DAN BERITA ACARA
No. Uraian
1 Terbilang
2 Dokumen Pengadaan Langsung

3 Jadwal Pengadaan Langsung
4 Berita Acara HPS
Lampiran BA HPS
4 Undangan Pengadaan Langsung
10 Berita Acara Pembukaan Sampul Penawaran

11 Lampiran BA Pembukaan Sampul Penawaran
14 Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran
15 Lampiran BA Evaluasi Penawaran
17 Berita Acara Klarifikasi Dan Negosiasi Penawan Harga

18 Lampiran Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya
19 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)
22 Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan

23 Berita Acara Serah Terima Dokumen Dan Hasil Pengadaan
24 Lampiran BA Serah Terima Dokumen Dan Hasil Pengadaan

25 SPK
26 SPP
27 SPBJ
28 SP APOTEKER
29 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
30 Laporan Kemajuan Pekerjaan Perencanaan 85 %
31 Laporan Kemajuan Pekerjaan Perencanaan 100%
32 Berita Acara Pembayaran 100%
Nomor Berita Acara HARI Tanggal dengan Huruf
001/PPBJ/01.024/PKM-BJS/ATK/2021 Senin Delapan
001 /PPK/01.024/PKM-BJS/ATK/2021 Selasa Sembilan
002 /PPBJ/01.024/PKM-BJS/ATK/2021 Rabu Sepuluh
003 /PPBJ/01.024/PKM-BJS/ATK/2021 Senin Lima Belas

Senin Lima Belas
Senin Lima Belas

Senin Lima Belas


027/............./PKM.BJS/XI/2021 Rabu Tujuh Belas

027/............./PKM.BJS/XII/2021 Rabu Satu
027/............./PKM.BJS/XII/2022
027/............./PKM.BJS/XII/2023
027/............./PKM.BJS/XII/2024 …………….. …………………….
Bulan dengan Huruf Tanggal Shortcut
November 08 November 2021

November
November
November 15 November 2021 15 November 2021





Desember 01 Desember 2021
Desember Desember 2021
Desember
PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN / KOTA

BELANJA ALAT/BAHAN UNTUK KEGIATAN KANTOR- ALAT TULIS KANTOR
PUSKESMAS BOJONGSOANG
TAHUN ANGGARAN 2021
BERITA – ACARA PERHITUNGAN HARGA SENDIRI
( OWNER ESTIMATE )
------------------------------------------------
Nomor : 001 /PPK/01.024/PKM-BJS/ATK/2021
Pada hari ini Selasa Tanggal Sembilan Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu bertempat di Puskesmas Bojongsoang, Kami Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK) berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Nomor :
P/027/2273/II/Dinkes/2021 Tanggal 09 Februari 2021, telah mengadakan Perhitungan
Harga Sendiri ( HPS ) dalam rangka Pengadaan Langsung Belanja Alat/Bahan untuk
Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor kebutuhan Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota Puskesmas
Bojongsoang :
Dalam Membuat Perhitungan harga Sendiri (Owner Estimate) tersebut berdasarkan
Kriteria yang dibutuhkan adalah sebagai berikut :
1. Kuantitas barang yang diperlukan sesuai dengan kebutuhan.
2. Kualitas barang yang diperlukan disesuaikan dengan kebutuhan dan permintaan
serta yang mempergunakannya yaitu user sebagai pemakai bahan tersebut.
3. Penyusunan harga dihitung dan diambil berdasarkan survey harga di pasaran.
Selanjutnya dilakukan evaluasi Perhitungan Harga Sendiri (Owner Estimate) berdasarkan
kriteria yang sesuai dengan kebutuhan dalam rangka pekerjaan Pengadaan Langsung
tersebut diatas sebagai berikut :
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH (RP)

TERLAMPIR
Terbilang : Tujuh Puluh Enam Juta Dua

Ratus Lima Puluh Lima Ribu Delapan Ratus JUMLAH TOTAL Rp 76,255,850
Lima Puluh Rupiah.
Harga Perhitungan Sendiri / Owner Estimate yaitu sebesar Rp. 76,255,850 (Tujuh Puluh
Enam Juta Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Rupiah.)
Demikian Berita Acara Perhitungan Harga Sendiri (Owner Estimate) ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya .
Bandung, 09 November 2021

Puskesmas Bojongsoang
Tahun Anggaran 2021

NIP 196908071991031012
LAMPIRAN BERITA ACARA HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN / KOTA
Nomor : 001 /PPK/01.024/PKM-BJS/ATK/2021
Tgl 09 November 2021
No NAMA BARANG MEREK BANYAK SATUAN HARGA JUMLAH
Amplop Polos Putih Besar Paperline 20 pak 22,500 450,000
Ballpoin Snowman 1200 buah 3,150 3,780,000
Ballpoin Balliner Warna Biru Pilot Balliner 6 lusin 230,000 1,380,000
Ballpoin 4 Warna Joyko 50 lusin 152,800 7,640,000
Binder Clip Kecil No. 107 Joyko 30 pak 8,100 243,000
Binder Clip Kecil No. 111 Joyko 30 pak 10,900 327,000
Binder Clip Besar No. 200 Joyko 30 pak 14,550 436,500
Box File Plastik Maspion 100 bh 31,850 3,185,000
Buku Tulis Kuarto - Bintang 100 Lbr - 100 Bh 13,150 1,315,000
Buku Tulis 100 lbr Sidu 50 bh 4,000 200,000
Cutter Besar - 12 bh 24,500 294,000
Double Tape - 6 bh 6,600 39,600
Gunting Kertas Besar Joyko 12 bh 22,750 273,000
Gunting Kerrtas Kecil Joyko 12 bh 20,000 240,000
Isolatip Kecil - 12 roll 3,500 42,000
Isolatip Besar - 12 bh 8,000 96,000
Kertas HVS 70 gr (F4) Sidu 500 rim 46,000 23,000,000
Kertas HVS 70 gr (A4) Sidu 300 rim 46,000 13,800,000
Kertas Thermal Antrian Otani 100 bh 18,150 1,815,000
Lakban Kuning - 6 roll 13,650 81,900
Lakban Hitam - 6 roll 13,650 81,900
Lakban Kain Hitam - 6 roll 14,850 89,100
Lem Kertas Kecil Joyko 36 bh 7,700 277,200
Map Clear Holder Isi 60 Pockets - 5 lusin 20,400 102,000
Map Plastik Kancing - 120 bh 13,100 1,572,000
Map Plastik Tali - 240 bh 2,250 540,000
Map Sneilhekter Data Plus 10 lusin 92,800 928,000
Odner Karton Folio (Tebal 5 cm) Bindex 75 bh 20,900 1,567,500
Odner Karton Folio (Tebal 7cm) Bindex 75 bh 20,900 1,567,500
Sticky Note Plastik Joyko 60 bh 11,800 708,000
Penjepit Kertas Sedang - 30 bh 13,600 408,000
Penjepit Kertas Besar - 30 bh 18,100 543,000
Hekter Kecil Max HD 10 20 bh 23,650 473,000
Hekter Besar Max 5 bh 35,400 177,000
Staples Remover - 10 bh 20,400 204,000
Tinta Printer Warna Original 70 ml Epson 10 bh 86,450 864,500
Tinta Stempel Biru 8 pcs , Merah 4 pcs 12 bh 25,900 310,800
Whiteboard Kecil - 2 bh 136,000 272,000
Jumlah 69,323,500
Terbilang : Tujuh Puluh Enam Juta Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Rupiah. PPn 10% 6,932,350
Total Harga 76,255,850
Tahun Anggaran 2021

NIP 196908071991031012
Nomor : 002 /PPBJ/01.024/PKM-BJS/ATK/2021
Tanggal : 10 November 2021
Perihal : Undangan Pengadaan langsung
Kepada Yth.
CV BARADJA
Di
Tempat
Sehubungan dengan adanya Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor
Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD Tahun 2021 di Puskesmas Bojongsoang Kabupaten
Bandung, maka dengan ini kami mengundang perusahaan Bapak/Ibu/Sudara untuk
melaksanakan pekerjaan dimaksud
Adapun spesifikasi dan jenis Pekerjaan sebagaimana terlampir, selanjutnya jika Bapak/Ibu
berkenan kami mengharapkan pemasukan penawaran harga pada tanggal 15 November
2021
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

SOPYAN HORI
NIP 196607151987031007
HASIL PERMINTAAN INFORMASI HARGA/SURVEY HARGA BARANG
Instansi : Puskesmas Bojongsoang
Nama Paket : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor
Nilai PAGU : Rp. 76,317,160.00
Tahun Angg. : 2021
A. SUMBER - 1
Nama : CV BARADJA
Alamat : Kp. Cibogor RT.004 RW.008 Ds. Pamekaran Kec. Soreang, Kab. Bandung Kode Pos : 40912
NPWP : 86.423.091.7-445.000
Harga Dan Spesifikasi Barang Dari CV BARADJA Hasil

No. Uraian/Nama Barang
Harga (Rp) HNA Spesifikasi Teknis Barang Harga/HNA
1 Amplop Polos Putih Besar Err:509 Paperline Err:509

2 Ballpoin Snowman
3 Ballpoin Balliner Warna Biru Pilot Balliner
4 Ballpoin 4 Warna Joyko
5 Binder Clip Kecil No. 107 Joyko
6 Binder Clip Kecil No. 111 Joyko
7 Binder Clip Besar No. 200 Joyko
8 Box File Plastik Maspion
9 Buku Tulis Kuarto - Bintang 100 Lbr -
10 Buku Tulis 100 lbr Sidu
11 Cutter Besar -
12 Double Tape -
13 Gunting Kertas Besar Joyko
14 Gunting Kerrtas Kecil Joyko
15 Isolatip Kecil -
16 Isolatip Besar -
17 Kertas HVS 70 gr (F4) Sidu
18 Kertas HVS 70 gr (A4) Err:509 Sidu Err:509
19 Kertas Thermal Antrian Otani
20 Lakban Kuning -
21 Lakban Hitam Err:509 - Err:509
22 Lakban Kain Hitam -
23 Lem Kertas Kecil Joyko
24 Map Clear Holder Isi 60 Pockets Err:509 - Err:509
25 Map Plastik Kancing -
26 Map Plastik Tali -
27 Map Sneilhekter Data Plus
28 Odner Karton Folio (Tebal 5 cm) Bindex
29 Odner Karton Folio (Tebal 7cm) Err:509 Bindex Err:509
30 Sticky Note Plastik Joyko
31 Penjepit Kertas Sedang -
32 Penjepit Kertas Besar -
33 Hekter Kecil Max HD 10
34 Hekter Besar Max
35 Staples Remover -
36 Tinta Printer Warna Original 70 ml Epson
37 Tinta Stempel Biru 8 pcs , Merah 4 pcs
38 Whiteboard Kecil -
Soreang,
Pejabat Pengadaan Barang/
Sopyan Hori
NIP 19660715198703100
B. SUMBER 2
Nama : CV. Barokah Jaya Makmur
Alamat : Jl. Cilampeni No 11, RT. 001/005 Ds. Cilampeni Kec. Katapang Kab. Bandung
NPWP : 80.439.287.6-445.000
No. Harga Dan Spesifikasi Barang Dari CV. Barokah Jaya Makmur Hasil
Uraian/Nama Barang
Harga (Rp) HNA Spesifikasi Teknis Barang Harga/HNA
1 Amplop Polos Putih Besar Err:509 Paperline Err:509

Ballpoin Snowman
Ballpoin Balliner Warna Biru Pilot Balliner
2 Ballpoin 4 Warna Err:509 Joyko Err:509
Binder Clip Kecil No. 107 Joyko
Binder Clip Kecil No. 111 Joyko
3 Binder Clip Besar No. 200 Err:509 Joyko Err:509
Box File Plastik Maspion
Buku Tulis Kuarto - Bintang 100 Lbr -
4 Buku Tulis 100 lbr Err:509 Sidu Err:509
Cutter Besar -
Double Tape -
Gunting Kertas Besar Joyko
Gunting Kerrtas Kecil Joyko
5 Isolatip Kecil Err:509 - Err:509
Isolatip Besar -
Kertas HVS 70 gr (F4) Sidu
Kertas HVS 70 gr (A4) Sidu
Kertas Thermal Antrian Otani
Lakban Kuning -
Lakban Hitam -
Lakban Kain Hitam -
Lem Kertas Kecil Joyko
Map Clear Holder Isi 60 Pockets -
Map Plastik Kancing -
Map Plastik Tali -
Map Sneilhekter Data Plus
Odner Karton Folio (Tebal 5 cm) Bindex
Odner Karton Folio (Tebal 7cm) Bindex
Sticky Note Plastik Joyko
Penjepit Kertas Sedang -
Penjepit Kertas Besar -
Hekter Kecil Max HD 10
Hekter Besar Max
Staples Remover -
Tinta Printer Warna Original 70 ml Epson
Tinta Stempel Biru 8 pcs , Merah 4 pcs
Whiteboard Kecil -
Soreang,
Pejabat Pengadaan Barang/
Sopyan Hori
NIP 19660715198703100
C. Kesimpulan
Berdasarkan hasil Permintaan Informasi
Harga/Survey Harga Barang tersebut diatas,
maka didapatkan Calon Penyedia yang
memenuhi
Nama syarat sebagai berikut : : CV BARADJA
Alamat : Kp. Cibogor RT.004 RW.008 Ds. Pamekaran Kec. Soreang, Kab. Bandung Kode Pos : 40912
NPWP : 86.423.091.7-445.000
Rincian Harga dan Spesifikasi Teknis Barang sebagai berikut :
No. Uraian/Nama Barang Spesifikasi Teknis Barang Keterangan
1 Amplop Polos Putih Besar Paperline Memnuhi syarat

2 Ballpoin Snowman Memnuhi syarat
3 Ballpoin Balliner Warna Biru Pilot Balliner Memnuhi syarat
4 Ballpoin 4 Warna Joyko Memnuhi syarat
5 Binder Clip Kecil No. 107 Joyko Memnuhi syarat
6 Binder Clip Kecil No. 111 Joyko Memnuhi syarat
7 Binder Clip Besar No. 200 Joyko Memnuhi syarat
8 Box File Plastik Maspion Memnuhi syarat
9 Buku Tulis Kuarto - Bintang 100 Lbr - Memnuhi syarat
10 Buku Tulis 100 lbr Sidu Memnuhi syarat
11 Cutter Besar - Memnuhi syarat
12 Double Tape - Memnuhi syarat
13 Gunting Kertas Besar Joyko Memnuhi syarat
14 Gunting Kerrtas Kecil Joyko Memnuhi syarat
15 Isolatip Kecil - Memnuhi syarat
16 Isolatip Besar - Memnuhi syarat
17 Kertas HVS 70 gr (F4) Sidu Memnuhi syarat
18 Kertas HVS 70 gr (A4) Sidu Memnuhi syarat
19 Kertas Thermal Antrian Otani Memnuhi syarat
20 Lakban Kuning - Memnuhi syarat
21 Lakban Hitam - Memnuhi syarat
22 Lakban Kain Hitam - Memnuhi syarat
23 Lem Kertas Kecil Joyko Memnuhi syarat
24 Map Clear Holder Isi 60 Pockets - Memnuhi syarat
25 Map Plastik Kancing - Memnuhi syarat
26 Map Plastik Tali - Memnuhi syarat
27 Map Sneilhekter Data Plus Memnuhi syarat
28 Odner Karton Folio (Tebal 5 cm) Bindex Memnuhi syarat
29 Odner Karton Folio (Tebal 7cm) Bindex Memnuhi syarat
30 Sticky Note Plastik Joyko Memnuhi syarat
31 Penjepit Kertas Sedang - Memnuhi syarat
32 Penjepit Kertas Besar - Memnuhi syarat
33 Hekter Kecil Max HD 10 Memnuhi syarat
34 Hekter Besar Max Memnuhi syarat
35 Staples Remover - Memnuhi syarat
36 Tinta Printer Warna Original 70 ml Epson Memnuhi syarat
37 Tinta Stempel Biru 8 pcs , Merah 4 pcs Memnuhi syarat
38 Whiteboard Kecil - Memnuhi syarat
Sopyan Hori
NIP 196607151987031007
Hasil
Spesifikasi Teknis Barang
Paperline
Snowman
Pilot Balliner
Joyko
Joyko
Joyko
Joyko
Maspion
-
Sidu
-
-
Joyko
Joyko
-
-
Sidu
Sidu
Otani
-
-
-
Joyko
-
-
-
Data Plus
Bindex
Bindex
Joyko
-
-
Max HD 10
Max
-
Epson
Biru 8 pcs , Merah 4 pcs
-
08 November 2021
Sopyan Hori
NIP 196607151987031007
Hasil
Spesifikasi Teknis Barang
Paperline
Snowman
Pilot Balliner
Joyko
Joyko
Joyko
Joyko
Maspion
-
Sidu
-
-
Joyko
Joyko
-
-
Sidu
Sidu
Otani
-
-
-
Joyko
-
-
-
Data Plus
Bindex
Bindex
Joyko
-
-
Max HD 10
Max
-
Epson
Biru 8 pcs , Merah 4 pcs
-
08 November 2021
Sopyan Hori
NIP 196607151987031007
Lampiran Surat Undangan Penawaran Harga :
(Daftar kebutuhan dan Spesifikasi kebutuhan)
No NAMA BARANG MEREK BANYAK SATUAN
1 Amplop Polos Putih Besar Paperline 20 pak
2 Ballpoin Snowman 1200 buah
3 Ballpoin Balliner Warna Biru Pilot Balliner 6 lusin
4 Ballpoin 4 Warna Joyko 50 lusin
5 Binder Clip Kecil No. 107 Joyko 30 pak
7 Binder Clip Besar No. 200 Joyko 30 pak
8 Box File Plastik Maspion 100 bh
9 Buku Tulis Kuarto - Bintang 100 Lbr - 100 Bh
10 Buku Tulis 100 lbr Sidu 50 bh
11 Cutter Besar - 12 bh
12 Double Tape - 6 bh
13 Gunting Kertas Besar Joyko 12 bh
14 Gunting Kerrtas Kecil Joyko 12 bh
15 Isolatip Kecil - 12 roll
16 Isolatip Besar - 12 bh
17 Kertas HVS 70 gr (F4) Sidu 500 rim
18 Kertas HVS 70 gr (A4) Sidu 300 rim
19 Kertas Thermal Antrian Otani 100 bh
20 Lakban Kuning - 6 roll
21 Lakban Hitam - 6 roll
22 Lakban Kain Hitam - 6 roll
23 Lem Kertas Kecil Joyko 36 bh
24 Map Clear Holder Isi 60 Pockets - 5 lusin
25 Map Plastik Kancing - 120 bh
26 Map Plastik Tali - 240 bh
27 Map Sneilhekter Data Plus 10 lusin
28 Odner Karton Folio (Tebal 5 cm) Bindex 75 bh
29 Odner Karton Folio (Tebal 7cm) Bindex 75 bh
30 Sticky Note Plastik Joyko 60 bh
31 Penjepit Kertas Sedang - 30 bh
32 Penjepit Kertas Besar - 30 bh
33 Hekter Kecil Max HD 10 20 bh
34 Hekter Besar Max 5 bh
35 Staples Remover - 10 bh
36 Tinta Printer Warna Original 70 ml Epson 10 bh
37 Tinta Stempel Biru 8 pcs , Merah 4 pcs 12 bh
38 Whiteboard Kecil - 2 bh
Bandung, 10 November
Pejabat 2021
Pengadaan
Barang/Jasa
SOPYAN HORI
NIP 196607151987031007
BERITA ACARA
PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN PENAWARAN
Pada hari ini Senin Tanggal Lima Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
Kami selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan
Pengguna Anggaran Nomor : P/027/2273/II/Dinkes/2021 tanggal : 09 Februari 2021, telah
mengadakan pemasukan dan pembukaan Surat Penawaran Harga untuk Paket Pekerjaan Sbb :
Kegiatan : Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD

Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor
Lokasi : Puskesmas Bojongsoang
Sumber Dana : Dana Anggaran Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD
Tahun Anggaran : 2021
Dengan Proses dan hasil sebagai berikut :
I. Perusahaan yang diundang dan memasukan dokumen Penawaran adalah sbb:
Nama Perusahaan : CV BARADJA

Alamat : Kp. Cibogor RT.004 RW.008 Ds. Pamekaran Kec. Soreang,
Kab. Bandung Kode Pos : 40912
No Surat Penawaran : 910/SPH/BRJ/XI/2021
Tanggal penawaran : 15 November 2021
Harga Penawaran : Rp. 75,438,000
Terbilang Tujuh Puluh Lima Juta Empat Ratus Tiga Puluh
Delapan Ribu Rupiah.
II. Dari hasil pembukaan penawaran tersebut di atas, diterangkan bahwa penawaran harga
yang diajukan oleh calon penyedia barang dan jasa telah memenuhi persyaratan yang
ditentukan serta dapat dipertanggungjawabkan dan selanjutkan akan diproses lebih lanjut.
Demikian Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penyedia Barang/Jasa, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

CV BARADJA Puskesmas Bojongsoang
Jajang Mulyana SOPYAN HORI
Direktur NIP 196607151987031007
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Pada hari ini Senin Tanggal Lima Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
Kami selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan
Pengguna Anggaran Nomor : P/027/2273/II/Dinkes/2021 tanggal : 09 Februari 2021, telah
melakukan Evaluasi Penawaran terhadap Dokumen Penawaran untuk pekerjaan sebagai
berikut :


Dengan Proses dan hasil sebagai berikut :
A. Data surat penawaran harga calon penyedia Pengadaan sebagai berikut :

Alamat : Kp. Cibogor RT.004 RW.008 Ds. Pamekaran Kec. Soreang, Kab.
Bandung Kode Pos : 40912

Tujuh Puluh Lima Juta Empat Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu
Rupiah.
B. Hasil Evaluasi penawaran adalah sebagai berikut :
Hasil dari evaluasi atas penawaran tersebut di atas, dinyatakan bahwa penawaran harga yang
diajukan oleh calon penyedia barang dan jasa telah memenuhi persyaratan yang ditentukan
serta dapat dipertanggung jawabkan dengan hasil evaluasi sebagaimana terlampir.
Selanjutnya atas penawaran harga tersebut di atas, kami akan melakukan klarifikasi harga
terhadap setiap item barang yang ditawarkan.
Demikian Berita Acara Evaluasi ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
SOPYAN HORI
NIP 196607151987031007
LAMPIRAN
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Tinjauan Kesimpulan
No UraianPenilaian MemenuhiSyarat/
Tidak
Ada Ket Tidak memenuhi
Ada
Syarat
I EVALUASI ADMINISTRASI
1 Surat Penawaran: Ö Memenuhi Syarat
- Ditandatangani orang berwenang Ö Memenuhi Syarat
- Masa berlaku penawaran Ö Memenuhi Syarat
- Jangka waktu pelaksanaan Ö Memenuhi Syarat
2 Kelengkapan Administrasi Perusahaan: Ö Memenuhi Syarat
- Akta Perusahaan Ö
- NPWP Ö
- Ijin Perusahaan (SIUP/SIUJK dll) Ö
II EVALUASI BIAYA Ö Memenuhi Syarat
- Daftar Kuantitas dan Harga Ö
- Nilai Penawaran Ö Rp75,438,000
- Penawaran Terkoreksi Ö Rp75,438,000
Memenuhi Syarat
KESIMPULAN MEMENUHI SYARAT
Keterangan : V ( Ada dan Lengkap)

Kesimpulan : Memenuhi syarat dan dapat dilanjutkan ke tahapan berikutnya

SOPYAN HORI
NIP 196607151987031007
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI PENAWARAN HARGA
Pada hari ini Senin Tanggal Lima Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Kami
selaku Pejabat PengadaanBarang/ Jasa yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Pengguna
Anggaran Nomor : P/027/2273/II/Dinkes/2021 tanggal : 09 Februari 2021, telah mengadakan
Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga untuk pekerjaan sebagai berikut :

Alamat : Kp. Cibogor RT.004 RW.008 Ds. Pamekaran Kec. Soreang, Kab. Bandung
Kode Pos : 40912

Tujuh Puluh Lima Juta Empat Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Rupiah.
Setelah diadakan negosiasi antara Pejabat Pengadaan dengan calon penyedia barang dan jasa
Pengadaan tersebut diatas disepakati bersama bahwa harga penawaran menjadi sbb (perincian
terlampir) :
No Nama penyedia HPS Harga Penawaran Harga Negosiasi Ket
1 CV BARADJA Rp. 76,255,850 Rp. 75,438,000 Rp. 74,959,280 tetap
Adapun harga hasil negosiasi tersebut tidak merubah spesifikasi, jumlah serta kualitas barang
sebagaimana tercantum dalam ketentuan sebelumnya.
Harga hasil negosiasi tersebut diatas disetujui dan direkomendasikan sebagai penawaran yang dapat
dipertanggungjawabkan untuk melaksanakan pekerjaan pengadaan Belanja Alat/Bahan untuk
Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD keperluan Puskesmas
Bojongsoang.
Demikian Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Harga ini dibuat, dan ditandatangani
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
SOPYAN HORI
NIP 196607151987031007
LAMPIRAN
Lampiran Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya
No
NAMA BARANG MEREK BANYAK SATUAN
1 Amplop Polos Putih Besar Paperline 20 pak
2 Ballpoin Snowman 1200 buah
3 Ballpoin Balliner Warna Biru Pilot Balliner 6 lusin
4 Ballpoin 4 Warna Joyko 50 lusin
7 Binder Clip Besar No. 200 Joyko 30 pak
8 Box File Plastik Maspion 100 bh
9 Buku Tulis Kuarto - Bintang 100 Lbr - 100 Bh
10 Buku Tulis 100 lbr Sidu 50 bh
11 Cutter Besar - 12 bh
12 Double Tape - 6 bh
13 Gunting Kertas Besar Joyko 12 bh
14 Gunting Kerrtas Kecil Joyko 12 bh
15 Isolatip Kecil - 12 roll
16 Isolatip Besar - 12 bh
17 Kertas HVS 70 gr (F4) Sidu 500 rim
18 Kertas HVS 70 gr (A4) Sidu 300 rim
19 Kertas Thermal Antrian Otani 100 bh
20 Lakban Kuning - 6 roll
21 Lakban Hitam - 6 roll
22 Lakban Kain Hitam - 6 roll
23 Lem Kertas Kecil Joyko 36 bh
24 Map Clear Holder Isi 60 Pockets - 5 lusin
25 Map Plastik Kancing - 120 bh
26 Map Plastik Tali - 240 bh
27 Map Sneilhekter Data Plus 10 lusin
28 Odner Karton Folio (Tebal 5 cm) Bindex 75 bh
29 Odner Karton Folio (Tebal 7cm) Bindex 75 bh
30 Sticky Note Plastik Joyko 60 bh
31 Penjepit Kertas Sedang - 30 bh
32 Penjepit Kertas Besar - 30 bh
33 Hekter Kecil Max HD 10 20 bh
34 Hekter Besar Max 5 bh
35 Staples Remover - 10 bh
36 Tinta Printer Warna Original 70 ml Epson 10 bh
37 Tinta Stempel Biru 8 pcs , Merah 4 pcs 12 bh
38 Whiteboard Kecil - 2 bh
Terbilang : Tujuh Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Delapan Puluh Rupiah.
Penyedia Barang/Jasa,
CV BARADJA
Jajang Mulyana
Direktur
HPS/OE Penawaran Klar/Nego
HARGA JUMLAH HARGA JUMLAH HARGA
22,500 450,000 2,250 45,000 2,200
3,150 3,780,000 3,100 3,720,000 3,000
230,000 1,380,000 230,000 1,380,000 230,000
152,800 7,640,000 151,200 7,560,000 151,000
8,100 243,000 8,000 240,000 8,000
10,900 327,000 10,800 324,000 10,500
14,550 436,500 14,400 432,000 14,000
31,850 3,185,000 31,500 3,150,000 31,500
13,150 1,315,000 13,000 1,300,000 13,000
4,000 200,000 4,000 200,000 4,000
24,500 294,000 24,250 291,000 24,000
6,600 39,600 6,500 39,000 6,500
22,750 273,000 22,500 270,000 22,500
20,000 240,000 19,800 237,600 19,500
3,500 42,000 3,400 40,800 3,400
8,000 96,000 7,900 94,800 7,500
46,000 23,000,000 46,000 23,000,000 46,000
46,000 13,800,000 46,000 13,800,000 46,000
18,150 1,815,000 18,000 1,800,000 18,000
13,650 81,900 13,500 81,000 13,000
13,650 81,900 13,500 81,000 13,000
14,850 89,100 14,700 89,000 14,500
7,700 277,200 7,600 273,600 7,500
20,400 102,000 20,000 100,000 20,000
13,100 1,572,000 13,000 1,560,000 13,000
2,250 540,000 2,200 528,000 2,000
92,800 928,000 91,800 918,000 91,500
20,900 1,567,500 20,700 1,552,500 20,500
20,900 1,567,500 20,700 1,552,500 20,500
11,800 708,000 11,650 699,000 11,500
13,600 408,000 13,400 402,000 13,000
18,100 543,000 17,900 537,000 13,000
23,650 473,000 23,500 470,000 23,500
35,400 177,000 35,000 175,000 35,000
20,400 204,000 20,000 200,000 20,000
86,450 864,500 86,000 860,000 85,000
25,900 310,800 25,600 307,200 25,500
136,000 272,000 135,000 270,000 135,000
Jumlah 69,323,500 jumlah : 68,580,000 jumlah :
PPn 10% 6,932,350 PPn 10% : 6,858,000 PPn 10% :
Total Harga 76,255,850 Total Harga : 75,438,000 Total Harga :
SOPYAN HORI
NIP 196607151987031007
Klar/Nego
JUMLAH
44,000
3,600,000
1,380,000
7,550,000
240,000
315,000
420,000
3,150,000
1,300,000
200,000
288,000
39,000
270,000
234,000
40,800
90,000
23,000,000
13,800,000
1,800,000
78,000
78,000
87,000
270,000
100,000
1,560,000
480,000
915,000
1,537,500
1,537,500
690,000
390,000
390,000
470,000
175,000
200,000
850,000
306,000
270,000
68,144,800
6,814,480
74,959,280
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL)
Pada hari ini Senin Tanggal Lima Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Kami selaku
Pejabat PengadaanBarang/Jasa yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran
Nomor : P/027/2273/II/Dinkes/2021 tanggal : 09 Februari 2021, telah mengadakan proses pengadaan
langsung untuk pekerjaan sebagai berikut :

Dengan proses dan hasil sebagai berikut :
1 Undangan Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
Alat Tulis Kantorditujukan kepada CV BARADJA beralamat di Kp. Cibogor RT.004 RW.008 Ds.
Pamekaran Kec. Soreang, Kab. Bandung Kode Pos : 40912 melalui surat pejabat pengadaan
nomor : 002 /PPBJ/01.024/PKM-BJS/ATK/2021 tanggal 10 November 2021.
2 Penyampaian Dokumen Penawaran Harga CV BARADJA ditujukan kepada pejabat pengadaan

dengan surat nomor : 910/SPH/BRJ/XI/2021 berikut persyaratan yang ditentukan.
3 Pemasukan dan Pembukaan Penawaran Harga serta Evaluasi penawaran dilakukan oleh
pejabat pengadaan dan calon penyedia Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis
Kantor yaitu CV BARADJA dengan Berita Pembukaan Penawaran Harga nomor : 003
/PPBJ/01.024/PKM-BJS/ATK/2021 tanggal 15 November 2021.
4 Evaluasi terhadap surat penawaran harga berikut persyaratannya dilakukan oleh pejabat
pengadaan dihadapan calon penyedia dan dibuat berita acara evaluasi penilaian harga
nomor : 004 /PPBJ/01.024/PKM-BJS/ATK/2021 . Adapun hasil evaluasi penawaran harga
sebagai berikut:
NO Uraian Evaluasi Hasil Evaluasi Keterangan

1 Evaluasi Administrasi LULUS
· Harga Penawaran Rp. 75,438,000
· Harga Penawaran terkoreksi Rp. 75,438,000
· Berlaku surat penawaran 30 (Tiga Puluh) Hari kalender
· Cap & bertanggal 15 November 2021
2 Evaluasi Teknis LULUS
· Spesifikasi teknis barang Ö
· Jangka waktu pekerjaan Ö
· Identitas jenis barang Ö
3 Kesimpulan Evaluasi : Memenuhi Syarat
5 Evaluasi Klarifikasi dan negosiasi harga dilakukan untuk mencapai kesepakatan harga yang cukup
wajar dalam pekerjaan pengadaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor ini
dengan tetap memperhitungkan ketentuan yang wajar bagi penyedia dan di buat Berita Acara Evaluasi
Klarifikasi dan Negosiasi Harga nomor : 005 /PPBJ/01.024/PKM-BJS/ATK/2021 . Hasil negosiasi
harga yaitu :
No Nama penyedia HPS Harga Penawaran Harga Negosiasi Ket
1 CV BARADJA Rp. 76,255,850 Rp. 75,438,000 Rp. 74,959,280 Turun

V.KESIMPULAN
Nama Penyedia : CV BARADJA

Direktur : Jajang Mulyana
Alamat Kp. Cibogor RT.004 RW.008 Ds. Pamekaran Kec. Soreang, Kab.
:
NPWP : 86.423.091.7-445.000
Harga Penawaran/Terkoreksi : Rp. 75,438,000
Harga Hasil Negosiasi : Rp. 74,959,280
Terbilang Tujuh Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu
:
Dua Ratus Delapan Puluh Rupiah.
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

SOPYAN HORI
NIP 196607151987031007
Bandung , 17 November 2021
Nomor : 027/............./PKM.BJS/XI/2021
Lampiran : -
Perihal : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ)
Kepada Yth.
CV BARADJA
Di
Tempat
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor : 910/SPH/BRJ/XI/2021 tanggal 17
Mei 2021 tentang penawaran harga pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis
Kantor dengan hasil negosiasi harga sebesar :
Rp. 74,959,280.00 ( Tujuh Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Dua
Ratus Delapan Puluh Rupiah. )
Kami nyatakan disetujui.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini Saudara diharuskan
menandatangani SPK paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ.
Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap
penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Perundangan terkait
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta petunjuk teknisnya.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)


NIP 196908071991031012
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada:
1. Kuasa Pengguna Anggaran
2. Pertinggal
SATUAN KERJA :
SURAT PERINTAH Puskesmas Bojongsoang
KERJA (SPK) Nomor Dan Tanggal SPK :
Nomor : 027/............./PKM.BJS/XI/2021
Halaman 1 dari 2 Tanggal : 17 November 2021
Nomor Dan Tanggal Undangan Pengadaan Langsung :
Paket Pekerjaan : Tanggal : 10 November 2021
Nomor Dan Tanggal BAHPL :
Belanja Alat/Bahan untuk
Kegiatan Kantor- Alat Tulis Nomor : 006 /PPBJ/01.024/PKM-BJS/ATK/2021
Kantor Tanggal : 15 November 2021
Sumber Dana : Dana Anggaran Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD Tahun Anggaran Dua Ribu
Dua Puluh Satu Untuk Mata Anggaran Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas Bojongsoang
Waktu Pelaksanaan : 15 (Empat Belas) Hari kalender

URAIAN PEKERJAAN :
No JENIS BARANG Vol Harga Satuan Jumlah
TERLAMPIR
JUMLAH 68,144,800
PPN 10% 6,814,480
JUMLAH TOTAL 74,959,280
Terbilang : Tujuh Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus
Delapan Puluh Rupiah.
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA : Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian

pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika
pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan
atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar
1/1000 (satu per seribu) dari bagian tertentu nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender
keterlambatan..
Untuk Dan Atas Nama Untuk Dan Atas Nama

Puskesmas Bojongsoang CV BARADJA
IYAN SUGIANA, SKM. MAP Jajang Mulyana
NIP 196908071991031012 Direktur
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentukan, dengan
mutu sesuai spesifikasi teknis dan harga sesuai SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.
3. PENYEDIA MANDIRI
Penyedia berdasarkan SPK ini bertanggung jawab penuh terhadap personil serta pekerjaan yang dilakukan.
4. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya asuransi.
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga (untuk kontrak harga
satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan lump sum).
5. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan sehubungan dengan
jasa yang diberikan oleh Penyedia Barang/Jasa kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka Penyedia Barang/Jasa
berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan
hukum yang berlaku
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK, dan semua
peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh
Penyedia Barang/Jasa. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat
diberikan kepada Penyedia Barang/Jasa dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.
6. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam
b. SPMK.
Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan diluar
pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka PPK dapat melakukan
penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
7. ASURANSI
a. Penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SPMK sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan,
serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan,
serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam harga SPK.
8. PEMUTUSAN
Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, PPK dapat memutuskan SPK ini
dengan pemberitahuan tertulis kepada Penyedia Barang/Jasa
Jika SPK diputuskan sebelum waktu pelaksanaan pekerjaan berakhir dan pemutusan tersebut akibat Keadaan Kahar
atau bukan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia Barang/Jasa maka Penyedia Barang/Jasa berhak atas
pembayaran pekerjaan secara pro rata sesuai dengan prestasi pekerjaan yang dapat diterima oleh PPK.
9. PENUGASAN PERSONIL
Penyedia Barang/Jasa tidak diperbolehkan menugaskan personil selain personil yang telah disetujui oleh PPK untuk
melaksanakan pekerjaan berdasarkan SPK ini.
10. PENANGGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK beserta instansinya
terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan
hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali
kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan
klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal
penandatanganan berita acara penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia, dan Personil;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga;
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan awal,
semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini, Bahan dan Perlengkapan merupakan risiko penyedia,
kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan dalam syarat ini.
11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN
PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh
penyedia. Apabila diperlukan, PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan pengawasan dan
pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.
12. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan pada Tanggal
Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat-
lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SPMK.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa Kompensasi
atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK dikenakan kewajiban
pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian disepakati oleh Para
Pihak untuk diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua pekerjaan.
13. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan permintaan secara tertulis kepada
PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah diselesaikan oleh
penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib
memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.
d. PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
e. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus per seratus) setelah pekerjaan selesai.
14. PERPAJAKAN
Penyedia Barang/Jasa berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang dibebankan
oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam
nilai SPK.
15. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.
16. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan Penyedia Barang/Jasa berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua
perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan
pekerjaan ini. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan
melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
17. PERUBAHAN SPK

a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) Perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK sehingga
mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2) Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
3) Perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan SPK atas usul PPK.
18 PERPANJANGAN WAKTU
a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal Penyelesaian maka
penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. PPK
berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis.
Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah
Masa SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap usulan tertulis
yang diajukan oleh penyedia.
19. PERISTIWA KOMPENSASI
a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang setelah
dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga sebelumnya dan disebabkan
oleh PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan penyelesaian
pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu
penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan
oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data penunjang dan
perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu
akibat Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika penyedia gagal
atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi.
20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan yang
telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan perlengkapan ini harus
diserahkan oleh Penyedia kepada PPK, dan selanjutnya menjadi hak milik PPK;
2) biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara dan peralatan;
3) biaya langsung demobilisasi personil.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, pemutusan SPK melalui
pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya dalam
jangka waktu yang telah ditetapkan;
2) penyedia berada dalam keadaan pailit;
3) denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampaui 5% (lima
perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup menyelesaikan sisa
pekerjaan
4) PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati
sebagaimana tercantum dalam SPK;
5) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan yang
diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
6) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam
pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) penyedia membayar denda; dan/atau
2) penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan KKN dan/atau
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
21. PEMBAYARAN
a. Pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem bulanan/sistem termin/pembayaran secara sekaligus];
4) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), pajak dan uang retensi.
b. Pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan Berita Acara
penyerahan pertama pekerjaan diterbitkan
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari penyedia harus sudah
mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSPM).
d. Bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk menunda
pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan
mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.
22. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau cidera janji
terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan memotong angsuran
pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual
penyedia.
23. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia Barang/Jasa dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan.
Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia Jasa Konsultansi, baik
sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.
24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia Barang/Jasa menjamin bahwa tidak satu pun personil proyek/satuan kerja PPK telah atau akan menerima
komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia Barang/Jasa
menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
Lampiran Surat Perintah Kerja (SPK)
Nomor : 027/............./PKM.BJS/XI/2021
BAN SATU
No NAMA BARANG SPESIFIKASI HARGA JUMLAH
YAK AN
1 Amplop Polos Putih Besar Paperline 20 pak 2,200 44,000
2 Ballpoin Snowman 1200 buah 3,000 3,600,000
3 Ballpoin Balliner Warna Biru Pilot Balliner 6 lusin 230,000 1,380,000
4 Ballpoin 4 Warna Joyko 50 lusin 151,000 7,550,000
5 Binder Clip Kecil No. 107 Joyko 30 pak 8,000 240,000
7 Binder Clip Besar No. 200 Joyko 30 pak 14,000 420,000
8 Box File Plastik Maspion 100 bh 31,500 3,150,000
9 Buku Tulis Kuarto - Bintang 100 Lbr - 100 Bh 13,000 1,300,000
10 Buku Tulis 100 lbr Sidu 50 bh 4,000 200,000
11 Cutter Besar - 12 bh 24,000 288,000
12 Double Tape - 6 bh 6,500 39,000
13 Gunting Kertas Besar Joyko 12 bh 22,500 270,000
14 Gunting Kerrtas Kecil Joyko 12 bh 19,500 234,000
15 Isolatip Kecil - 12 roll 3,400 40,800
16 Isolatip Besar - 12 bh 7,500 90,000
17 Kertas HVS 70 gr (F4) Sidu 500 rim 46,000 23,000,000
18 Kertas HVS 70 gr (A4) Sidu 300 rim 46,000 13,800,000
19 Kertas Thermal Antrian Otani 100 bh 18,000 1,800,000
20 Lakban Kuning - 6 roll 13,000 78,000
21 Lakban Hitam - 6 roll 13,000 78,000
22 Lakban Kain Hitam - 6 roll 14,500 87,000
23 Lem Kertas Kecil Joyko 36 bh 7,500 270,000
24 Map Clear Holder Isi 60 Pockets - 5 lusin 20,000 100,000
25 Map Plastik Kancing - 120 bh 13,000 1,560,000
26 Map Plastik Tali - 240 bh 2,000 480,000
27 Map Sneilhekter Data Plus 10 lusin 91,500 915,000
28 Odner Karton Folio (Tebal 5 cm) Bindex 75 bh 20,500 1,537,500
29 Odner Karton Folio (Tebal 7cm) Bindex 75 bh 20,500 1,537,500
30 Sticky Note Plastik Joyko 60 bh 11,500 690,000
31 Penjepit Kertas Sedang - 30 bh 13,000 390,000
32 Penjepit Kertas Besar - 30 bh 13,000 390,000
33 Hekter Kecil Max HD 10 20 bh 23,500 470,000
34 Hekter Besar Max 5 bh 35,000 175,000
35 Staples Remover - 10 bh 20,000 200,000
36 Tinta Printer Warna Original 70 ml Epson 10 bh 85,000 850,000
37 Tinta Stempel Biru 8 pcs , Merah 4 pcs 12 bh 25,500 306,000
38 Whiteboard Kecil - 2 bh 135,000 270,000
Jumlah 68,144,800
PPn 10% 6,814,480

NIP 196908071991031012 Direktur
SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)
027/............./PKM.BJS/XI/2021
Paket Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : IYAN SUGIANA, SKM. MAP

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Puskesmas Bojongsoang
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Tanda Tangan Kontrak;
berdasarkan Surat Perintah kerja (SPK) Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor
nomor : 027/............./PKM.BJS/XI/2021 tanggal 17 November 2021 bersama ini memerintahkan
Nama : Jajang Mulyana

Jabatan : Direktur CV BARADJA
Alamat : Kp. Cibogor RT.004 RW.008 Ds. Pamekaran Kec. Soreang, Kab. Bandung Kode Pos :
40912
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang, untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang sbb: ( Terlampir)
2. Tanggal barang diterima : sebelum batas akhir pengiriman
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;
4.Waktu penyelesaian : selama 15 (Empat Belas) Hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal 01 Desember 2021
5. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Bojongsoang, dengan alamat : Jalan Raya Bojongsoang No.
232 Desa Cipagalo Kec. Bojongsoang Kab. Bandung Kode Pos 40287
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang/Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian
tertentu dari Nilai Kontrak/SPK sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak/SPK

NIP 196908071991031012 Direktur
Lampiran Surat Perintah Pengiriman (SPP)
Nomor : 027/............./PKM.BJS/XI/2021
No NAMA BARANG BANYAK SATUAN HARGA JUMLAH
2 Ballpoin Snowman 1,200 buah 3,000 3,600,000
11 Cutter Besar - 12 bh 24,000 288,000
12 Double Tape - 6 bh 6,500 39,000
Jumlah 68,144,800
Terbilang : Tujuh Puluh Enam Juta Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Rupiah. PPn 10% 6,814,480
Untuk Dan Atas Nama Untuk dan Atas Nama

NIP 196908071991031012 Direktur
SURAT PESANAN (SP)
Nomor :027/............./PKM.BJS/XI/2021
Paket Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SOPYAN HORI

Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Alamat : Puskesmas Bojongsoang
selanjutnya disebut sebagai Pemesan;
berdasarkan Surat Perintah kerja (SPK) Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor
nomor : 027/............./PKM.BJS/XI/2021 tanggal 17 November 2021 bersama ini memerintahkan
Alamat : Kp. Cibogor RT.004 RW.008 Ds. Pamekaran Kec. Soreang, Kab. Bandung Kode
Pos : 40912
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/ Jasa, untuk menyediakan barang dengan memperhatikan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang sbb: ( Terlampir)
2. Tanggal barang diterima : sebelum batas akhir pengiriman
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;
4.Waktu penyelesaian : selama 15 (Empat Belas) Hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal 01 Desember 2021
5. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Bojongsoang, dengan alamat : Jalan Raya Bojongsoang No.
232 Desa Cipagalo Kec. Bojongsoang Kab. Bandung Kode Pos 40287
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang/Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian
tertentu dari Nilai Kontrak/SPK sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak/SPK
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Untuk Dan Atas Nama

SOPYAN HORI Jajang Mulyana
NIP 196607151987031007 Direktur
Lampiran Surat Pesanan (SP)
Nomor : 027/............./PKM.BJS/XI/2021
No NAMA BARANG MEREK BANYAK SATUAN HARGA JUMLAH
2 Ballpoin Snowman 1200 buah 3,000 3,600,000
11 Cutter Besar - 12 bh 24,000 288,000
12 Double Tape - 6 bh 6,500 39,000
Biru 8 pcs ,
37 Tinta Stempel 12 bh 25,500 306,000
Merah 4 pcs
Jumlah 68,144,800
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Juta Empat Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Rupiah. PPn 10% 6,814,480

SOPYAN HORI
NIP 196607151987031007
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA
HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA
PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA

Nomor : 027/............./PKM.BJS/XII/2021
Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, bertempat di
Puskesmas Bojongsoang Kabupaten Bandung berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran
P/027/2273/II/Dinkes/2021 Tanggal 09 Februari 2021, yang bertanda tangan di bawah ini :
IYAN SUGIANA, SKM. MAP Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan
barang/jasa Pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor yang dipesan dari :
Nama perusahaan : CV BARADJA

NPWP : 86.423.091.7-445.000
Alamat : Kp. Cibogor RT.004 RW.008 Ds. Pamekaran Kec. Soreang, Kab. Bandung
Kode Pos : 40912
Sebagai realisasi Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 027/............./PKM.BJS/XI/2021 ; Tanggal 17

November 2021 dengan Jumlah /Jenis Pekerjaan sebagai berikut : Daftar Pekerjaan terlampir
Dengan hasil pemeriksaan dinyatakan ” BAIK, sesuai SPK dan Menerima Hasil Pekerjaan Pengadaan tersebut."
Yang selanjutnya diserahterimakan kepada Penyimpan Barang dan/atau Pengurus Barang Puskesmas
Bojongsoang . Acara ini dibuat dalam rangkap 3 ( Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demikian Berita
Yang Menyerahkan Barang Untuk dan Atas Nama

Jajang Mulyana IYAN SUGIANA, SKM. MAP

Direktur NIP 196908071991031012
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN PENGADAAN
BARANG / JASA
Nomor : 027/............./PKM.BJS/XII/2021
Tgl :01 Desember 2021
No NAMA BARANG Merek BANYAK SATUAN Keterangan
1 Amplop Polos Putih Besar Paperline 20 pak Sesuai Dan Baik
2 Ballpoin Snowman 1200 buah Sesuai Dan Baik
3 Ballpoin Balliner Warna Biru Pilot Balliner 6 lusin Sesuai Dan Baik
4 Ballpoin 4 Warna Joyko 50 lusin Sesuai Dan Baik
5 Binder Clip Kecil No. 107 Joyko 30 pak Sesuai Dan Baik
6 Binder Clip Kecil No. 111 Joyko 30 pak Sesuai Dan Baik
7 Binder Clip Besar No. 200 Joyko 30 pak Sesuai Dan Baik
8 Box File Plastik Maspion 100 bh Sesuai Dan Baik
9 Buku Tulis Kuarto - Bintang 100 Lbr - 100 Bh Sesuai Dan Baik
10 Buku Tulis 100 lbr Sidu 50 bh Sesuai Dan Baik
11 Cutter Besar - 12 bh Sesuai Dan Baik
12 Double Tape - 6 bh Sesuai Dan Baik
13 Gunting Kertas Besar Joyko 12 bh Sesuai Dan Baik
14 Gunting Kerrtas Kecil Joyko 12 bh Sesuai Dan Baik
15 Isolatip Kecil - 12 roll Sesuai Dan Baik
16 Isolatip Besar - 12 bh Sesuai Dan Baik
17 Kertas HVS 70 gr (F4) Sidu 500 rim Sesuai Dan Baik
18 Kertas HVS 70 gr (A4) Sidu 300 rim Sesuai Dan Baik
19 Kertas Thermal Antrian Otani 100 bh Sesuai Dan Baik
20 Lakban Kuning - 6 roll Sesuai Dan Baik
21 Lakban Hitam - 6 roll Sesuai Dan Baik
22 Lakban Kain Hitam - 6 roll Sesuai Dan Baik
23 Lem Kertas Kecil Joyko 36 bh Sesuai Dan Baik
24 Map Clear Holder Isi 60 Pockets - 5 lusin Sesuai Dan Baik
25 Map Plastik Kancing - 120 bh Sesuai Dan Baik
26 Map Plastik Tali - 240 bh Sesuai Dan Baik
27 Map Sneilhekter Data Plus 10 lusin Sesuai Dan Baik
28 Odner Karton Folio (Tebal 5 cm) Bindex 75 bh Sesuai Dan Baik
29 Odner Karton Folio (Tebal 7cm) Bindex 75 bh Sesuai Dan Baik
30 Sticky Note Plastik Joyko 60 bh Sesuai Dan Baik
31 Penjepit Kertas Sedang - 30 bh Sesuai Dan Baik
32 Penjepit Kertas Besar - 30 bh Sesuai Dan Baik
33 Hekter Kecil Max HD 10 20 bh Sesuai Dan Baik
34 Hekter Besar Max 5 bh Sesuai Dan Baik
35 Staples Remover - 10 bh Sesuai Dan Baik
36 Tinta Printer Warna Original 70 ml Epson 10 bh Sesuai Dan Baik
37 Tinta Stempel Biru 8 pcs , Merah 4 pcs 12 bh Sesuai Dan Baik
38 Whiteboard Kecil - 2 bh Sesuai Dan Baik
Yang Menyerahkan Barang Untuk dan Atas Nama
Jajang Mulyana IYAN SUGIANA, SKM. MAP

Direktur NIP 196908071991031012
KUITANSI
Nomor : 910/KWT/BRJ/XII/2021
Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Bojongsoang
Uang sejumlah : Tujuh Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus
Untuk pembayaran : Pekerjaan Belanja Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor
Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD Program Penunjang Urusan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota Puskesmas Bojongsoang Kabupaten
Bandung, berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) No :
027/............./PKM.BJS/XI/2021 tanggal 17 November 2021
Rp. 74,959,280.00
Lunas dibayar Bandung, 01 Desember 2021

Bendahara Pengeluaran CV BARADJA
Nunung Warsinah, A.Md.Keb Jajang Mulyana

NIP. 19731117 199302 2 001 Direktur
Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Pengguna Anggaran
Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Program Penunjang Urusan Pemerintahan
Kabupaten / Kota Daerah Kabupaten / Kota
Puskesmas Bojongsoang Puskesmas Bojongsoang
Tahun Anggaran 2021 Tahun Anggaran 2021
drg. Grace Mediana Purnami, M.Kes IYAN SUGIANA, SKM. MAP

NIP 19621214 198803 2 004 NIP 196908071991031012
RINGKASAN KONTRAK/SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1 Nomor dan tanggal kontrak / : 027/............./PKM.BJS/XI/2021 Tanggal 17
SPK November 2021
2 Kode rekening kegiatan : 1.02.01.2.10
3 Nomor dan tanggal SPP : 027/............./PKM.BJS/XI/2021; Tanggal 17
November 2021
4 Nama / Pimpinan : Jajang Mulyana / Direktur CV BARADJA
Perusahaan
5 Alamat Perusahaan : Kp. Cibogor RT.004 RW.008 Ds. Pamekaran Kec.
6 Nilai SPK /SPMK/Kontrak : Rp. 74,959,280.00
7 Uraian dan Volume Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis
Kantor
8 Cara Pembayaran : Pembayaran dilakukan melalui Kas Bendahara
Pengeluaran BLUD Puskesmas Bojongsoang, sebesar
Rp.74,959,280 (Tujuh Puluh Empat Juta Sembilan
Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Delapan
Puluh Rupiah.), dengan cara ditransfer dimana Pihak
Kedua tercatat sebagai nasabah BANK JABAR
BANTEN, dengan nomor rekening : 0091276054001.
atas nama CV BARADJA (Direktur Jajang Mulyana)
9 Jangka waktu pelaksanaan : 15 (Empat Belas) Hari kalender

10 Tanggal Penyelesaian : 17 November 2021 s.d 01 Desember 2021
Pekerjaan
11 Jangka waktu pemeliharaan : -
12 Ketentuan Sanksi : Apabila terjadi cedera janji atau penyedia barang /

jasa tidak memenuhi / mematuhi ketentuan yang
ditetapkan, maka Pengguna Barang / Jasa akan
melakukan pemutusan hubungan kerja secara
sepihak serta penyedia barang / jasa dikenakan
sanksi denda dan dimasukan dalam daftar hitam
(Black List)
Soreang, Desember 2021
Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
Puskesmas Bojongsoang Puskesmas Bojongsoang
drg. Grace Mediana Purnami, M.Kes IYAN SUGIANA, SKM. MAP

NIP 19621214 198803 2 004 NIP 196908071991031012
BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP)
Nomor : 027/............./PKM.BJS/XII/2024
I. Pada hari ini …................. Tanggal ….................. Bulan …................... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : drg. Grace Mediana Purnami, M.Kes

Jabatan : Pengguna Anggaran
Alamat : Jalan Raya Bojongsoang No. 232 Desa Cipagalo Kec. Bojongsoang Kab. Bandung
Kode Pos 40287
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2 Nama : Jajang Mulyana
Alamat : Kp. Cibogor RT.004 RW.008 Ds. Pamekaran Kec. Soreang, Kab. Bandung Kode
Pos : 40912
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

II. Berdasarkan :
1.a. Nomor DPA : DPA/ A.1/1.02.0.00.0.00.02.00/001/2021
Tanggal DPA : 12 Januari 2021
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.024
b. Surat Perintah :
Kerja/SPMK
Nomor : 027/............./PKM.BJS/XI/2021
c. Nilai Kontrak : Rp. 74,959,280
Tujuh Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus
d. Uraian : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor
e. Addendum --
dengan
perubahan biaya
Nomor --
Tanggal --
Nilai Addendum --
2 Sesuai Point 1 Surat Perintah Kerja (SPK) Pekerjaan tersebut diatas, Pihak Kedua berhak menerima
pembayaran sebesar 100% dari jumlah harga borongan setelah pekerjaan dilaksanakan seluruhnya
dan dinyatakan dengan Berita Acara, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran sebesar :
Tujuh100% x Juta
Puluh Empat Rp. 74,959,280 =
Sembilan Ratus Lima Puluh Rp. 74,959,280
Sembilan Ribu Dua Ratus Delapan Puluh
Rupiah.
III. Sesuai point 1 Surat Perintah Kerja (SPK) pekerjaan tersebut, maka Pihak Kedua berhak menerima
pembayaran dari PIHAK KESATU, dengan uraian sebagai berikut :
Perhitungan Pembayaran :
a. Nilai Pekerjaan s/d BAP ini (Netto) Rp. 68,144,800
b. Nilai Pekerjaan s/d BAP yang lalu (Netto)
c. Nilai Pekerjaan BAP ini (Netto) Rp. 68,144,800
d. Potongan-potongan :
I. Uang Retensi/jaminan
II. Pengembalian uang muka
III. Jumlah potongan-potongan
e. Jumlah pembayaran Fisik BAP ini (Netto) Rp. 68,144,800
f. PPn 10% dari (III) Rp. 6,814,480
g. Jumlah pembayaran BAP ini termasuk PPN 10% Rp. 74,959,280
IV. Rekapitulasi pembayaran kontrak :
Uraian Nilai Fisik (Rp) PPN 10% (Rp) Jumlah (Rp)
1 Jumlah Nilai SPK Rp. 68,144,800 Rp. 6,814,480 Rp. 74,959,280
2 Jumlah Pembayaran BAP lalu ---- --- ---
3 Jumlah Pembayaran BAP ini Rp. 68,144,800 Rp. 6,814,480 Rp. 74,959,280
4 Jumlah sisa pembayaran s/d BAP ini ---- ---- ----
V. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan ke Rekening pada BANK
JABAR BANTEN, dengan Nomor Rekening : 0091276054001 Untuk dan atas nama CV BARADJA, yang
berkedudukan di Kp. Cibogor RT.004 RW.008 Ds. Pamekaran Kec. Soreang, Kab. Bandung Kode Pos :
40912
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

CV BARADJA Pengguna Anggaran
Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota
Jajang Mulyana drg. Grace Mediana Purnami, M.Kes

Direktur NIP 19621214 198803 2 004
PENGAJUAN PENCAIRAN DANA BELANJA LANGSUNG
Nama Progam Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota
Kode Rekening Progam 1.02.01
Nama Kegiatan Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
Kode Rekening Kegiatan 1.02.01.2.10
Jenis Kegiatan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor
Nilai Pagu Anggaran Rp. 76,317,160
Nama Perusahaan CV BARADJA
Marketing Manager Jajang Mulyana
Kp. Cibogor RT.004 RW.008 Ds. Pamekaran Kec. Soreang, Kab. Bandung
Alamat Perusahaan
Kode Pos : 40912
Nama Bank BANK JABAR BANTEN
Nomor Rekening Bank 0091276054001
NPWP 86.423.091.7-445.000
Nomor & Tanggal Kontrak/SPK 027/............./PKM.BJS/XI/2021 17 November 2021
Nomor & Tanggal Adendum Kontrak -
Nilai Kontrak/SPK Rp. 74,959,280
Nilai Adendum Kontrak -
Jm Tagihan Termin I (%) -
Jml Tagihan Termin II (%) -
Jangka Waktu Penyelesaian Pekerjaan 15 (Empat Belas) Hari kalender
Nomor/tgl Rekomendasi Ekbang -
Nomor/tgl Berita Acara Pembayaran -
Nomor/tgl Berita Acara Penerimaan Hasil 027/............./PKM.BJS/XII/2021; Tanggal 01 Desember 2021
Pekerjaan
drg. Grace Mediana Purnami, M.Kes
Nama & NIP Pengguna Anggaran
NIP 19621214 198803 2 004
Nama & NIP Pejabat Keuangan Puskesmas Arnaningsih Susilowati, SKM., MAB.
Bojongsoang NIP. 19690320 198903 2 003
No SPP
NO SPM
Bandung , Desember 2021

Pejabat Keuangan
Arnaningsih Susilowati, SKM., MAB.

NIP. 19690320 198903 2 003
Nomor : 910/SPP/BRJ/XII/2021 Bandung, 01 Desember 2021
Lampiran: 1 ( Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran
Kepada Yth.:
Kuasa Pengguna Anggaran
Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota
di
Tempat
Yang bertandatangan dibawah ini

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV BARADJA
Alamat Perusahaan : Kp. Cibogor RT.004 RW.008 Ds. Pamekaran Kec. Soreang, Kab. Bandung Kode
Pos : 40912
Dengan ini mengajukan permohonan pembayaran untuk pengadaan Pekerjaaan Belanja Alat/Bahan
untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor Kegiatan Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
ProgramProgram Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota Sebesar :
Rp 74,959,280 terbilang Tujuh Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu
Dua Ratus Delapan Puluh Rupiah.
yang telah dilaksanakan berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor :
027/............./PKM.BJS/XI/2021 Tanggal 17 November 2021 Dengan penyelesaian pekerjaan sesuai
levering waktu yang telah ditentukan.
Sebagai kelengkapan persyaratan bersama ini kami lampirkan
1 Kwitansi
2 SPK
3 Faktur Barang Dan Faktur Fajak
4 E' Billing Pajak
5 Referensi Bank dll
Dengan disampaikannya surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.
CV BARADJA
Jajang Mulyana
Direktur
Nomor : 910/SPH/BRJ/XI/2021
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Penawaran Pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan
Di
Tempat
Setelah mempelajari dan memahami surat undangan Nomor : 002 /PPBJ/01.024/PKM-BJS/ATK/2021 ,

tanggal 10 November 2021
Yang bertandatangan di bawah ini :
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atasnama : CV BARADJA
Alamat Perusahaan Kp. Cibogor RT.004 RW.008 Ds. Pamekaran Kec. Soreang, Kab.
: Bandung Kode Pos : 40912
Dengan ini mengajukan penawaran untuk Pelaksanaan Pekerjaaan Pengadaan Belanja Alat/Bahan untuk
Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor di Puskesmas Bojongsoang Tahun 2021 dengan nilai penawaran harga
sebesar Rp. 54,964,250 (Tujuh Puluh Lima Juta Empat Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Rupiah.) ( Rincian
terlampir).
Harga tersebut sudah termasuk PPn 10 %, dengan perincian terlampir . Masa berlaku penawaran harga 30
(tigapuluh) hari kalender dengan masa pekerjaan selama 15 (Empat Belas) Hari kalender
Demikian surat penawaran harga ini kami sampaikan, atas kepercayaan dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
CV BARADJA
Jajang Mulyana
Direktur
LAMPIRAN PENAWARAN
Rencana Pelaksanaan
PELAKSANAAN 14 HARI KALENDER
NO URAIAN H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H 9 H 10 H 11 H 12 H 13
1 PERSIAPAN
2 PEMBENTUKAN TIM KERJA
3 PERENCANAAN TEKNIS
4 PENGUMPULAN
5 PEMBELIAN BAHAN BAKU
6 QUALITY CONTROL
7 PENGERJAAN CETAK
8 FINISING CETAK
10 QUALITY CONTROL
11 PENGIRIMAN
Bandung 15 November 2021

CV BARADJA
Jajang Mulyana
Direktur
Rencana Pelaksanaan
PELAKSANAAN 14 HARI KALENDER
H 14
15 November 2021
LAMPIRAN PENAWARAN
No Nama Barang Merek Volume Satuan Harga jumlah
11 Cutter Besar - 12 bh 24,250 291,000
12 Double Tape - 6 bh 6,500 39,000

Jumlah 68,580,000
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Juta Empat Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Rupiah. PPn 10% 6,858,000
otal Harga 75,438,000

CV BARADJA
Jajang Mulyana
Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV BARADJA
Dalam rangka Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor kebutuhan Program
Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota Kegiatan Peningkatan Pelayanan
BLUD Puskesmas Bojongsoang, dengan ini menyatakan bahwa :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam
proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

CV BARADJA
Jajang Mulyana
Direktur
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Penanggung Jawab : Jajang Mulyana

Alamat Perusahaan : Kp. Cibogor RT.004 RW.008 Ds. Pamekaran Kec. Soreang, Kab. Bandung
Kode Pos : 40912
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar dan sampai saat ini kami tidak dalam keadaan pailit
maupun dalam pengawasan pengadilan.
2. Apabila di kemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar maka
kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Perusahaan dan atau dikeluarkan dari
Daftar Registrasi Perusahaan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

CV BARADJA
Jajang Mulyana
Direktur
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV BARADJA
Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan:
Nama : CV BARADJA
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka pengadilan
apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

CV BARADJA
Jajang Mulyana
Direktur
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
027/............./PKM.BJS/XI/2021
Tanggal 17 November 2021
PEKERJAAN : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat

Tulis Kantor
KEGIATAN : Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
PROGRAM : Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah

Kabupaten/Kota
LOKASI : Puskesmas Bojongsoang
BIAYA : Rp. 74,959,280.00

Tujuh Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Lima
Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Delapan Puluh
Rupiah.
PELAKSANA : CV BARADJA
ALAMAT : Kp. Cibogor RT.004 RW.008 Ds. Pamekaran Kec.

BERKAS KE :
SURAT PENGIRIMAN BARANG
Nomor : 910/SPB/BRJ/XII/2021
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Bojongsoang
di
Tempat
Dengan ini kami kirimkan barang - barang sbb :
11 Cutter Besar - 12 bh 24,000 288,000
12 Double Tape - 6 bh 6,500 39,000
Jumlah 68,144,800
Terbilang : Tujuh Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Dua
Ratus Delapan Puluh Rupiah. PPn 10% 6,814,480
Diterima Oleh : Bnadung, 01 Desember 2021

Untuk dan Atas Nama CV. Baradja
Puskesmas Paseh
IYAN SUGIANA, SKM. MAP jajang mulyana
NIP 196908071991031012 Direktur
FAKTUR
Nomor : 910/F/BRJ/XII/2021
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Bojongsoang
di
Tempat
9 Buku Tulis Kuarto - Bintang 100 Lb - 100 Bh 13,000 1,300,000
11 Cutter Besar - 12 bh 24,000 288,000
12 Double Tape - 6 bh 6,500 39,000
Jumlah 68,144,800
Delapan Puluh Rupiah. PPn 10% 6,814,480
Untuk dan Atas Nama Bandung, 01 Desember 2021

Pejabat Pembuat Komitmen CV BARADJA
Puskesmas Paseh
NIP 196908071991031012 Direktur

PROSES PENGADAAN BARANG/JASA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROSES PENGADAAN BARANG/JASA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No JUMLAH

Tujuh Puluh Lima Juta Empat Ratus Tiga Puluh Delapan

Tujuh Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Lima Puluh

No. Data Instansi

B. DATA PAKET PEKERJAAN

No. Data Paket

C. DATA PEJABAT PENGADAAN

No. Pejabat Pengadaan

D. DATA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

No. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

G. DATA KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA)

No. Kuasa Pengguna Anggaran

G. DATA BENDAHARA PENGELUARAN

No. Bendaharan Pengeluaran

H. DATA PEMERIKSA DAN PENERIMA BARANG

No. Bendaharan Pengeluaran

H. DATA PENYEDIA/ PELAKSANA PEKERJAAN

No. Data Penyedia

Data Lain - Lain

H. DATA APOTEKER ( KHUSUS PEMESANAN OBAT)

No. NAMA APOTEKER

Perda Nomor 17 Tahun 2018

PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAER

KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN BLUD

BELANJA ALAT/BAHAN UNTUK KEGIATAN KANTOR- ALAT

2 Dokumen Pengadaan Langsung

4 Undangan Pengadaan Langsung

10 Berita Acara Pembukaan Sampul Penawaran

15 Lampiran BA Evaluasi Penawaran

17 Berita Acara Klarifikasi Dan Negosiasi Penawan Harga

19 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)

22 Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan

24 Lampiran BA Serah Terima Dokumen Dan Hasil Pengadaan

001/PPBJ/01.024/PKM-BJS/ATK/2021 Senin Delapan

001 /PPK/01.024/PKM-BJS/ATK/2021 Selasa Sembilan

002 /PPBJ/01.024/PKM-BJS/ATK/2021 Rabu Sepuluh

003 /PPBJ/01.024/PKM-BJS/ATK/2021 Senin Lima Belas

Senin Lima Belas

005 /PPBJ/01.024/PKM-BJS/ATK/2021 Senin Lima Belas

006 /PPBJ/01.024/PKM-BJS/ATK/2021 Senin Lima Belas

007 /PPBJ/01.024/PKM-BJS/ATK/2021 Senin Lima Belas

008 /PPBJ/01.024/PKM-BJS/ATK/2021 Senin Lima Belas

027/............./PKM.BJS/XI/2021 Rabu Tujuh Belas

November 08 November 2021

November 10 November 2021

November 15 November 2021 15 November 2021

November 15 November 2021

November 15 November 2021

November 15 November 2021

November 15 November 2021

November 15 November 2021

November 15 November 2021

November 17 November 2021

KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN BLUD

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH (RP)

Terbilang : Tujuh Puluh Enam Juta Dua

Bandung, 09 November 2021

IYAN SUGIANA, SKM. MAP

IYAN SUGIANA, SKM. MAP

Bandung, 10 November 2021

Harga Dan Spesifikasi Barang Dari CV BARADJA Hasil

Harga (Rp) HNA Spesifikasi Teknis Barang Harga/HNA