Dokumen Cilengkrang PDF

PERPRES NO : 16 TAHUN 2018
PARLEM LKPP NO : 9 TAHUN 2018 TENTANG PEDOMAN

PELAKSANAAN PBJ MELALUI PENYEDIA (HALAMAN : 98 POINT
5.4 PENGADAAN LANGSUNG, 5.4.1 PELAKSANAAN PEMILIHAN)
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILENGKRANG
Jl. M. Yusuf No.10 Komplek Pasirjati Desa Jatiendah Kecamatan Cilengkrang Tlp.(022)
7810060 Kode Pos : 40619 Bandung E-mail : pkmcilengkrang bandungkab@yahoo.com
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

KEGIATAN PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
BELANJA CETAK
TAHUN ANGGARAN 2019
BERITA – ACARA PERHITUNGAN HARGA SENDIRI
( OWNER ESTIMATE )
------------------------------------------------
Nomor : 01/PPK-06.01/Cilengkrang/2019
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Juni Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
Kami Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran
Nomor : P/3235.01/954/II/2019 Tanggal : 7 Pebruari 2019 , telah mengadakan Perhitungan
Harga Sendiri ( HPS ) dalam rangka Pengadaan Langsung Belanja Cetak kebutuhan Kegiatan
Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Puskesmas cilengkrang :
Dalam Membuat Perhitungan harga Sendiri (Owner Estimate) tersebut berdasarkan Kriteria
yang dibutuhkan adalah sebagai berikut :
1. Kuantitas barang yang diperlukan sesuai dengan kebutuhan.
2. Kualitas barang yang diperlukan disesuaikan dengan kebutuhan dan permintaan serta yang
mempergunakannya yaitu user sebagai pemakai bahan tersebut.
3. Penyusunan harga dihitung dan diambil berdasarkan survey harga di pasaran.
Selanjutnya dilakukan evaluasi Perhitungan Harga Sendiri (Owner Estimate) berdasarkan
kriteria yang sesuai dengan kebutuhan dalam rangka pekerjaan Pengadaan Langsung tersebut
diatas sebagai berikut :
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH (RP)

TERLAMPIR
Terbilang : Empat Puluh Juta Delapan Ratus Enam

JUMLAH TOTAL Rp 40.865.000,00
Puluh Lima Ribu Rupiah.
Harga Perhitungan Sendiri / Owner Estimate yaitu sebesar :

Terbilang : Empat Puluh Juta Delapan Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah.
Demikian Berita Acara Perhitungan Harga Sendiri (Owner Estimate) ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya .
Bandung, 24 Juni 2019

Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan
Masyarakat
Puskesmas cilengkrang
Tahun Anggaran 2019
IYAN SUGIANA, SKM. MAP

NIP 196908071991031012
DINAS KESEHATAN
Jl. M. Yusuf No.10 Komplek Pasirjati Desa Jatiendah Kecamatan Cilengkrang Tlp.(022) 7810060
Kode Pos : 40619 Bandung E-mail : pkmcilengkrang bandungkab@yahoo.com
LAMPIRAN BERITA ACARA HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

BELANJA CETAK
Nomor : 01/PPK-06.01/Cilengkrang/2019
Tgl 24 Juni 2019
No Nama Barang Volume Satuan Harga Jumlah
Kartu Rekam Medis

- Cetak Sesuai Contoh
1 - Cetak 2 Muka ,4 Warna (sparasi) 30 rim 175.000 5.250.000
- Ukuran 21,5 X 33 Cm
- Bahan HVS 70 Grm
Surat Perintah
2 - Cetak 1 Muka ,1 Warna (Hitam ) 3 rim 135.000 405.000
- Bahan HVS 70 Grm
Surat Laporan Pelaksanaan Tugas
3 - Cetak 1 muka, 1 Warna (Hitam ) 3 rim 135.000 405.000
- Bahan HVS 70 Grm
Kartu Berobat
4 - Cetak 1 Muka,1 Warna (Hitam ) 1.000 bh 450 450.000
- Ukuran 5 X 9 Cm
- Bahan Karton Manila
Etiket Obat Putih
5 - Cetak 1 Muka,1 Warna (Hitam ) 1 rim 135.000 135.000
- Ukuran 4 X 6 Cm
- Bahan HVS 70 Grm
Kartu Stok Obat
6 - Cetak 1 Muka,1 Warna (Hitam ) 1.000 buah 900 900.000
- Ukuran 4 X 5 Cm
Form hasil lab
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
- Bahan HVS 70 Grm
Map Folder Medrek
- Cetak 1Muka 4 Warna (sparasi)
8 2.000 bh 4.500 9.000.000
- Ukuran 34 X 50 Cm (F4)
- Bahan Art Peaper 260 Grm
- finising Snail Hekter 2 Pcs
Stiker warna
9 - Cetak 1 Muka, 4 Warna (Sparasi) 2.000 bh 130 260.000
- Ukuran 2 X 3 Cm
- Bahan Kertas Stiker Cromo
KMS PTM
- Cetak 2 Muka, 4 Warna (Sparasi) 100 lbr 4.500 450.000
- Ukuran 21 X 29,7 Cm
10 - Bahan art Peaper 260 grm
Form rujukan Internal
- Cetak 1 Muka,1 Warna (Hitam ) 2 rim 90.000 180.000
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
11 - Bahan HVS 70 Grm
Form kepuasan pelanggan
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
Kartu identitas karyawan
- Cetak 1 Muka,4 Warna (sparasi ) 40 bh 22.000 880.000
- Ukuran 6 X 9 Cm
13 - Bahan Kertas Pvc
KMS Lansia
- Cetak 2 Muka,4 Warna (Sparasi ) 200 bh 13.500 2.700.000
14 - Bahan Art Peaper 260 Grm
Form Kartu Ibu
- Cetak 2 Muka,1 Warna (Hitam ) 7 rim 225.000 1.575.000
- Ukuran 33 X 42 Cm
Form Kartu Bayi
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
Form MTBS
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
Form kuesioner HBSag
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
Form HIV
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
Form Screening PTM

- Cetak 2 Muka,1 Warna (Hitam )
6 Buku 135.000 810.000
- Ukuran 29,7 X 42 Cm (A3)
- Bahan HVS 70 Grm
20 - Finising Blok Lem Cover Kertas Kraf Standar
Register konseling
3 Buku 85.000 255.000
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
- Bahan HVS 70 Grm
Kartu konseling
- Cetak 1Muka,1 Warna (Hitam ) 500 bh 850 425.000
- Ukuran15 X 21 Cm
22 - Bahan Kartosn Manila
Kartu Jumantik
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
23 - Bahan Art peaper 150 Grm
Sticker BMD
- Cetak 1Muka,4 Warna (Sparasi ) 1.000 bh 1.300 1.300.000
- Ukuran 3 X 6Cm
24 - Bahan Stiker Cromo
Form MTBM
Kartu cuti hamil
1 rim 135.000 135.000
- Bahan HVS 70 Grm
Register Kohort Ibu
7 Buku 85.000 595.000
- Bahan HVS 70 Grm
Register Kohort Anak Balita
7 Buku 85.000 595.000
- Bahan HVS 70 Grm
Register Kohort bayi
7 Buku 85.000 595.000
- Bahan HVS 70 Grm
Register Kohort KB
7 Buku 85.000 595.000
- Bahan HVS 70 Grm
Buku SBBK 2 rangkap
20 Buku 85.000 1.700.000
- Bahan NCR 3 ply
Form PMI Lab
2 Buku 90.000 180.000
- Ukuran 29,7 X 42 Cm (A3)
- Bahan HVS 70 Grm
Buku Visum Karyawan
40 Buku 45.000 1.800.000
- Ukuran 14 X 21 cm
- Bahan HVS 70 Grm
33 - Cover Map Binder Ukuran 16 X 25 cm
Jumlah : 37.150.000
Ppn 10% : 3.715.000
Total harga : 40.865.000
Terbilang : Empat Puluh Juta Delapan Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah.
Bandung,24 Juni 2019

Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan
Kesehatan Masyarakat

NIP 196908071991031012
DINAS KESEHATAN
Jl. M. Yusuf No.10 Komplek Pasirjati Desa Jatiendah Kecamatan Cilengkrang Tlp.(022) 7810060
Kode Pos : 40619 Bandung E-mail : pkmcilengkrang bandungkab@yahoo.com
Nomor : 01/PPBJ-06.01/Cilengkrang/2019
Tanggal : 01 Juli 2019
Perihal : Undangan Pengadaan langsung
Belanja Cetak
Kepada Yth.
CV. Barokah Jaya Makmur
Di
Tempat
Sehubungan dengan adanya Belanja Cetak Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan
Masyarakat Tahun Anggaran Tahun 2019 di Puskesmas cilengkrang Kabupaten Bandung, maka
dengan ini kami mengundang perusahaan Bapak/Ibu/Sudara untuk melaksanakan pekerjaan
dimaksud.
Adapun spesifikasi dan jenis Barang sebagaimana terlampir, selanjutnya jika Bapak/Ibu
berkenan kami mengharapkan pemasukan penawaran harga pada tanggal 05 Juli 2019
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Bandung, 01 Juli 2019

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
SOPYAN HORI
NIP 196607151987031007
\
DINAS KESEHATAN
Jl. M. Yusuf No.10 Komplek Pasirjati Desa Jatiendah Kecamatan Cilengkrang Tlp.(022) 7810060 Kode
Pos : 40619 Bandung E-mail : pkmcilengkrang bandungkab@yahoo.com
Lampiran Surat Undangan Penawaran Harga :

(Daftar kebutuhan dan Spesifikasi kebutuhan)
No Nama Barang Volume Satuan
Kartu Rekam Medis

1 - Cetak 2 Muka ,4 Warna (sparasi) 30 rim
- Bahan HVS 70 Grm
Surat Perintah
2 - Cetak 1 Muka ,1 Warna (Hitam ) 3 rim
- Bahan HVS 70 Grm
3 - Cetak 1 muka, 1 Warna (Hitam ) 3 rim
- Bahan HVS 70 Grm
Kartu Berobat
4 - Cetak 1 Muka,1 Warna (Hitam ) 1.000 bh
- Ukuran 5 X 9 Cm
Etiket Obat Putih
5 - Cetak 1 Muka,1 Warna (Hitam ) 1 rim
- Ukuran 4 X 6 Cm
- Bahan HVS 70 Grm
Kartu Stok Obat
6 - Cetak 1 Muka,1 Warna (Hitam ) 1.000 buah
- Ukuran 4 X 5 Cm
Form hasil lab
7 - Cetak 1 Muka,1 Warna (Hitam ) 3 rim
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
- Bahan HVS 70 Grm
Map Folder Medrek
\ - Cetak Sesuai Contoh
8 2.000 bh
Stiker warna
9 - Cetak 1 Muka, 4 Warna (Sparasi) 2.000 bh
- Ukuran 2 X 3 Cm
KMS PTM
- Cetak 2 Muka, 4 Warna (Sparasi) 100 lbr
- Cetak 1 Muka,1 Warna (Hitam ) 2 rim
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
- Cetak 1 Muka,4 Warna (sparasi ) 40 bh
- Ukuran 6 X 9 Cm
KMS Lansia
- Cetak 2 Muka,4 Warna (Sparasi ) 200 bh
Form Kartu Ibu
- Ukuran 33 X 42 Cm
Form Kartu Bayi
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
Form MTBS
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
Form HIV
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
Form Screening PTM
6 Buku
- Ukuran 29,7 X 42 Cm (A3)
- Bahan HVS 70 Grm
- Finising Blok Lem Cover Kertas Kraf Standar
20
Register konseling
3 Buku
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
- Bahan HVS 70 Grm
Kartu konseling
- Cetak 1Muka,1 Warna (Hitam ) 500 bh
- Ukuran15 X 21 Cm
Kartu Jumantik
- Cetak 2 Muka,4 Warna (Sparasi ) 500 bh
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
Sticker BMD
- Cetak 1Muka,4 Warna (Sparasi ) 1.000 bh
- Ukuran 3 X 6Cm
Form MTBM
Kartu cuti hamil
1 rim
- Bahan HVS 70 Grm
Register Kohort Ibu
7 Buku
- Bahan HVS 70 Grm
7 Buku
- Bahan HVS 70 Grm
7 Buku
- Bahan HVS 70 Grm
Register Kohort KB
7 Buku
- Bahan HVS 70 Grm
Buku SBBK 2 rangkap

20 Buku
- Bahan NCR 3 ply
Form PMI Lab
2 Buku
- Ukuran 29,7 X 42 Cm (A3)
- Bahan HVS 70 Grm
Buku Visum Karyawan
40 Buku
- Ukuran 14 X 21 cm
- Bahan HVS 70 Grm

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
SOPYAN HORI
NIP 196607151987031007
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA

Pada hari ini Jum'at Tanggal Lima Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Kami
selaku Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan
Pengguna Anggaran Tanggal : 7 Pebruari 2019, No : P/3235.01/954/II/2019 , telah
mengadakan Negosiasi Harga untuk pekerjaan sebagai berikut :
Kegiatan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Pekerjaan Belanja Cetak
Lokasi Puskesmas cilengkrang
Sumber Dana Dana Anggaran Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD
Nama Perusahaan CV. Barokah Jaya Makmur

Alamat Jl. Cilampeni RT. 001/005 Ds. Cilampeni Kec. Katapang Kab.
No Surat Penawaran 045/SPH/cilengkrangkabBdg/VII/2019
Tanggal penawaran 5 Juli 2019
Harga Penawaran Rp. 31.548.000
Tiga Puluh Satu Juta Lima Ratus Empat Puluh Delapan Ribu
Rupiah.
Setelah diadakan negosiasi antara Pejabat Pengadaan dengan calon penyedia

Barang/Jasa tersebut diatas disepakati bersama bahwa harga penawaran menjadi
sbb (Rincian terlampir) :
No Nama Penyedia HPS Harga Penawaran Harga Negosiasi Ket
1 CV. Barokah Jaya Rp. 40.865.000 Rp. 31.548.000 Rp. 28.567.000 Turun
Makmur
Adapun harga hasil negosiasi tersebut tidak merubah spesifikasi, jumlah serta kualitas
barang/jasa sebagaimana tercantum dalam ketentuan sebelumnya.
Harga hasil negosiasi tersebut diatas disetujui dan direkomendasikan sebagai penawaran
yang dapat dipertanggungjawabkan untuk melaksanakan Belanja Cetak Kegiatan
Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan Masyarakat keperluan Puskesmas cilengkrang.
Demikian Berita Acara Negosiasi Harga ini dibuat, dan ditandatangani untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
Menyetujui, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

CV. Barokah Jaya Makmur Puskesmas cilengkrang
Cepi Fauzi Hardiansyah SOPYAN HORI

Direktur NIP 196607151987031007
DINAS KESEHATAN
Jl. M. Yusuf No.10 Komplek Pasirjati Desa Jatiendah Kecamatan Cilengkrang Tlp.(022) 7810060 Kode Pos : 40619 Bandung E-mail : pkmcilengkrang
bandungkab@yahoo.com
LAMPIRAN
BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA
HPS Penawaran Negosiasi
Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah
Kartu Rekam Medis
1 - Cetak 2 Muka ,4 Warna (sparasi) 30 rim 175.000 5.250.000 150.000 4.500.000 145.000 4.350.000
- Bahan HVS 70 Grm
Surat Perintah
2 - Cetak 1 Muka ,1 Warna (Hitam ) 3 rim 135.000 405.000 100.000 300.000 95.000 285.000
- Bahan HVS 70 Grm
3 - Cetak 1 muka, 1 Warna (Hitam ) 3 rim 135.000 405.000 100.000 300.000 95.000 285.000
- Bahan HVS 70 Grm
Kartu Berobat
4 - Cetak 1 Muka,1 Warna (Hitam ) 1.000 bh 450 450.000 300 300.000 200 200.000
- Ukuran 5 X 9 Cm
Etiket Obat Putih
5 - Cetak 1 Muka,1 Warna (Hitam ) 1 rim 135.000 135.000 120.000 120.000 120.000 120.000
- Ukuran 4 X 6 Cm
- Bahan HVS 70 Grm
Kartu Stok Obat
6 - Cetak 1 Muka,1 Warna (Hitam ) 1.000 buah 900 900.000 700 700.000 650 650.000
- Ukuran 4 X 5 Cm
Form hasil lab
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
- Bahan HVS 70 Grm
\ Map Folder Medrek
8 2.000 bh 4.500 9.000.000 4.300 8.600.000 4.100 8.200.000
Stiker warna
- Cetak 1 Muka, 4 Warna (Sparasi)
- Ukuran 2 X 3 Cm
9 - Bahan Kertas Stiker Cromo 2.000 bh 130 260.000 100 200.000 50 100.000
KMS PTM
10 - Cetak 2 Muka, 4 Warna (Sparasi) 100 lbr 4.500 450.000 4.300 430.000 4.000 400.000
- Bahan art Peaper 260 grm
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
- Bahan HVS 70 Grm
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
- Bahan HVS 70 Grm
13 - Cetak 1 Muka,4 Warna (sparasi ) 40 bh 22.000 880.000 22.000 880.000 22.000 880.000
- Ukuran 6 X 9 Cm
- Bahan Kertas Pvc
KMS Lansia
14 - Cetak 2 Muka,4 Warna (Sparasi ) 200 bh 13.500 2.700.000 5.000 1.000.000 4.500 900.000
Form Kartu Ibu
15 - Cetak 2 Muka,1 Warna (Hitam ) 7 rim 225.000 1.575.000 200.000 1.400.000 180.000 1.260.000
- Ukuran 33 X 42 Cm
- Bahan HVS 70 Grm
Form Kartu Bayi
16 - Cetak 2 Muka,1 Warna (Hitam ) 7 rim 175.000 1.225.000 150.000 1.050.000 100.000 700.000
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
- Bahan HVS 70 Grm
Form MTBS
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
- Bahan HVS 70 Grm
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
- Bahan HVS 70 Grm
Form HIV
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
- Bahan HVS 70 Grm
Form Screening PTM
- Ukuran 29,7 X 42 Cm (A3)
- Bahan HVS 70 Grm
20 6 Buku 135.000 810.000 75.000 450.000 70.000 420.000
Register konseling
21 3 Buku 85.000 255.000 35.000 105.000 25.000 75.000
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
- Bahan HVS 70 Grm
Kartu konseling
22 - Cetak 1Muka,1 Warna (Hitam ) 500 bh 850 425.000 700 350.000 650 325.000
- Ukuran15 X 21 Cm
- Bahan Kartosn Manila
Kartu Jumantik
23 - Cetak 2 Muka,4 Warna (Sparasi ) 500 bh 4.500 2.250.000 3.000 1.500.000 3.000 1.500.000
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
- Bahan Art peaper 150 Grm
Sticker BMD
24 - Cetak 1Muka,4 Warna (Sparasi ) 1.000 bh 1.300 1.300.000 500 500.000 200 200.000
- Ukuran 3 X 6Cm
- Bahan Stiker Cromo
Form MTBM
25 - Bahan HVS 70 Grm 2 rim 185.000 370.000 150.000 300.000 95.000 190.000
Kartu cuti hamil
26 1 rim 135.000 135.000 110.000 110.000 100.000 100.000
- Bahan HVS 70 Grm
Register Kohort Ibu
27 7 Buku 85.000 595.000 55.000 385.000 50.000 350.000
- Bahan HVS 70 Grm
28 7 Buku 85.000 595.000 55.000 385.000 35.000 245.000
- Bahan HVS 70 Grm
29 7 Buku 85.000 595.000 55.000 385.000 35.000 245.000
- Bahan HVS 70 Grm
Register Kohort KB
30 7 Buku 85.000 595.000 55.000 385.000 35.000 245.000
- Bahan HVS 70 Grm
Buku SBBK 2 rangkap
31 20 Buku 85.000 1.700.000 30.000 600.000 25.000 500.000
- Bahan NCR 3 ply
Form PMI Lab
32 2 Buku 90.000 180.000 85.000 170.000 65.000 130.000
- Ukuran 29,7 X 42 Cm (A3)
- Bahan HVS 70 Grm
Buku Visum Karyawan
33 40 Buku 45.000 1.800.000 45.000 1.800.000 45.000 1.800.000
- Ukuran 14 X 21 cm
- Bahan HVS 70 Grm
- Cover Map Binder Ukuran 16 X 25 cm
Jumlah : 37.150.000 28.680.000 25.970.000
Ppn 10% : 3.715.000 2.868.000 2.597.000
Total harga : 40.865.000 31.548.000 28.567.000
Terbilang : Dua Puluh Delapan Juta Lima Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Rupiah.
Menyetujui, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
CV. Barokah Jaya Makmur Puskesmas cilengkrang

Direktur NIP 196607151987031007
DINAS KESEHATAN
Jl. M. Yusuf No.10 Komplek Pasirjati Desa Jatiendah Kecamatan Cilengkrang Tlp.(022) 7810060 Kode Pos :
40619 Bandung E-mail : pkmcilengkrang bandungkab@yahoo.com
SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)

Nomor : _________________________________
Paket Pekerjaan : Belanja Cetak
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : IYAN SUGIANA, SKM. MAP

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Puskesmas cilengkrang
selanjutnya disebut sebagai Pemesan ;
bersama ini memerintahkan :
Nama : Cepi Fauzi Hardiansyah
Jabatan : Direktur CV. Barokah Jaya Makmur
Alamat : Jl. Cilampeni RT. 001/005 Ds. Cilampeni Kec. Katapang Kab. Bandung
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa, untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang sbb : ( Terlampir )
2. Tanggal barang diterima : sebelum batas akhir pengiriman
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku;
4.Waktu penyelesaian : selama 14 (empat belas ) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai
pada tanggal 17 September 2019
5. Alamat pengiriman barang : Puskesmas cilengkrang, dengan alamat : Jl. M. Yusuf No.10 Komplek
Pasirjati Desa Jatiendah Kecamatan Cilengkrang Tlp.(022) 7810060 Kode Pos : 40619 Bandung E-
mail : pkmcilengkrang bandungkab@yahoo.com
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia
Barang/Jasa akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari
Nilai Pesanan/Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Pesanan/Kontrak sebelum PPN
Menyetujui
Untuk Dan Atas Nama Untuk dan Atas Nama Penyedia Barang/Jasa
Puskesmas cilengkrang CV. Barokah Jaya Makmur
IYAN SUGIANA, SKM. MAP Cepi Fauzi Hardiansyah

NIP 196908071991031012 Direktur
DINAS KESEHATAN
Jl. M. Yusuf No.10 Komplek Pasirjati Desa Jatiendah Kecamatan Cilengkrang Tlp.(022) 7810060 Kode Pos : 40619
Bandung E-mail : pkmcilengkrang bandungkab@yahoo.com
Lampiran SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)

Nomor : _________________________________
Kartu Rekam Medis

- Bahan HVS 70 Grm
Surat Perintah
- Bahan HVS 70 Grm
- Bahan HVS 70 Grm
Kartu Berobat
- Ukuran 5 X 9 Cm
Etiket Obat Putih
- Ukuran 4 X 6 Cm
- Bahan HVS 70 Grm
Kartu Stok Obat
- Ukuran 4 X 5 Cm
Form hasil lab
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
- Bahan HVS 70 Grm
Map Folder Medrek
8 2.000 bh 4.100 8.200.000
Stiker warna
9 2.000 bh 50 100.000
- Ukuran 2 X 3 Cm
KMS PTM
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
- Ukuran 6 X 9 Cm
KMS Lansia
- Cetak 2 Muka,4 Warna (Sparasi ) 200 bh 4.500 900.000
Form Kartu Ibu
- Ukuran 33 X 42 Cm
Form Kartu Bayi
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
Form MTBS
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
Form HIV
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
Form Screening PTM
6 Buku 70.000 420.000
- Ukuran 29,7 X 42 Cm (A3)
- Bahan HVS 70 Grm
Register konseling
3 Buku 25.000 75.000
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
- Bahan HVS 70 Grm
Kartu konseling
- Ukuran15 X 21 Cm
Kartu Jumantik
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
Sticker BMD
- Cetak 1Muka,4 Warna (Sparasi ) 1.000 bh 200 200.000
- Ukuran 3 X 6Cm
Form MTBM
Kartu cuti hamil
1 rim 100.000 100.000
- Bahan HVS 70 Grm
Register Kohort Ibu
7 Buku 50.000 350.000
- Bahan HVS 70 Grm
7 Buku 35.000 245.000
- Bahan HVS 70 Grm
7 Buku 35.000 245.000
- Bahan HVS 70 Grm
Register Kohort KB
7 Buku 35.000 245.000
- Bahan HVS 70 Grm
Buku SBBK 2 rangkap

- Ukuran 21 X 33 Cm (F4) 20 Buku 25.000 500.000
- Bahan NCR 3 ply

31
Form PMI Lab
2 Buku 65.000 130.000
- Ukuran 29,7 X 42 Cm (A3)
- Bahan HVS 70 Grm
Buku Visum Karyawan
40 Buku 45.000 1.800.000
- Ukuran 14 X 21 cm
- Bahan HVS 70 Grm
Jumlah : 25.970.000
Ppn 10% : 2.597.000

Untuk Dan Atas Nama Menyetujui
Puskesmas cilengkrang Untuk dan Atas Nama Penyedia Barang/Jasa
Pejabat Pembuat Komitmen CV. Barokah Jaya Makmur

NIP 196908071991031012 Cepi Fauzi Hardiansyah
Direktur
DINAS KESEHATAN
Jl. M. Yusuf No.10 Komplek Pasirjati Desa Jatiendah Kecamatan Cilengkrang Tlp.(022) 7810060 Kode
Pos : 40619 Bandung E-mail : pkmcilengkrang bandungkab@yahoo.com
PESANAN/PURCHASE ORDER (PO)

Nomor :
Paket Pekerjaan : Belanja Cetak
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SOPYAN HORI

Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Alamat : Jl. M. Yusuf No.10 Komplek Pasirjati Desa Jatiendah Kecamatan Cilengkrang
Tlp.(022) 7810060 Kode Pos : 40619 Bandung E-mail : pkmcilengkrang
bandungkab@yahoo.com
selanjutnya disebut sebagai Pemesan ;
bersama ini mengajukan pemesanan/permohonan kepada :
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. Barokah Jaya Makmur
Untuk mengirimkan barang sebagai berikut :

1. Rincian Barang sbb: ( Terlampir )
2. Alamat pengiriman : Puskesmas cilengkrang, dengan alamat : Jl. M. Yusuf No.10 Komplek
Pasirjati Desa Jatiendah Kecamatan Cilengkrang Tlp.(022) 7810060 Kode Pos : 40619 Bandung E-
mail : pkmcilengkrang bandungkab@yahoo.com

Menyetujui Pemesan,
CV. Barokah Jaya Makmur Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Direktur NIP 196607151987031007
Mengetahui,

\ NIP 196908071991031012
DINAS KESEHATAN
Lampiran PESANAN/PURCHASE ORDER (PO)

Nomor : _________________________________
Kartu Rekam Medis

- Bahan HVS 70 Grm
Surat Perintah
- Bahan HVS 70 Grm
- Bahan HVS 70 Grm
Kartu Berobat
- Ukuran 5 X 9 Cm
Etiket Obat Putih
- Ukuran 4 X 6 Cm
- Bahan HVS 70 Grm
Kartu Stok Obat
- Ukuran 4 X 5 Cm
Form hasil lab
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
- Bahan HVS 70 Grm
Map Folder Medrek
\ 2.000 bh 4.100 8.200.000
Stiker warna
- Ukuran 2 X 3 Cm
KMS PTM
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
- Ukuran 6 X 9 Cm
KMS Lansia
- Cetak 2 Muka,4 Warna (Sparasi ) 200 bh 4.500 900.000
Form Kartu Ibu
- Ukuran 33 X 42 Cm
Form Kartu Bayi
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
Form MTBS
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
Form HIV
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
Form Screening PTM
6 Buku 70.000 420.000
- Ukuran 29,7 X 42 Cm (A3)
- Bahan HVS 70 Grm

Register konseling
3 Buku 25.000 75.000
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
- Bahan HVS 70 Grm
Kartu konseling
- Ukuran15 X 21 Cm
Kartu Jumantik
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
Sticker BMD
- Ukuran 3 X 6Cm
Form MTBM
Kartu cuti hamil
1 rim 100.000 100.000
- Bahan HVS 70 Grm
Register Kohort Ibu
7 Buku 50.000 350.000
- Bahan HVS 70 Grm
7 Buku 35.000 245.000
- Bahan HVS 70 Grm
7 Buku 35.000 245.000
- Bahan HVS 70 Grm
Register Kohort KB
7 Buku 35.000 245.000
- Bahan HVS 70 Grm
Buku SBBK 2 rangkap

20 Buku 25.000 500.000
- Bahan NCR 3 ply
Form PMI Lab
2 Buku 65.000 130.000
- Ukuran 29,7 X 42 Cm (A3)
- Bahan HVS 70 Grm
Buku Visum Karyawan
40 Buku 45.000 1.800.000
- Ukuran 14 X 21 cm
- Bahan HVS 70 Grm
Jumlah : 25.970.000
Ppn 10% : 2.597.000
Menyetujui Pemesan,
CV. Barokah Jaya Makmur Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Direktur NIP 196607151987031007


NIP 196908071991031012
Nomor : 045/SPH/cilengkrangkabBdg/VII/2019
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal Penawaran Pekerjaan Belanja Cetak
:
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan
Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Di
Soreang
Setelah mempelajari dan memahami surat undangan Nomor : 01/PPBJ-06.01/Cilengkrang/2019 , tanggal

01 Juli 2019
Yang bertandatangan di bawah ini :

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atasnama : CV. Barokah Jaya Makmur
Alamat Perusahaan : Jl. Cilampeni RT. 001/005 Ds. Cilampeni Kec. Katapang Kab. Bandung
Dengan ini mengajukan penawaran untuk Pelaksanaan Pekerjaaan Pengadaan Belanja Cetak di Puskesmas
cilengkrang Tahun 2019 dengan nilai penawaran harga sebesar :
Rp. 31.548.000,00 Terbilang : (Tiga Puluh Satu Juta Lima Ratus Empat Puluh Delapan Ribu
Rupiah.)
Harga tersebut sudah termasuk PPn 10 %, dengan perincian terlampir. Masa berlaku penawaran harga
selama 30 (tiga puluh) hari kalender dengan masa pekerjaan selama 14 (empat belas ) hari kalender
Demikian surat penawaran harga ini kami sampaikan, atas kepercayaan dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
Cepi Fauzi Hardiansyah

Direktur
\
LAMPIRAN PENAWARAN
Belanja Cetak
Nomor : 045/SPH/cilengkrangkabBdg/VII/2019

Kartu Rekam Medis
- Bahan HVS 70 Grm
Surat Perintah
- Bahan HVS 70 Grm
- Bahan HVS 70 Grm
Kartu Berobat
- Ukuran 5 X 9 Cm
Etiket Obat Putih
- Ukuran 4 X 6 Cm
- Bahan HVS 70 Grm
Kartu Stok Obat
- Ukuran 4 X 5 Cm
Form hasil lab
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
- Bahan HVS 70 Grm
Map Folder Medrek
8 2.000 bh 4.300 8.600.000
Stiker warna
- Ukuran 2 X 3 Cm
KMS PTM
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
- Ukuran 6 X 9 Cm
KMS Lansia
Form Kartu Ibu
- Ukuran 33 X 42 Cm
Form Kartu Bayi
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
Form MTBS
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
Form HIV
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
Form Screening PTM
- Ukuran 29,7 X 42 Cm (A3) 6 Buku 75.000 450.000
- Bahan HVS 70 Grm
- Finising Blok Lem Cover Kertas Kraf
20 Standar
Register konseling
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4) 3 Buku 35.000 105.000
- Bahan HVS 70 Grm
21 Standar
Kartu konseling
- Ukuran15 X 21 Cm
Kartu Jumantik
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
Sticker BMD
- Ukuran 3 X 6Cm
Form MTBM
Kartu cuti hamil
- Ukuran 21 X 33 Cm (F4) 1 rim 110.000 110.000
- Bahan HVS 70 Grm
26 Standar
Register Kohort Ibu
- Ukuran 21 X 33 Cm (F4) 7 Buku 55.000 385.000
- Bahan HVS 70 Grm
27 Standar
- Ukuran 21 X 33 Cm (F4) 7 Buku 55.000 385.000
- Bahan HVS 70 Grm
28 Standar
- Ukuran 21 X 33 Cm (F4) 7 Buku 55.000 385.000
- Bahan HVS 70 Grm
29 Standar
Register Kohort KB
- Ukuran 21 X 33 Cm (F4) 7 Buku 55.000 385.000
- Bahan HVS 70 Grm
30 Standar
Buku SBBK 2 rangkap
- Ukuran 21 X 33 Cm (F4) 20 Buku 30.000 600.000
- Bahan NCR 3 ply
31 Standar
Form PMI Lab
- Ukuran 29,7 X 42 Cm (A3) 2 Buku 85.000 170.000
- Bahan HVS 70 Grm
32 Standar
Buku Visum Karyawan
- Ukuran 14 X 21 cm 40 Buku 45.000 1.800.000
- Bahan HVS 70 Grm
- Cover Map Binder Ukuran 16 X 25 cm

33
Jumlah : 28.680.000
Ppn 10% : 2.868.000
Bandung,05 Juli 2019


Direktur
SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)
Nomor : _________________________________
Tanggal 09 Juli 2019
PEKERJAAN : Belanja Cetak
KEGIATAN : Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan

PROGRAM : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
LOKASI : Puskesmas cilengkrang
BIAYA : Rp. 28.567.000,00

Dua Puluh Delapan Juta Lima Ratus Enam
Puluh Tujuh Ribu Rupiah.
PELAKSANA : CV. Barokah Jaya Makmur
ALAMAT : Jl. Cilampeni RT. 001/005 Ds. Cilampeni

Kec. Katapang Kab. Bandung
BERKAS KE :
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAHTERIMA

HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : _________________________________
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, bertempat
di Puskesmas cilengkrang Kabupaten Bandung berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran No
: P/3240/954/II/Dinkes,Tanggal : 07 Februari 2019 , yang bertanda tangan di bawah ini :
Yanti Daryanti, SKM Jabatan

: Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan
barang/jasa Pekerjaan Belanja Cetak yang dipesan dari :
Nama perusahaan : CV. Barokah Jaya Makmur

NPWP : 80.439.287.6-445.000
Sebagai realisasi Surat Perintah Pengiriman (SPP) Nomor : _________________________________ ;

Tanggal 09 Juli 2019 dengan Jumlah /Jenis Barang sebagai berikut : Daftar barang terlampir
Dengan hasil pemeriksaan dinyatakan ” BAIK, sesuai SPP/Faktur dan Menerima Hasil Pekerjaan Pengadaan
Barang” tersebut.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 ( Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyerahkan Barang Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

CV. Barokah Jaya Makmur Pengadaan Barang / Jasa
Cepi Fauzi Hardiansyah Yanti Daryanti, SKM

Direktur NIP 19650806 198903 2 009
Mengetahui/Menyetujui

NIP 196908071991031012
DINAS KESEHATAN
0
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAHTERIMA HASIL PEKERJAAN
PENGADAAN BARANG / JASA
BELANJA CETAK
Nomor : _________________________________
Tgl : 22 Juli 2019
No Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan Keterangan

- Cetak 2 Muka ,4 Warna (sparasi)
1 Kartu Rekam Medis 30 rim Sesuai dan Baik
- Bahan HVS 70 Grm
- Cetak 1 Muka ,1 Warna (Hitam )
2 Surat Perintah 3 rim Sesuai dan Baik
- Bahan HVS 70 Grm
Surat Laporan - Cetak 1 muka, 1 Warna (Hitam )
3 3 rim Sesuai dan Baik
Pelaksanaan Tugas - Ukuran 21,5 X 33 Cm
- Bahan HVS 70 Grm
4 Kartu Berobat 1.000 bh Sesuai dan Baik
- Ukuran 5 X 9 Cm
5 Etiket Obat Putih 1 rim Sesuai dan Baik
- Ukuran 4 X 6 Cm
- Bahan HVS 70 Grm
6 Kartu Stok Obat 1.000 buah Sesuai dan Baik
- Ukuran 4 X 5 Cm
7 Form hasil lab 3 rim Sesuai dan Baik
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
- Bahan HVS 70 Grm
8 Map Folder Medrek 2.000 bh Sesuai dan Baik
9 Stiker warna 2.000 bh Sesuai dan Baik
- Ukuran 2 X 3 Cm
10 KMS PTM 100 lbr Sesuai dan Baik
- Bahan art Peaper 260 grm

Form rujukan - Cetak 1 Muka,1 Warna (Hitam )
Internal - Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
- Bahan HVS 70 Grm
Form kepuasan - Cetak 1 Muka,1 Warna (Hitam )
pelanggan - Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
- Bahan HVS 70 Grm
Kartu identitas - Cetak 1 Muka,4 Warna (sparasi )
13 40 bh Sesuai dan Baik
karyawan - Ukuran 6 X 9 Cm
- Bahan Kertas Pvc
- Cetak 2 Muka,4 Warna (Sparasi )
14 KMS Lansia 200 bh Sesuai dan Baik
15 Form Kartu Ibu 7 rim Sesuai dan Baik
- Ukuran 33 X 42 Cm
- Bahan HVS 70 Grm
16 Form Kartu Bayi 7 rim Sesuai dan Baik
- Ukuran 22,5 X 33 Cm (F4)
- Bahan HVS 70 Grm
17 Form MTBS 2 rim Sesuai dan Baik
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
- Bahan HVS 70 Grm
Form kuesioner - Cetak 2 Muka,1 Warna (Hitam )
HBSag - Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
- Bahan HVS 70 Grm
19 Form HIV 2 rim Sesuai dan Baik
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
- Bahan HVS 70 Grm
Form Screening - Ukuran 29,7 X 42 Cm (A3)
20 6 Buku Sesuai dan Baik
PTM - Bahan HVS 70 Grm
Standar
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
21 Register konseling 3 Buku Sesuai dan Baik
- Bahan HVS 70 Grm
Standar
- Cetak 1Muka,1 Warna (Hitam )
22 Kartu konseling 500 bh Sesuai dan Baik
- Ukuran15 X 21 Cm
- Bahan Kartosn Manila

- Cetak 2 Muka,4 Warna (Sparasi )
23 Kartu Jumantik 500 bh Sesuai dan Baik
- Ukuran 21 X 29,7 Cm (A4)
- Bahan Art peaper 150 Grm
- Cetak 1Muka,4 Warna (Sparasi )
24 Sticker BMD 1.000 bh Sesuai dan Baik
- Ukuran 3 X 6Cm
- Bahan Stiker Cromo
25 Form MTBM 2 rim Sesuai dan Baik
- Bahan HVS 70 Grm
26 Kartu cuti hamil 1 rim Sesuai dan Baik
- Bahan HVS 70 Grm
Standar
27 Register Kohort Ibu 7 Buku Sesuai dan Baik
- Bahan HVS 70 Grm
Standar
Register Kohort - Ukuran 21 X 33 Cm (F4)
Anak Balita - Bahan HVS 70 Grm
Standar
29 Register Kohort bayi 7 Buku Sesuai dan Baik
- Bahan HVS 70 Grm
Standar
30 Register Kohort KB 7 Buku Sesuai dan Baik
- Bahan HVS 70 Grm
Standar
Buku SBBK 2 - Ukuran 21 X 33 Cm (F4)
rangkap - Bahan NCR 3 ply
Standar
- Ukuran 29,7 X 42 Cm (A3)
32 Form PMI Lab 2 Buku Sesuai dan Baik
- Bahan HVS 70 Grm
Standar
Buku Visum
Karyawan
33 - Ukuran 14 X 21 cm 40 Buku Sesuai dan Baik
- Bahan HVS 70 Grm
- Cover Map Binder Ukuran 16 X 25
cm
Yang Menyerahkan Barang Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

CV. Barokah Jaya Makmur Pengadaan Barang / Jasa
Cepi Fauzi Hardiansyah Yanti Daryanti, SKM

Direktur NIP 19650806 198903 2 009
Mengetahui/Menyetujui

NIP 196908071991031012
KUITANSI
Nomor : 5/KWT-AM/PKM/VI/2019
Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas cilengkrang
Uang sejumlah :
Dua Puluh Delapan Juta Lima Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Rupiah.
Untuk pembayaran : Pekerjaan Belanja Cetak Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan
Masyarakat Program Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas cilengkrang
Kabupaten Bandung, berdasarkan Surat Perintah Pengiriman (SPP) No :
_________________________________ tanggal 09 Juli 2019
Rp. 28.567.000
Lunas dibayar Bandung, 2019

Bendahara Pengeluaran CV. Barokah Jaya Makmur
Sri wahyuni Cepi Fauzi Hardiansyah

NIP 19791123 200012 2 001 Direktur
Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
Program Upaya Kesehatan Masyarakat Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan
Masyarakat Kesehatan Masyarakat
Puskesmas cilengkrang Puskesmas cilengkrang
Tahun Anggaran 2019 Tahun Anggaran 2019
dr.Mutia Nurhayati IYAN SUGIANA, SKM. MAP

NIP 19741007 200212 2 009 NIP 196908071991031012
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP)

Nomor : _________________________________
I. Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :
1 Nama : dr.Mutia Nurhayati

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Puskesmas Cilengkrang

Alamat : Jl. M. Yusuf No.10 Komplek Pasirjati Desa Jatiendah
Kecamatan Cilengkrang Tlp.(022) 7810060 Kode Pos : 40619
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2 Nama : Cepi Fauzi Hardiansyah
Jabatan : Direktur CV. Barokah Jaya Makmur
Alamat : Jl. Cilampeni RT. 001/005 Ds. Cilampeni Kec. Katapang Kab.
Bandung
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

II. Berdasarkan :
1.a. Nomor DPA : 1.02.01.16.32.5.2.2.06.01
Tanggal DPA : 28 Desember 2018
Kode Rekening : 5.2.2.06.01
b. Surat Perintah :
Kerja/SP
Nomor : _________________________________
c. Nilai Kontrak : Rp. 28.567.000,00
Dua Puluh Delapan Juta Lima Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu
Rupiah.
d. Uraian : Belanja Cetak
e. Addendum --
dengan
perubahan
biaya
Nomor --
Tanggal --
Nilai Addendum --
2 Sesuai Surat Perintah Pengiriman (SPP) Pekerjaan tersebut diatas, Pihak Kedua
berhak menerima pembayaran sebesar 100% dari jumlah harga borongan
setelah pekerjaan dilaksanakan seluruhnya dan dinyatakan dengan Berita Acara,
maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran sebesar :
100% x Rp. 28.567.000 Rp. 28.567.000
Dua Puluh Delapan Juta Lima Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Rupiah.
III. Sesuai Surat Perintah Pengiriman (SPP) pekerjaan tersebut, maka Pihak Kedua
berhak menerima pembayaran dari PIHAK KESATU, dengan uraian sebagai berikut
:
Perhitungan Pembayaran :
a. Nilai Pekerjaan s/d BAP ini (Netto) Rp. 28.567.000
b. Nilai Pekerjaan s/d BAP yang lalu (Netto)
c. Nilai Pekerjaan BAP ini (Netto) Rp. 28.567.000
\ d. Potongan-potongan :
I. Uang Retensi/jaminan
II. Pengembalian uang muka
III. Jumlah potongan-potongan
e. Jumlah pembayaran Fisik BAP ini
(Netto) Rp. 25.970.000
f. PPn 10% dari (III) Rp. 2.597.000
g. Jumlah pembayaran BAP ini termasuk PPN 10%Rp. 28.567.000
IV. Rekapitulasi pembayaran kontrak :

No. Uraian Nilai Fisik (Rp) PPN 10% (Rp) Jumlah (Rp)
1 Jumlah Nilai Rp. 25.970.000 Rp. 2.597.000 Rp. 28.567.000
SPK/SP
2 Jumlah ---- --- ---
Pembayaran
3 Jumlah Rp. 25.970.000 Rp. 2.597.000 Rp. 28.567.000
Pembayaran
BAP ini
4 Jumlah sisa ---- ---- ----
pembayaran
s/d BAP ini
V. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan ke
Rekening pada BANK JABAR BANTEN, dengan Nomor Rekening : 75994451001
Untuk dan atas nama CV. Barokah Jaya Makmur, yang berkedudukan di Jl.
Cilampeni RT. 001/005 Ds. Cilampeni Kec. Katapang Kab. Bandung
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

CV. Barokah Jaya
Makmur Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan
Cepi Fauzi Hardiansyah dr.Mutia Nurhayati

Direktur NIP 19741007 200212 2 009
DINAS KESEHATAN
RINGKASAN KONTRAK/SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)
1 Nomor dan tanggal kontrak / SPP : _________________________________ Tanggal

09 Juli 2019
2 Kode rekening kegiatan : 1.02.1.02.01.16.32
3 Nomor dan tanggal SPP : _________________________________ Tanggal
09 Juli 2019
4 Nama / Pimpinan Perusahaan : Cepi Fauzi Hardiansyah
5 Alamat Perusahaan : Jl. Cilampeni RT. 001/005 Ds. Cilampeni
Kec. Katapang Kab. Bandung
6 Nilai SPK / Kontrak : Rp. 39.246.350
7 Uraian dan Volume Pekerjaan : Belanja Cetak
8 Cara Pembayaran : Pembayaran dilakukan melalui Kas
Bendahara Pengeluaran Puskesmas
cilengkrang, sebesar Rp.28,567,000,-
(Terbilang : Dua Puluh Delapan Juta Lima
Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Rupiah.),
dengan cara ditransfer dimana Pihak
Kedua tercatat sebagai nasabah BANK
JABAR BANTEN, dengan nomor rekening :
75994451001. atas nama CV. Barokah
Jaya Makmur (Direktur : Cepi Fauzi
9 - Blok Lem Kertas Kraf coklat standar : 14 (empat belas ) hari kalender
10 Tanggal Penyelesaian Pekerjaan : 4 September 2019 s.d 17 September 2019
11 Jangka waktu pemeliharaan :-
12 Ketentuan Sanksi : Apabila terjadi cedera janji atau penyedia
barang / jasa tidak memenuhi / mematuhi
ketentuan yang ditetapkan, maka
Pengguna Barang / Jasa akan melakukan
pemutusan hubungan kerja secara sepihak
serta penyedia barang / jasa dikenakan
sanksi denda dan dimasukan dalam daftar
hitam (Black List )
Soreang, 2019
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
Program Upaya Kesehatan Masyarakat Program Upaya Kesehatan
Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kegiatan Peningkatan Mutu
Kesehatan Masyarakat Pelayanan Kesehatan
Puskesmas cilengkrang Puskesmas cilengkrang
dr.Mutia Nurhayati IYAN SUGIANA, SKM. MAP

NIP 19741007 200212 2 009 NIP 196908071991031012
DINAS KESEHATAN
PENGAJUAN PENCAIRAN DANA BELANJA LANGSUNG

BELANJA CETAK
Nama Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat

Kode Rekening Progam 1.02.1.02.01.16
Nama Kegiatan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan
Kode Rekening Kegiatan 1.02.1.02.01.16.32
Jenis Kegiatan Belanja Cetak
Nilai Pagu Anggaran Rp. 47.480.000
Nama Perusahaan CV. Barokah Jaya Makmur
Nama Direktur Cepi Fauzi Hardiansyah
Alamat Perusahaan Jl. Cilampeni RT. 001/005 Ds. Cilampeni Kec.
Nama Bank BANK JABAR BANTEN
Nomor Rekening Bank 75994451001
NPWP 80.439.287.6-445.000
09 Juli 2019
Nomor & Tanggal Kontrak/SPK/SPP
_________________________________
-
Nomor & Tanggal Adendum Kontrak
Nilai Kontrak/SPK/SP/SPP Rp. 28.567.000
Nilai Adendum Kontrak -
Jm Tagihan Termin I (%) -
Jml Tagihan Termin II (%) -
Jangka Waktu Penyelesaian 14 (empat belas ) hari kalender
Pekerjaan
Nomor/tgl Rekomendasi Ekbang
22 Juli 2019
Nomor/tgl Berita Acara Pembayaran
_________________________________
Nomor/tgl Berita Acara Penerimaan 22 Juli 2019
Hasil Pekerjaan _________________________________
Nama & NIP Kuasa Pengguna dr.Mutia Nurhayati
Anggaran (KPA) NIP 19741007 200212 2 009
Benni Cahyana, S.Sos,
Nama & NIP Kepala Tata Usaha
NIP. 19630618 198903 1 010
No SPM
NO SPP
Bandung 2019
Kepala Tata Usaha
Benni Cahyana, S.Sos,

\ NIP. 19630618 198903
Benni1 Cahyana,
010 S.Sos,
NIP. 19630618 198903 1 010
SURAT JALAN
NO : 0256/SJ-BJM/cilengkrangkabBdg/VIII/2019 Kepada Yth.

Tanggal : 22 Juli 2019 Pejabat Pembuat Komitmen/ Pejabat
Pemeriksa dan Penerima Barang
di
Bandung
Mohon untuk diterima, kami kirimkan barang - barang sbb :
No Nama Barang Volume Satuan Keterangan

1 Kartu Rekam Medis 30 rim Sesuai Dan Baik
2 Surat Perintah 3 rim Sesuai Dan Baik
3 Surat Laporan Pelaksanaan Tugas 3 rim Sesuai Dan Baik
4 Kartu Berobat 1.000 bh Sesuai Dan Baik
5 Etiket Obat Putih 1 rim Sesuai Dan Baik
6 Kartu Stok Obat 1.000 buah Sesuai Dan Baik
7 Form hasil lab 3 rim Sesuai Dan Baik
8 Map Folder Medrek 2.000 bh Sesuai Dan Baik
9 Stiker warna 2.000 bh Sesuai Dan Baik
10 KMS PTM 100 lbr Sesuai Dan Baik
11 Form rujukan Internal 2 rim Sesuai Dan Baik
12 Form kepuasan pelanggan 2 rim Sesuai Dan Baik
13 Kartu identitas karyawan 40 bh Sesuai Dan Baik
14 KMS Lansia 200 bh Sesuai Dan Baik
15 Form Kartu Ibu 7 rim Sesuai Dan Baik
16 Form Kartu Bayi 7 rim Sesuai Dan Baik
17 Form MTBS 2 rim Sesuai Dan Baik
18 Form kuesioner HBSag 3 rim Sesuai Dan Baik
19 Form HIV 2 rim Sesuai Dan Baik
20 Form Screening PTM 6 Buku Sesuai Dan Baik
21 Register konseling 3 Buku Sesuai Dan Baik
22 Kartu konseling 500 bh Sesuai Dan Baik
23 Kartu Jumantik 500 bh Sesuai Dan Baik
24 Sticker BMD 1.000 bh Sesuai Dan Baik
25 Form MTBM 2 rim Sesuai Dan Baik
26 Kartu cuti hamil 1 rim Sesuai Dan Baik
27 Register Kohort Ibu 7 Buku Sesuai Dan Baik
28 Register Kohort Anak Balita 7 Buku Sesuai Dan Baik
29 Register Kohort bayi 7 Buku Sesuai Dan Baik
30 Register Kohort KB 7 Buku Sesuai Dan Baik
\ Buku SBBK 2 rangkap 20 Buku Sesuai Dan Baik
32 Form PMI Lab 2 Buku Sesuai Dan Baik
33 Buku Visum Karyawan 40 Buku Sesuai Dan Baik
Diterima Oleh : CV. Barokah Jaya Makmur
Yanti Daryanti, SKM Cepi Fauzi Hardiansyah

NIP 19650806 198903 2 009 Direktur
FAKTUR BARANG
NO : 0256/F-BJM/cilengkrangkabBdg/VIII/2019 Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas
cilengkrang
di
Bandung

1 Kartu Rekam Medis 30 rim 145.000 4.350.000
2 Surat Perintah 3 rim 95.000 285.000
3 Surat Laporan Pelaksanaan Tugas 3 rim 95.000 285.000
4 Kartu Berobat 1.000 bh 200 200.000
5 Etiket Obat Putih 1 rim 120.000 120.000
6 Kartu Stok Obat 1.000 buah 650 650.000
7 Form hasil lab 3 rim 95.000 285.000
8 Map Folder Medrek 2.000 bh 4.100 8.200.000
9 Stiker warna 2.000 bh 50 100.000
10 KMS PTM 100 lbr 4.000 400.000
11 Form rujukan Internal 2 rim 95.000 190.000
12 Form kepuasan pelanggan 2 rim 95.000 190.000
13 Kartu identitas karyawan 40 bh 22.000 880.000
14 KMS Lansia 200 bh 4.500 900.000
15 Form Kartu Ibu 7 rim 180.000 1.260.000
16 Form Kartu Bayi 7 rim 100.000 700.000
17 Form MTBS 2 rim 100.000 200.000
18 Form kuesioner HBSag 3 rim 90.000 270.000
19 Form HIV 2 rim 90.000 180.000
20 Form Screening PTM 6 Buku 70.000 420.000
21 Register konseling 3 Buku 25.000 75.000
22 Kartu konseling 500 bh 650 325.000
23 Kartu Jumantik 500 bh 3.000 1.500.000
24 Sticker BMD 1.000 bh 200 200.000
25 Form MTBM 2 rim 95.000 190.000
26 Kartu cuti hamil 1 rim 100.000 100.000
27 Register Kohort Ibu 7 Buku 50.000 350.000
28 Register Kohort Anak Balita 7 Buku 35.000 245.000
29 Register Kohort bayi 7 Buku 35.000 245.000
30 Register Kohort KB 7 Buku 35.000 245.000
31 Buku SBBK 2 rangkap 20 Buku 25.000 500.000
32 Form PMI Lab 2 Buku 65.000 130.000
33 Buku Visum Karyawan 40 Buku 45.000 1.800.000
Jumlah : 25.970.000
\ Ppn 10% : 2.597.000
Bandung , 22 Juli 2019

Direktur

Dokumen Cilengkrang PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Cilengkrang PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERPRES NO : 16 TAHUN 2018

PARLEM LKPP NO : 9 TAHUN 2018 TENTANG PEDOMAN

PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH (RP)

Terbilang : Empat Puluh Juta Delapan Ratus Enam

Harga Perhitungan Sendiri / Owner Estimate yaitu sebesar :

Bandung, 24 Juni 2019

IYAN SUGIANA, SKM. MAP

LAMPIRAN BERITA ACARA HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

No Nama Barang Volume Satuan Harga Jumlah

Kartu Rekam Medis

Form Screening PTM

Bandung,24 Juni 2019

IYAN SUGIANA, SKM. MAP

Bandung, 01 Juli 2019

Lampiran Surat Undangan Penawaran Harga :

No Nama Barang Volume Satuan

Kartu Rekam Medis

Buku SBBK 2 rangkap

Bandung, 01 Juli 2019

BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA

Kegiatan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Nama Perusahaan CV. Barokah Jaya Makmur

Setelah diadakan negosiasi antara Pejabat Pengadaan dengan calon penyedia

Menyetujui, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Cepi Fauzi Hardiansyah SOPYAN HORI

Cepi Fauzi Hardiansyah SOPYAN HORI

SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)

Paket Pekerjaan : Belanja Cetak

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IYAN SUGIANA, SKM. MAP

IYAN SUGIANA, SKM. MAP Cepi Fauzi Hardiansyah

Lampiran SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)

Kartu Rekam Medis

Buku SBBK 2 rangkap

- Finising Blok Lem Cover Kertas Kraf Standar

Bandung, 09 Juli 2019

IYAN SUGIANA, SKM. MAP

PESANAN/PURCHASE ORDER (PO)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SOPYAN HORI

Untuk mengirimkan barang sebagai berikut :

Bandung, 09 Juli 2019

Cepi Fauzi Hardiansyah SOPYAN HORI

IYAN SUGIANA, SKM. MAP

Lampiran PESANAN/PURCHASE ORDER (PO)

No Nama Barang Volume Satuan Harga Jumlah

Kartu Rekam Medis

20 - Finising Blok Lem Cover Kertas Kraf Standar

Buku SBBK 2 rangkap

Cepi Fauzi Hardiansyah SOPYAN HORI

Pejabat Pembuat Komitmen

IYAN SUGIANA, SKM. MAP

Setelah mempelajari dan memahami surat undangan Nomor : 01/PPBJ-06.01/Cilengkrang/2019 , tanggal

Yang bertandatangan di bawah ini :

CV. Barokah Jaya Makmur

Cepi Fauzi Hardiansyah

No Nama Barang Volume Satuan Harga Jumlah

- Cover Map Binder Ukuran 16 X 25 cm

Bandung,05 Juli 2019

Cepi Fauzi Hardiansyah

PEKERJAAN : Belanja Cetak

KEGIATAN : Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan