SURAT PENAWARAN

DAFTAR KUANTITAS dan HARGA

SCAN JAMINAN PENAWARAN ASLI
DOKUMEN
PENAWARAN HARGA
Jln. R. Soeprapto No. 10 Rengat Kab. Indragiri Hulu RIAU 29318
Telp. (0769) 22481 Hp. 082111660101 email : cv_teguhkarya@yahoo.com
DOKUMEN
PENAWARAN HARGA
Jln. R. Soeprapto No. 10 Rengat Kab. Indragiri Hulu RIAU 29318
Telp. (0769) 22481 Hp. 082111660101 email : cv_teguhkarya@yahoo.com
Bankers :
Mandiri
Mandiri Syariah
Bank BJP Pekanbaru
Nomor : 019/SP/VII/2014 Rengat, 18 Juli 2014
Lampiran : Ada
Kepada Yth :
Pokja ULP Kab. Indragiri Hulu
Jl. Indragiri Pematang Reba
di -
Pematang Reba
Perihal : Penawaran Pekerjaan :
Pengadaan Genset
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1 Hasil pemindaian (scan) Jaminan Penawaran
2 Daftar Kuantitas dan Harga
3 Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a Spesifikasi Teknis Barang;
b Jangka Waktu Pelaksanaan
c Identitas (jenis, tipe dan merek)
d Surat dukungan Distributor dan Kelengkapan
4 Data Kualifikasi.
Rengat, 18 Juli 2014
Sehubungan dengan Pengumuman Pelelangan Sederhana dengan Pascakualifikasi dan Dokumen Pengadaan
Nomor : 01/Dok/PK/Pokja ULP/BRG/PPKK/Setda-Aset/VII/2014, Tanggal Tanggal 07 Juli 2014 dan setelah
kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP) kami
dengan ini mengajukan penawaran untuk pelaksanaan pekerjaan seperti tersebut pada perihal diatas
sebesar Rp. 429.000.000,- Empat ratus dua puluh sembilan juta rupiah,-
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan
untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan selama 30 (Tiga Puluh) Hari
Kalender sejak kontrak ditandatangani.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada
semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga Puluh) Hari Kalender sejak batas akhir pemasukan Dokumen penawaran.
CV. TEGUH KARYA
0
0
0
MUHAMMAD TASRI, SE. M.Si
Direktur
Telp. (0769) 224 81 Fax. (0769) 224 81 Hp. 081371113724 pin BB 2735dc84 email : teguhkarya_teguh@yahoo.com
Jln. R. Soeprapto No. 10 A Rengat Kab. Indragiri Hulu - RIAU 29318
KEGIATAN = PENYEDIAAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN KANTOR
PEKERJAAN = PENGADAAN GENSET (KEUANGAN)
VOLUME = 1 PAKET
LOKASI = SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
TAHUN ANGGARAN = 2014
NO SATUAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
1 PENGADAAN GENSET SILLENT 110 kva
- Genset Sillent 110 KVA 1 Unit 260,000,000 275,000,000
- Kabel (4 x 50 MYY) 30 Mtr 50,000 1,500,000
- Cam Switches 1 Ls 500,000 500,000
- Ongkos Kirim 1 Ls 5,000,000 5,000,000
- INSTALASI & TES 1 Unit 10,000,000 10,000,000
T O T A L 292,000,000
PPn 10% 29,200,000
Jumlah 321,200,000
Pembulatan
Terbilang : Tiga ratus sembilan juta dua ratus sembilan puluh delapan ribu rupiah,-
Rengat, 18 Juli 2014
CV. TEGUH KARYA
MUHAMMAD TASRI, SE. M.Si
Direktur
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Bill of Quantitiy
SPESIFIKASI
1 Spesifikasi Teknis Barang;
2
3 Identitas (jenis, tipe dan merek)
4
T E K N I S
Surat dukungan Distributor dan
Kelengkapan
Jangka Waktu Pelaksanaan
Jln. R. Soeprapto No. 10 Rengat Kab. Indragiri Hulu RIAU 29318
Telp. (0769) 22481 Hp. 082111660101 email : cv_teguhkarya@yahoo.com
T E K N I S
Surat dukungan Distributor dan
Kelengkapan
Jangka Waktu Pelaksanaan
Jln. R. Soeprapto No. 10 Rengat Kab. Indragiri Hulu RIAU 29318
Telp. (0769) 22481 Hp. 082111660101 email : cv_teguhkarya@yahoo.com
KEGIATAN = PENYEDIAAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN KANTOR
PEKERJAAN = PENGADAAN GENSET (KEUANGAN)
VOLUME = 1 PAKET
LOKASI = SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
TAHUN ANGGARAN = 2014
Rengat, 18 Juli 2014
CV. TEGUH KARYA
SPESIFIKASI TEKNIS
MUHAMMAD TASRI, SE. M.Si
Direktur
NAMA SATKER/SKPD = KANTOR SATPOL.PP, LINMAS DAN DAMKAR
KEGIATAN = PENGADAAN PAKAIAN KHUSUS HARI-HARI TERTENTU
PEKERJAAN = PENGADAAN PAKAIAN LINMAS BESERTA ATRIBUT
LOKASI = RENGAT
TAHUN ANGGARAN = 2014
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A
B
C
D
E
Rengat, 18 Juli 2014
CV. TEGUH KARYA
MUHAMMAD TASRI, SE. M.Si
Pemesanan Baju Latihan
Pemesanan Baju Dinas
Penyerahan Barang
JULI 2014 AGUSTUS 2014
Pemesan Sepatu PDL
Penyerah item A dan B
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN
15 (Lima belas) Hari Kalender
No. Uraian Pekerjaan
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
11 12 13 14 15 16 17 14 Juli 2014 15 Juli 2014 16 Juli 2014 17 Juli 2014 18 Juli 2014 19 Juli 2014 20 Juli 2014 21 Juli 2014 22 Juli 2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Rengat, 18 Juli 2014
CV. TEGUH KARYA
MUHAMMAD TASRI, SE. M.Si
AGUSTUS 2014
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN
15 (Lima belas) Hari Kalender
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
Direktur
23 Juli 2014 24 Juli 2014 25 Juli 2014 26 Juli 2014 27 Juli 2014 28 Juli 2014 29 Juli 2014 30 Juli 2014 31 Juli 2014 1 Agustus 20142 Agustus 2014
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
3 Agustus 20144 Agustus 20145 Agustus 20146 Agustus 20147 Agustus 20148 Agustus 20149 Agustus 201410 Agustus 201411 Agustus 201412 Agustus 2014
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
SURAT PERNYATAAN
FORM ISIAN KUALIFIKASI
DOK. PENAWARAN
A D M I N I S T R A S I
Jln. R. Soeprapto No. 10 Rengat Kab. Indragiri Hulu RIAU 29318
Telp. (0769) 22481 Hp. 082111660101 email : cv_teguhkarya@yahoo.com
DOK. PENAWARAN
A D M I N I S T R A S I
Jln. R. Soeprapto No. 10 Rengat Kab. Indragiri Hulu RIAU 29318
Telp. (0769) 22481 Hp. 082111660101 email : cv_teguhkarya@yahoo.com
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MUHAMMAD TASRI, SE
No. Identitas : 1402012507810002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. TEGUH KARYA
dan atas nama
Alamat : Jln. R. Soeprapto No. 10 A Rengat Kab. Indragiri Hulu Riau 29318
Telephon / Fax : 0769) 22481
Email : teguhkarya_teguh@yahoo.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1
2 Saya bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil
3 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4
5
6
7
A. DATA ADMINISTRASI (UMUM)
1 Nama Badan Usaha : CV. TEGUH KARYA
2 Status : Pusat Cabang
Alamat Kantor Pusat :
No. Telepon : (0769) 22481
No. Fax : (0769) 22481
E-Mail : teguhkarya_teguh@yahoo.com
Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
B LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1 Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : 112
b Tanggal : 11 Mei 2012
DATA KUALIFIKASI
Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. TEGUH KARYA berdasarkan Akte Notaris No. 112
Tanggal 11 Mei 2012, Notaris Dra. SITI AISYAH SIREGAR, SH Rengat
Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;
Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
Jln. R. Soeprapto No. 10 A Rengat Kab. Indragiri Hulu - RIAU 29318
3
4
c Nama Notaris : Dra. SITI AISYAH SIREGAR, SH
d
2 Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : -
b Tanggal : -
c Nama Notaris : -
Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan
HAM. (untuk yang berbentuk PT)
D IZIN USAHA
1 No. Surat Izin Usaha : 217/BPMD&PPT/SIUP-PK/VIII/2012
Masa berlaku izin usaha : 09 Agustus 2017
Instansi pemberi izin usaha :
Kualifikasi Usaha : Percetakan, Komputer dan ATK
Klasifikasi Usaha : 4610, 4761, 4741
E IZIN LAINNYA
1 No. Surat Izin SITU : 435/BPMD&PPT/VIII/2012
Masa berlaku izin usaha : 09 Agustus 2015
Instansi pemberi izin usaha :
2 No. Surat Izin TDP : 40634100115
Masa berlaku izin usaha : 09 Agustus 2017
Instansi pemberi izin usaha :
3 No. PKP : PEM-294/WPJ.02/KP.0603/2012
Masa berlaku izin usaha : -
Instansi pemberi izin usaha : Kantor Pelayan Pajak Kantor Pratama Rengat
4 No. Surat Keterangan FISKAL : 977/DIPENDA/II/2014/0372
Masa berlaku izin usaha : 26 Februari 2015
Instansi pemberi izin usaha : DISPENDA Kab. Indragiri Hulu
Badan Penanaman Modal Daerah dan Perizinan Terpadu, Kabupaten Indragiri
Hulu
Badan Penanaman Modal Daerah dan Perizinan Terpadu, Kabupaten Indragiri
Hulu
Badan Penanaman Modal Daerah dan Perizinan Terpadu, Kabupaten Indragiri
Hulu
F DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
MUHAMMAD TASRI, SE 1402012507810002
ERNA DESI WATI, S.Pd 1402014312840002
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : : 03. 236. 129 7 - 213 000
b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : No. 213 01 000 32978 Tanggal 28 Maret 2013
c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir) :
Februari
1) PPh Pasal 21; :
2) PPh Pasal 25; :
4) PPN : S-01008530/PPN1111/WPJ.02/KP.0603/2014 Tanggal, 06 Maret 2014
Maret
1) PPh Pasal 21; :
2) PPh Pasal 25; :
4) PPN : S-01014509/PPN1111/WPJ.02/KP.0603/2014 Tanggal, 19 Mei 2014
April
1) PPh Pasal 21; :
2) PPh Pasal 25; :
4) PPN : S-01014510/PPN1111/WPJ.02/KP.0603/2014 Tanggal, 19 Mei 2014
No. NAMA No. IDENTITAS ALAMAT PERSENTASE
Jln. R. Soeprapto No. 10 A Rengat
Kab. INHU - RIAU
Jln. R. Soeprapto No. 10 A Rengat
Kab. INHU - RIAU
1 75%
2 25%
G DATA PERSONALIA
No. Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Tingkat Pendidikan
Jabatan dalam
Pekerjaan
Pengalaman Kerja
1 2 3 4 5 6
1 MAIDONI, 14/05/1980 S1 - Informatika Manager IT 8 Tahun
2 KHADIANTO 10/10/1991 STM - Tekhnik Permesian Kepala Teknisi 5 Tahun
3 SHINTIO ARDIANSYAH 10/01/1991 SMK - Tata Busana Design Grafis 3 Tahun
4 FITRI R 16/03/94 SMA - IPA Finishing 3 Tahun
5 RIZKIKA 02/08/1993 SMA - IPA Finishing 3 Tahun
6 SUPUTRO FITRI YATNO 05/04/1992 SMK Taruna Finishing 3 Tahun
7 NANDA 31/12/1996 SMA - IPS Finishing 1 Tahun
8
9
10
11
12
13
Profesi / Keahlian
Tahun
Sertifikat /
Ijazah
7 8
Hadrdware, Software 2009
Teknik Mesin 2012
Design Grafis 2013
Cetak, Jilid, Fotocopy 2013
Cetak, Jilid, Fotocopy 2013
Cetak, Jilid, Fotocopy 2011
Cetak, Jilid, Fotocopy 2014
H DATA FASILITAS / PERLENGKAPAN / PERALATAN KERJA
No. Jenis Fasilitas / Peralatan/Perlengkapan Jml
Kapasitas atau Output pada
saat ini
Merk dan Type
Thn
Pembuatan
Kondisi %
1 2 3 4 5 6 7
Perlengkpan/Peralatan Kerja
1 Komputer Setting 5 Core i5 AMD 2010 90%
2 Printer Laser Jet 2 A4-A3 Canon 2004 70%
3 Printer Ink Jet Besar 2 A4-A3 Canon 2010 90%
4 Scaner Besar 1 A4-A3 Brother 2010 90%
5 Mesin Cetak Cepat 1 1000 Reem RISO 2006 80%
6 Mesin Fotocopy 4 500 Reem Canon 2004 75%
7 Mesin Potong Kertas 1 5 Reem DQ 502 2000 80%
8 Mesin Jilid Spiral 1 A4-A3 Fast Bind 2013 100%
9 Mesin Jilid Lem Panas 1 1 Reem Lucky 2012 90%
10 Mesin Pres 3 A4-A3 Star 2008 80%
11 Nomurator 3 10 Digit Kangoro 2012 90%
12 Genset 1 10 KVA YANMAR 2010 80%
Fasilitas Kerja
1 Kendaraan Motor 3 HONDA 2008 80%
2 Mobil 2 TOYOTA 2010 80%
Lokasi
Sekarang
Bukti Status
Kepemilikan
8 9
Rengat Kwitansi
Rengat Kwitansi
Rengat Kwitansi
Rengat Kwitansi
Rengat Kwitansi
Rengat Kwitansi
Rengat Kwitansi
Rengat Kwitansi
Rengat Kwitansi
Rengat Kwitansi
Rengat Kwitansi
Rengat Kwitansi
Rengat BPKB
Rengat BPKB
I DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
Pemberi Tugas / Pejabat
Pembuat Komitmen
Nama No./ Tanggal Nilai Kontr
1 2 3 4 5 7 8 9
Tanggal Selesai
Pekerjaan Berdasarakn
4
Paket Cetak Administrasi dan
Surat Menyurat Rumah Sakit
Belanja Cetak Administrasi dan Surat
Menyurat Rumah Sakit
Rengat BLUD Indrasri Rengat 02/SPK/RSUD/IV/2011 178,681,800
14
/05/201
2
No. Nama Paket Pekerjaan Ringkasan Lingkup Pekerjaan Lokasi
Kontrak
06.PU/KONT/SEKWAN/XI/2012
Tanggal, 06 November 2012
171.600.000
28/12/2
012
2
Belanja Modal Pengadaan
Komputer / PC
Pengadaan 19 Unit PC utuk Kantor DPRD
Kota Pekanbaru
Pekanbaru
Sekretariat DPRD Kota
Pekanbaru
1
Belanja Modal Pengadaan Mesin
Fotocopy
Pengadaan 2 Unit Mesin Fotocopy untuk
Kantor DPRD Kota Pekanbaru
Pekanbaru
Sekretariat DPRD Kota
Pekanbaru
03.PU/KONT/SEKWAN/XI/2012
Tanggal, 06 November 2013
152.570.000
28/12/2
013
3
Pengadaan Peralatan Gedung
Kantor
Belanja Modal Pengadaan Pengadaan Mesin
Fotocopy
Rengat Kantor Arsip & Dokuemn tasi 01/SPK/PGK/PA/V/2014 93,500,000
27/05/2
014
BA Serah
Terima
10
Tanggal Selesai
Pekerjaan Berdasarakn
25/06/201
2
18/12/201
2
18/12/201
3
15/06/201
4
J DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Nama Alamat
No /
Tanggal
Nilai Tanggal
1
2
3
4
5
6
7
Rengat, 18 Juli 2014
CV. TEGUH KARYA
MUHAMMAD TASRI, SE. M.Si
Direktur
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya
dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Progres Terakhir
No. Pekerjaan
Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas Kontrak
P. Kerja
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya
dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Progres Terakhir