PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA STATISTIK DAN PERSANDIAN

PROVINSI SULAWESI SELATAN
Jl. Jendral Urip Sumohardjo Nomor 269 Gedung J. Lt. 3/4 Tlp.(0411)4532032 (EXT) Fax. (0411)453489 email : diskominfoprov.sulsel@gmail.com

Makassar ~ 90231

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/PEKERJAAN

Nomor :
Pada hari ini ……………………… tanggal ……….bulan ……………. Tahun Dua Ribu Tujuh Belas , berdasarkan
SK Kepala Dinas Komunikasi Informatika Statistik dan Persandian Provinsi Sulawesi Selatan
tanggal 28 Februari 2017 Nomor : 084/05/II/DISKISP/2017, selaku Panitia Pemeriksa Barang/Pekerjaan
pada Dinas Komunikasi Informatika Statistik dan Persandian Prov. Sulsel TA. 2017 :
Nama : Andi Achmad Paulangi, S.Sos, MM Jabatan : Ketua
Nama : Andi Paisal, S.Sos Jabatan : Anggota
Nama : Mery Ginta, S.Sos Jabatan : Pemeriksa Barang
Masing-masing menandatangani dan menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Pemeriksaan Barang
terhadap Penyerahan Barang/Pekerjaan Belanja Makan Minum Rapat untuk kebutuhan kegiatan
Pengelolaan Administrasi Persuratan dan Kepegawaian
dan Persandian Provinsi Sulawesi Selatan yang diserahkan oleh :
- Nama Perusahaan : Catering dan Kue Anugerah
- Alamat : Jl. RSI Faizal XII No/ 09
Sebagai realisasi Nota Pesanan/SPK/Kontrak Nomor : 01/003/VII/Diskominfo-SP tanggal 27 Juli 2017.
Adapun jumlah dan jenis barang sebagai berikut :

Uraian Barang - Barang / Pekerjaan Harga

No. Banyaknya
Satuan Jumlah

1 Nasi Dos 75 Dos Rp 40,000 Rp 3,000,000

2 Snack 75 Dos Rp 25,000 Rp 1,875,000

JUMLAH TOTAL ………. Rp 4,875,000

Terbilang : Empat Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Hasil Pemeriksaan sesuai Berita Acara Nomor : ………………………………………………...Tanggal …………………………………

a. Baik/ Cukup dengan Nilai Rp. 4.875.000,-
b. Kurang/Tidak Baik
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang/Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PEMERIKSA BARANG/PEKERJAAN

Catering dan Kue Anugerah 1. Nama : Andi Achmad Paulangi, S.Sos, MM

Tanda Tangan :

…………………………………………
2. Nama : Andi Paisal, S.Sos

Tanda Tangan :

3. Nama : Merry Ginta, S.Sos

Tanda Tangan :
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA STATISTIK DAN PERSANDIAN
PROVINSI SULAWESI SELATAN
Jl. Jendral Urip Sumohardjo Nomor 269 Gedung J. Lt. 3/4 Tlp.(0411)4532032 (EXT) Fax. (0411)453489 email : diskominfoprov.sulsel@gmail.com

Makassar ~ 90231

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/PEKERJAAN

Nomor :
Pada hari ini ……………………… tanggal ……….bulan ……………. Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ,kami yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Harbiah

Jabatan : Pengurus Barang Persediaan

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor : 261/II/2017 tanggal 3 Februari 2017
tentang Penunjukan Pengurus Barang Persediaan Milik Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan, telah
menerima barang/Pekerjaan yang diserahkan :
- Nama Perusahaan : Catering dan Kue Anugerah
- Alamat : Jl. RSI Faizal XII No/ 09
sesuai Berita Acara Pemeriksaan Barang/Pekerjaan Nomor : 453/BPAB/VII/2017 tanggal 28 Juli 2017
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang/Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima Barang

Catering dan Kue Anugerah Pengurus Barang

………………………………………… Dra. Harbiah

Nip. 19660207 198703 2 005

Mengetahui/Menyetujui
an. Kepala Dinas Komunikasi Informatika Statistik dan Persandian
Sekretaris Dinas

H. Hudzon, S.Sos, MM
Nip. 19611231 198203 1 111
 PENDISTRIBUSIAN BARANG
Nomor :
Tanggal :

Kegiatan : Penyusunan Dokumen Pelaksanaan Kegiatan dan Anggaran

Kontrak Jual Beli / Nota Pesanan / Surat Perintah
J u m l a h (Rp)
Kerja (SPK) Banyaknya
No. Jenis Barang / Pekerjaan Harga Satuan Jumlah Harga
Tanggal Nomor Barang
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 7 8 9

1 Nasi Dos 27 Juli 2017 01/003/VII/Diskominfo-SP 75 Dos Rp 40,000 Rp 3,000,000

2 Snack 27 Juli 2017 01/003/VII/Diskominfo-SP 75 Dos Rp 25,000 Rp 1,875,000

JUMLAH Rp 4,875,000

Pengurus Barang Sekretaris Dinas

Selaku PPTK

Dra. Harbiah H. Hudzon, S. Sos, MM

Nip. 19660227 198703 2 005 Nip. 19611231 198203 1 111
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA STATISTIK DAN PERSANDIAN
PROVINSI SULAWESI SELATAN
Jl. Jendral Urip Sumohardjo Nomor 269 Gedung J. Lt. 3/4 Tlp.(0411)4532032 (EXT) Fax. (0411)453489 email : diskominfoprov.sulsel@gmail.com

Makassar ~ 90231

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/PEKERJAAN

Nomor :

Pada hari ini ……………………… tanggal ……….bulan ……………. Tahun Dua Ribu Tujuh Belas , berdasarkan
SK Kepala Dinas Komunikasi Informatika Statistik dan Persandian Provinsi Sulawesi Selatan
tanggal 28 Februari 2017 Nomor : 084/05/II/DISKISP/2017, selaku Panitia Pemeriksa Barang/Pekerjaan
pada Dinas Komunikasi Informatika Statistik dan Persandian Prov. Sulsel TA. 2017 :
Nama : Andi Achmad Paulangi, S.Sos, MM Jabatan : Pemeriksa Barang
Nama : Andi Paisal, S.Sos Jabatan : Pemeriksa Barang
Nama : Mery Ginta, S.Sos Jabatan : Pemeriksa Barang
Masing-masing menandatangani dan menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Pemeriksaan
Barang terhadap Penyerahan Barang/Pekerjaan Belanja Cetak untuk kebutuhan kegiatan
Kegiatan Penyusunan Dokumen Pelaksanaan Kegiatan dan Anggaran , Dinas Komunikasi Informatika
Statistik dan Persandian Provinsi Sulawesi Selatan yang diserahkan oleh :
- Nama Perusahaan : CV. Graphicom Gamajaya
- Alamat : Jl. Monumen Emmy Saelan 3 No. 5 Makassar
Sebagai realisasi Nota Pesanan/SPK/Kontrak Nomor : 05/03.001/DKISP Tanggal 2 Juni 2017
Adapun jumlah dan jenis barang sebagai berikut :

Uraian Barang - Barang / Pekerjaan Harga

No. Banyaknya
Satuan Jumlah

1 Cetak Map 4 Warna 90 Lembar Rp 11,000 Rp 990,000

Sub. Bagian Program

JUMLAH TOTAL ………. Rp 990,000

Terbilang : Sembilan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Hasil Pemeriksaan sesuai Berita Acara Nomor : ………………………………………………...Tanggal …………………………………

a. Baik/ Cukup dengan Nilai Rp. 990.000,- (Sembilan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah)
b. Kurang/Tidak Baik

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang/Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PEMERIKSA BARANG/PEKERJAAN

CV. Graphicom Gamajaya 1. Nama : Andi Achmad Paulangi, S.Sos, MM

Tanda Tangan :

…………………………………………
2. Nama : Andi Paisal, S.Sos

Tanda Tangan :

3. Nama : Mery Ginta, S.Sos

Tanda Tangan :
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA STATISTIK DAN PERSANDIAN
Jalan Jenderal Urip Sumohardjo Nomor 269 Telepon. (0411) 442938 Fax. (0411) 442938
Makassar ~ 90231

NOTA PESANAN BARANG / PEKERJAAN

Nomor :

D a r i : Kasubag. Umum dan Kepegawaian

Pimpinan " UD. TERANG JAYA "
Kepada : Yth. Pimpinan " RM. Sari Wangi "
Alamat : Jl. Lasinrang No.26 Makassar

Tanggal : Maret 2016

Perihal : Makan Minum Rapat

Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa barang - barang / bahan / pekerjaan sebagaimana tersebut dibawah ini ;

No. Uraian Barang - Barang / Pekerjaan Merk / Type / Ukuran Banyaknya

1 Nasi Dos 75 Dos

-Nasi
-Sate
-Ayam
-Capcay
-Sup
-Telur
-Air Mineral
-Buah

Keterangan :
1. Penyerahan barang/pelaksanaan pekerjaan tersebut dalam jangka waktu ( ) hari dan kami sudah
terima selambat-lambatnya tanggal Juli 2017 terhitung tanggal Nota Pesanan ini.
2. Pembayaran akan dilakukan melalui Bendahara Pengeluaran Diskominfo-SP
Prov.Sulsel dengan menggunakan dana sebagaimana tersebut pada DPA - SKPD TA.2017
Kegiatan : Pengelolaan Administrasi Persuratan dan Kepegawaian
Nomor Rekening : 5.2.2.11.02
3. Keterlambatan penyerahan Barang/Pekerjaan, Saudara akan dikenakan Denda sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan dilengkapi dengan Berita Acara Penerimaan Barang.
4. Harga tersebut diatas sudah termasuk pajak-pajak sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku;

Mengetahui
PPTK

H. Hudzon, S.Sos., MM
NIP: 19611231 198203 1 111
 TANDA TERIMA BARANG
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
N a m a :
Pekerjaan : Yth. Pimpinan " RM. Sari Wangi "
Alamat : Jl. Lasinrang No.26 Makassar

Berdasarkan Nota Pesanan Barang / Pekerjaan, dengan ini kami menyerahkan Barang / hasil pekerjaan
sebagai berikut ;

Uraian Barang - Barang / Pekerjaan Harga

No. Banyaknya
Merk / Type / Ukuran Satuan Jumlah

1 Nasi Dos 75 Dos Rp 40,000 Rp 3,000,000-

-Nasi
-Sate
-Ayam
-Capcay
-Sup
-Telur
-Buah
-Air Mineral

JUMLAH TOTAL ………. Rp 3,000,000

TERBILANG : Tiga Juta Rupiah

Keterangan :
Barang diterima sesuai dengan Nota pesanan dalam keadaan baik dan cukup

Makassar, Juli 2017

Yang Menyerahkan Yang menerima,
PPTK

( ) ( )
Perhatian :
~ Barang - Barang yang telah dibeli
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA STATISTIK DAN PERSANDIAN
Jalan Jenderal Urip Sumohardjo Nomor 269 Telepon. (0411) 442938 Fax. (0411) 442938
Makassar ~ 90231

NOTA PESANAN BARANG / PEKERJAAN

Nomor :

D a r i : Kasubag. Umum dan Kepegawaian

Pimpinan " UD. TERANG JAYA "

Kepada : Yth. Pimpinan " Catering dan Kue Anugerah"

Alamat : Jl. RSI Faizal XII No. 09

Tanggal : Juli 2017
Perihal : Makan Minum Rapat
Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa barang - barang / bahan / pekerjaan sebagaimana tersebut dibawah ini ;

No. Uraian Barang - Barang / Pekerjaan Merk / Type / Ukuran Banyaknya

1 Nasi Dos 75 Dos

-Nasi
-Sate
-Ayam
-Capcay
-Sup
-Telur
-Air Mineral
-Buah

2 Snack 75 Dos
- Coklat
-Kue Dadar Fla
-Lemper
-Teh Kotak

Keterangan :
1. Penyerahan barang/pelaksanaan pekerjaan tersebut dalam jangka waktu ( ) hari dan kami sudah
terima selambat-lambatnya tanggal Juli 2017 terhitung tanggal Nota Pesanan ini.
2. Pembayaran akan dilakukan melalui Bendahara Pengeluaran Diskominfo-SP
Prov.Sulsel dengan menggunakan dana sebagaimana tersebut pada DPA - SKPD TA.2017
Kegiatan : Pengelolaan Administrasi Persuratan dan Kepegawaian
Nomor Rekening : 5.2.2.11.02
3. Keterlambatan penyerahan Barang/Pekerjaan, Saudara akan dikenakan Denda sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan dilengkapi dengan Berita Acara Penerimaan Barang.
4. Harga tersebut diatas sudah termasuk pajak-pajak sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku;

Mengetahui
PPTK

H. Hudzon, S.Sos., MM
NIP: 19611231 198203 1 111
 TANDA TERIMA BARANG
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
N a m a :
Pekerjaan : Yth. Pimpinan " Catering dan Kue Anugerah "
Alamat : Jl. RSI Faizal XII No. 09

Berdasarkan Nota Pesanan Barang / Pekerjaan, dengan ini kami menyerahkan Barang / hasil pekerjaan
sebagai berikut ;

Uraian Barang - Barang / Pekerjaan Harga

No. Banyaknya
Merk / Type / Ukuran Satuan Jumlah

1 Nasi Dos 75 Dos Rp 40,000 Rp 3,000,000-

2 Snack 75 Dos Rp 25,000 Rp 1,875,000-

JUMLAH TOTAL ………. Rp 4,875,000

TERBILANG : Empat Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Keterangan :
Barang diterima sesuai dengan Nota pesanan dalam keadaan baik dan cukup

Makassar, Juli 2017

Yang Menyerahkan Yang menerima,
Pengurus Barang Persediaan

( ) ( Dra. H A R B I A H )
Perhatian :
~ Barang - Barang yang telah dibeli
 LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/PEKERJAAN
Nomor :
Tanggal :

Kontrak Jual Beli / Nota Pesanan / Surat Perintah J u m l a h (Rp)

Kerja (SPK)
No. Jenis Barang / Pekerjaan Banyaknya Barang Harga Satuan Jumlah Harga Keterangan
Tanggal Nomor
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 7 8 9 10

1 Nasi Dos 27 Juli 2017 01/003/VII/Diskominfo-SP 75 Dos Rp 40,000 Rp 3,000,000 Baik/Cukup

2 Snack 27 Juli 2017 01/003/VII/Diskominfo-SP 75 Dos Rp 25,000 Rp 1,875,000 Baik/Cukup

JUMLAH Rp 4,875,000

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Catering dan Kue Anugerah Pengurus Barang Persediaan

……………………………………. Dra. Harbiah

 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA STATISTIK DAN PERSANDIAN
Jalan Jenderal Urip Sumohardjo Nomor 269 Telepon. (0411) 442938 Fax. (0411) 442938
Makassar ~ 90231

NOTA PESANAN BARANG / PEKERJAAN

Nomor :

D a r i : Kasubag. Umum dan Kepegawaian

Pimpinan " UD. TERANG JAYA "

Kepada : Yth. Pimpinan " Catering dan Kue Anugerah"

Alamat : Jl. RSI Faizal XII No. 09

Tanggal : Juli 2017
Perihal : Makan Minum Rapat
Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa barang - barang / bahan / pekerjaan sebagaimana tersebut dibawah ini ;

No. Uraian Barang - Barang / Pekerjaan Merk / Type / Ukuran Banyaknya

1 Nasi Dos 75 Dos

-Nasi
-Sate
-Ayam
-Capcay
-Sup
-Telur
-Air Mineral
-Buah

2 Snack 75 Dos
- Coklat
-Kue Dadar Fla
-Lemper
-Teh Kotak

Keterangan :
1. Penyerahan barang/pelaksanaan pekerjaan tersebut dalam jangka waktu ( ) hari dan kami sudah
terima selambat-lambatnya tanggal Juli 2017 terhitung tanggal Nota Pesanan ini.
2. Pembayaran akan dilakukan melalui Bendahara Pengeluaran Diskominfo-SP
Prov.Sulsel dengan menggunakan dana sebagaimana tersebut pada DPA - SKPD TA.2017
Kegiatan : Pengelolaan Administrasi Persuratan dan Kepegawaian
Nomor Rekening : 5.2.2.11.02
3. Keterlambatan penyerahan Barang/Pekerjaan, Saudara akan dikenakan Denda sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan dilengkapi dengan Berita Acara Penerimaan Barang.
4. Harga tersebut diatas sudah termasuk pajak-pajak sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku;

Mengetahui
PPTK

H. Hudzon, S.Sos., MM
NIP: 19611231 198203 1 111
 TANDA TERIMA BARANG
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
N a m a :
Pekerjaan : Yth. Pimpinan " Catering dan Kue Anugerah "
Alamat : Jl. RSI Faizal XII No. 09

Berdasarkan Nota Pesanan Barang / Pekerjaan, dengan ini kami menyerahkan Barang / hasil pekerjaan
sebagai berikut ;

Uraian Barang - Barang / Pekerjaan Harga

No. Banyaknya
Merk / Type / Ukuran Satuan Jumlah

1 Nasi Dos 75 Dos Rp 40,000 Rp 3,000,000-

2 Snack 75 Dos Rp 25,000 Rp 1,875,000-

JUMLAH TOTAL ………. Rp 4,875,000

TERBILANG : Empat Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Keterangan :
Barang diterima sesuai dengan Nota pesanan dalam keadaan baik dan cukup

Makassar, Juli 2017

Yang Menyerahkan Yang menerima,
Pengurus Barang Persediaan

( ) ( Dra. H A R B I A H )
Perhatian :
~ Barang - Barang yang telah dibeli