KWITANSI

Kelompok :
KEGIATAN : Pemantauan dan Pengawasan Pengelolaan Limbah Tanggal :
Medis Fasyankes (DAK) Nomor Buku :
Kode Kegiatan : 1.01.02.1.01.02,01.00.10.040 Kode Rekening : 5 2 2 11 02
Tahun Anggaran : 2020

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan

Banyaknya uang : Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Biaya Makan Minum Rapat dalam rangka Pemantauan dan Pengawasan Pengelolaan Limbah
Medis Fasyankes pada tanggal 02 September 2020 di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten
Pinrang, sesuai dengan rincian TERLAMPIR.

Terbilang : Rp 850.000,-

Makassar, 02 September 2020

Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan (PPTK), Yang menerima,

Materai 6000

H. Mohammad Husni Thamrin, SKM, M.Kes ……………………

Pangkat : Pembina Tk.I / IV.b
NIP. 19680510 199703 1 007

Mengetahui/Menyetujui : Lunas Bayar :

Pengguna Anggaran Tanggal :
Bendahara Pengeluaran

dr. H. Muhammad Ichsan Mustari, MHM Amiruddin, SE

Pangkat : Pembina Utama Muda Pangkat : Pengatur Tk.I
NIP : 19660217 199803 1 004 NIP : 19750805 200701 1 01
 NOTA PESANAN
No. 440.2.2/ /Diskes

Program : 1.01.02.1.01.02,01.00.10 Program Penyehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja dan

Kesehatan Olahraga

Kegiatan : 1.01.02.1.01.02,01.00.10.040 Pemantauan dan Pengawasan Pengelolaan Limbah Medis

Fasyankes (DAK)

DARI : H. Kasri, SKM.M.Kes (Kepala Seksi Kesling dan Kesjaor Dinkes Prov. Sulsel

Kepada : "Rumah Makan Maryam"

Alamat : Jalan Asoka Barru

Kiranya dapat dilayani Nota Pesanan kami berupa Makan Minum Rapat Kegiatan
Pemantauan dan Pengawasan Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes sebagaimana tercantum
di bawah ini :

NO URAIAN SATUAN BANYAKNYA

1 Nasi Kotak Dos 17
2 Snack Dos 17

Makassar, 01 September 2020

Yang memesan
Petugas Provinsi

H. Kasri, SKM.M.Kes
Nip. 19680119 199303 1 004
 NOTA PENERIMAAN BARANG / FAKTUR

Dari : " Rumah Makan Maryam

Alamat : Jalan Asoka Kab. Barru

Kepada : H. Kasri, SKM.M.Kes (Kepala Seksi Kesling dan Kesjaor Dinkes Prov. Sulsel

Untuk : Belanja Makanan dan Minuman Rapat Pemantauan dan Pengawasan Pengelolaan Limbah
Medis Fasyankes di Kabupaten Pinrang

HARGA
NO URAIAN SATUAN BANYAKNYA JUMLAH
SATUAN

1 Nasi Kotak Dos 17 Rp 35,000 Rp 595,000

2 Snack Dos 17 Rp 15,000 Rp 255,000

JUMLAH Rp 850,000

Terbilang : Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Makassar, 02 September 2020

Barang tersebut telah diterima

dalam keadaan baik dan lengkap

Yang Menerima Yang menyerahkan :

Petugas Provinsi Rumah Makan……..

H. Kasri, SKM.M.Kes ---------------

Nip. 19680119 199303 1 004
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jln. Perintis Kemerdekaan KM. 11 Makassar, Telp. (0411) 586 451
Makassar 90245

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NOMOR : 440.1.1/ /Diskes

Pada hari ini Rabu tanggal Dua bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di Makassar, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Lasakka Baco, SE Jabatan : Ketua/Anggota

2. Nama : Syahrir,Amd.Kom Jabatan : Sekretaris/Anggota

3. Nama : Rosnawati Jabatan : Anggota

4. Nama : Saleh Wakad Jabatan : Anggota

5. Nama : H. Kasri, SKM.M.Kes Jabatan : Anggota

Sesuai Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan Nomor : 440.1.3/00215/Diskes Tanggal
08 Januari 2020 Tentang Pembentukan Panitia Pemeriksaan Pekerjaan APBD/DAK Dinas Kesehatan Provinsi
Sulawesi Selatan TA.2020
membuat Berita Acara Pemeriksaan Barang/Pekerjaan dan Barang/Pekerjaan yang diserahkan oleh :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

sebagai realisasi nota Pesanan Nomor : 440.2.2/08992/Diskes Tanggal 01 September 2020 dengan jumlah dan
Jenis Pekerjaan sebagai berikut

HARGA JUMLAH
No URAIAN SATUAN BANYAKNYA
SATUAN HARGA
Bahan Makan Minum Rapat Pemantauan
dan Pengawasan Pengelolaan Limbah Medis
Fasyankes di Kantor Dinas Kesehatan
Kabupaten Pinrang
Tanggal 02 September 2020

1 Nasi Kotak : 17 Orang x 1 Dos Dos 17 Rp 35,000 Rp 595,000

2 Snack : 17 Orang x 1 Dos Dos 17 Rp 15,000 Rp 255,000
Jumlah Rp 850,000
Pembulatan Rp 850,000

Terbilang : DELAPAN RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Hasil Pemeriksaan di nyatakan

a). Daftar Barang Lengkap Sesuai Nota Pesanan

b). Baik , Kurang/Tidak Baik

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpanan barang dan/atau Pengurus
barang/pegguna

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Penyedia Barang/Jasa PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA

Rumah Makan Maryam

Lasakka Baco, SE : ……………………….

 Syahrir, Amd.Kom : ……………………….
----------------

Rosnawati : ……………………….

Saleh Wakad : ……………………….

H. Kasri, SKM.M.Kes : ……………………….

 DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT
DALAM RANGKA KEGIATAN PEMANTAUAN DAN PENGAWASAN PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS FASYANKES
DI KABUPATEN PINRANG , PADA TANGGAL, 02 SEPTEMBER 2020

NO NAMA INSTANSI JABATAN TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

Barru, 02 September .2020

Kepala …………..
Dinas Kesehatan Kab/Kota

…………………………………………..
Nip.
Untuk memudahkan proses pembayaran
Tolong untuk melengkapi :

1 Foto Copy Buku Rekening Tabungan Bank Sulselbar atau BRI

2 NPWP Pemilik Rumah Makan/ Warung / Orang Yg bertanda tangan di kuitansi
3 Semua Format SPJ yang ada, tlg dilengkapi dan diperiksa kembali dengan teliti
4 tlg jangan lupa distempel pada bagian2 tertentu yang dianggap perlu
5 SPJ dibuat dalam rangkap 3
6 Foto Konsumsi (Nasi Dos dll) sebelum dibagikan ke peserta sebagai bukti untu BA Pemeriksaan barang
Yang Bertanda Tangan di Nota Pesanan dan Penerimaan Barang serta BA Pemeriksaan Barang adalah
7 Nama Petugas Provinsi yang melakukan perjalanan dinas

Terima kasih banyak atas kerjasamanya

BA Pemeriksaan barang
meriksaan Barang adalah