SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nama : H. BAKRI
Jabatan : PEMILIK USAHA DAGANG / TOKO
Toko / Pemasok : UD. MARANNU
Tahun didirikan atau : 2010
Nomor Ijin Usaha (bila ada) : ---
Alamat Toko / Pemasok : Jalan Poros Jampue No. ---
Apabila toko/pemasok kami keluar sebagai pemenang pelaksana pekerjaan Peningkatan
Kualitas Kesehatan Lingkungan pada KKM Pontren : Ittihadul Usrati Wal Jama’ah DDI
Lerang-Lerang, dengan ini menyatakan, bahwa apabila terjadi perubahan gambar,
spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan perubahan harga dan atau karena
adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh pihak program intervensi Kesehatan
Lingkungan dalam Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan, maka kami tidak akan
menuntut ganti rugi baik secara administrasi maupun materil kepada Tim Pengadaan
maupun KKM Pontren selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan
perubahan/amandemen kontrak.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Pinrang, 10 Februari 2021

UD. MARANNU

H. BAKRI
Pemilik Usaha / Toko
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H. MUSTAKIM
Jabatan : PEMILIK USAHA DAGANG / TOKO
Toko / Pemasok : UD. MUSTIKA
Tahun didirikan atau : 2017
Nomor Ijin Usaha (bila ada) : ---
Alamat Toko / Pemasok : Jalan Ir. Juanda No. ---
Apabila toko/pemasok kami keluar sebagai pemenang pelaksana pekerjaan Peningkatan
Kualitas Kesehatan Lingkungan pada KKM Pontren : Ittihadul Usrati Wal Jama’ah DDI
Lerang-Lerang, dengan ini menyatakan, bahwa apabila terjadi perubahan gambar,
spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan perubahan harga dan atau karena
adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh pihak program intervensi Kesehatan
Lingkungan dalam Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan, maka kami tidak akan
menuntut ganti rugi baik secara administrasi maupun materil kepada Tim Pengadaan
maupun KKM Pontren selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan
perubahan/amandemen kontrak.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Pinrang, 10 Februari 2021

UD. MUSTIKA

H. MUSTAKIM
Pemilik Usaha / Toko
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :SAPPE
Jabatan : PEMILIK USAHA DAGANG / TOKO
Toko / Pemasok : UD. JJ
Tahun didirikan atau : 2016
Nomor Ijin Usaha (bila ada) : ---
Alamat Toko / Pemasok : Jalan Jampu’e No. ---
Apabila toko/pemasok kami keluar sebagai pemenang pelaksana pekerjaan Peningkatan
Kualitas Kesehatan Lingkungan pada KKM Pontren : Ittihadul Usrati Wal Jama’ah DDI
Lerang-Lerang, dengan ini menyatakan, bahwa apabila terjadi perubahan gambar,
spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan perubahan harga dan atau karena
adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh pihak program intervensi Kesehatan
Lingkungan dalam Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan, maka kami tidak akan
menuntut ganti rugi baik secara administrasi maupun materil kepada Tim Pengadaan
maupun KKM Pontren selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan
perubahan/amandemen kontrak.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Pinrang, 10 Februari 2021

UD. JJ

SAPPE
Pemilik Usaha / Toko