KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KWITANSI
Tahun Anggaran : 2013
Dinas : Dinas Kesehatan
Kode Urusan : 1.02.01
Program : 1.02.01.19 Promosi Kesehatan da Pemberdayaan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.01.19.02 Penyuluhan Masyarakat Pola Hidup Sehat
Kode Rekening : 5.2.2.08.01
Nama Rekening : Belanja Sewa Sarana Mobilitas Darat

Sudah terima : Pengguna Anggaran

dari : Rp. 1.250.000
Uang sejumlah : Satu Juta Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah
Terbilang : Biaya pengganti transport peserta pertemuan Musyawarah Masyarakat
Uraian Desa (MMD)
Pembayaran di desa Luyo wilayah Puskesmas Batupanga Kec. Luyo pada
tanggal 2013
sesuai Daftar Penerimaan terlampir.

Jumlah Kotor Rp. Batupanga,

1.250.000,- 2013
Potongan PPh Rp. Yang Menerima,
22.727,-
Potongan PPN Rp.
113.636, -
Jumlah Potongan Rp.
136.363,-
Jumlah diterima Rp. Hj. Dewi Sartika, SKM.
1.112.637,- M.Kes
Nip : 19761231 199603 2 003

Setuju dibayar PPTK Lunas

dibayar
Pengguna Anggaran Pada
Tanggal,

Bendahara Pengeluaran

drg. Nurwan Katta, MARS Hj. Mudra Ilham, SKM. M.Kes Fitriani Rasil,
SKM
Nip : 19581222 199011 2 001 Nip : 19660422 199803 2 006 Nip : 19810801
200502 2 006

Lembaran Asli : Untuk Bendahara Pengeluaran

Salinan 1 : Untuk Penerima
Salinan 2 : Untuk PPTK
Salinan 3 : Untuk Arsip
 DAFTAR HADIR PESERTA PERTEMUAN MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA
(MMD)
DI DESA LUYO KEC. LUYO KAB. POLEWALI MANDAR
PADA TANGGAL 2013

NO NAMA PESERTA UTUSAN TANDA TANGAN

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.

Diketahui,
Ka. UPTD Puskesmas Batupanga Pelaksana

H. S u y u t i, S K M HJ. Dewi Sartika, SKM.M.Kes

Nip : 19661231 198602 1 065 NIP. 19761231 199603 2
003
 KABUPATEN POLEWALI MANDAR
KWITANSI
Tahun Anggaran : 2013
Dinas : Dinas Kesehatan
Kode Urusan : 1.02.01
Program : 1.02.01.19 Promosi Kesehatan da Pemberdayaan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.01.19.02 Penyuluhan Masyarakat Pola Hidup Sehat
Kode Rekening : 5.2.2.11.04
Nama Rekening : Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan

Sudah terima : Pengguna Anggaran

dari : Rp. 875.000
Uang sejumlah : Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Terbilang : Biaya Makan dan Minum dalam rangka kegiatan pertemuan
Uraian Musyawarah Masyarakat
Pembayaran Desa (MMD) di desa Luyo wilayah Puskesmas Batupanga Kec. Luyo
pada tanggal
2013, sesuai Nota Pesanan, Faktur dan BAP terlampir.

Jumlah Kotor Rp. Batupanga,

875.000,- 2013
Potongan PPh Rp. Penerima,
31.818,-
Potongan PPN Rp. - Warung Semarang
Jumlah Potongan Rp.
31.818,-
Jumlah diterima Rp.
843.182,-
.

Setuju dibayar PPTK Lunas

dibayar
Pengguna Anggaran Pada
Tanggal,

Bendahara Pengeluaran

drg. Nurwan Katta, MARS Hj. Mudra Ilham, SKM. M.Kes Fitriani Rasil,
SKM
Nip : 19581222 199011 2 001 Nip : 19660422 199803 2 006 Nip : 19810801
200502 2 006

Lembaran Asli : Untuk Bendahara Pengeluaran

Salinan 1 : Untuk Penerima
Salinan 2 : Untuk PPTK
Salinan 3 : Untuk Arsip
 NOTA PESANAN

DARI : UPTD PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA

UNTUK : CATERING RHANI
ALAMAT : LENA, KEL. BATUPANGA
PERIHAL : DAFTAR BARANG PESANAN KIRANYA SAUDARA DAPAT MENYEDIAKAN
KEBUTUHAN
KAMI SESUAI DAFTAR BARANG DI BAWAH INI :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA KET.

Batupanga,
2014
Yang Memesan
Pelaksana Catering Rhani

HJ. Dewi Sartika, SKM.M.Kes

NIP. 19761231 199603 2 003

 Mengetahui

H. S u y u t i, SKM.M.M.Kes
Nip : 19661231 198602 1 065

WARUNG SEMARANG MAPILLI

FAKTUR BARANG

DARI : WARUNG SEMARANG

UNTUK : UPTD PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA
ALAMAT : BATUPANGA
PERIHAL : BARANG YANG TELAH DIPESAN SESUAI DENGAN NOTA PESANAN

Maka dengan ini kami kirimkan barang-barang sebagaimana tersebut di bawah ini :

NAMA HARGA (Rp.)

NO BANYAKNYA KET.
BARANG SATUAN JUMLAH

1 NASI KOTAK 25 Kotak Rp. Rp.

25.000,- 625.000,-

2. SNACK 25 Kotak Rp. Rp.

10.000,- 250.000,-
 JUMLAH Rp.
875.000,-

Mapilli,
2013
Warung Semarang

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini ., Tanggal . Bulan . Tahun Dua Ribu
Tiga Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini pengelola program, telah menerima dan
menyerahkan barang dengan perincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA KET.

1. NASI KOTAK 25 Kotak

2. SNACK 25 Kotak
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Batupanga,
..2013
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Warung Semarang

Hj. Dewi Sartika, SKM. M.Kes

..
Nip : 19761231 199603 2 003

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Batupanga

H. Suyuti, SKM
Nip : 19661231 198602 1 065

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Pada hari ini ., Tanggal . Bulan . Tahun Dua Ribu
Tiga Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini pengelola program, telah memeriksa
barang dengan teliti sebagaimana tercantum di bawah ini :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA KET.

1. NASI KOTAK 25 Kotak

2. SNACK 25 Kotak
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini kami buat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Batupanga,
2013
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Warung Semarang

Hj. Dewi Sartika, SKM. M.Kes

..
Nip : 19761231 199603 2 003

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Batupanga

H. Suyuti, SKM
Nip : 19661231 198602 1 065