DAFTAR PENERIMAAN KEUANGAN

Jenis Pengeluaran : Biaya Transport Petugas audit internal ponkesdes Kesambirampak

Kegiatan : Audit internal ponkesdes Kesambirampak
Sumber Dana : DAK BOK Kabupaten Situbondo
Tahun Anggaran : 2018
Lokasi : Kabupaten Situbondo
Kode Rekening : 5.2.2.15.04

TRANSPORT JUMLAH PPH Ps JUMLAH YANG

NO NAMA GOL TUJUAN TANGGAL TANDA TANGAN
PERHARI (Rp) HARI 21 (Rp) DITERIMA (Rp)

1 Andriana,S.Kep.Ners III/a Desa Kesambirampak ‘03/09/2018 35,000 1 1,750 33,250 1

2 Herman ardiyanto,S.H II/c Desa Kesambirampak ‘03/09/2018 35,000 1 1,750 33,250 2
3 Rasmiati II/c Desa Kesambirampak ‘03/09/2018 35,000 1 1,750 33,250 3
4 Hasmi Tri Merdiana.S.KM III/c Desa Kesambirampak ‘03/09/2018 35,000 1 1,750 33,250 4
5 Ririk Juwariyah,Amd.Keb III/d Desa Kesambirampak ‘03/09/2018 35,000 1 1,750 33,250 5
6 Sisminaryuni,Amd.farm III/b Desa Kesambirampak ‘03/09/2018 35,000 1 1,750 33,250 6
7 Umi Widiastutik,S.ST III/b Desa Kesambirampak ‘03/09/2018 35,000 1 1,750 33,250 7
8 Istiatul Amanah,S.ST III/b Desa Kesambirampak ‘03/09/2018 35,000 1 1,750 33,250 8
9 dr.Ade Selvia Chisty – Desa Kesambirampak ‘03/09/2018 35,000 1 2,100 32,900 9
10 Lilik Haryani,S.ST III/d Desa Kesambirampak ‘03/09/2018 35,000 1 1,750 33,250 10
11 drg.Anis VinaFatmasari – Desa Kesambirampak ‘03/09/2018 35,000 1 2,100 32,900 11
Jumlah 385,000
Terbilang : Tiga ratus delapan puluh lima ribu rupiah

Mengetahui, Kapongan,03 September 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Puskesmas Kapongan Pelaksana,

ANDRIANA,S.Kep.Ners LILIK HARYANI,S.ST

NIP. 19780929 200501 2 012 NIP.19710327 199303 2 007
 BUKTI PENGELUARAN
Nomor : Tanggal :

Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Kapongan

Jumlah Uang : Rp 3,850,000.00

Tiga juta delapan ratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Petugas audit internal pustu/ponkesdes

Program : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Kegiatan : Audit internal pustu/ponkesdes

Kode Rekening : 5.2.2.11.04 DAK : 2018

Diterima oleh : Dibayar oleh : Diperiksa dan Disetujui :

Kuasa
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Bendahara Pengeluaran Pembantu, Pengguna Anggaran,

ANDRIANA,S.Kep.Ners RACHMAN SUDRAJAT MOH.SALEH HIDAYAT,S.kep

NIP. 19780929 200501 2 012 NIP. 19770524 201001 1 001 NIP. 19690711 199302 1 003
 DAFTAR HADIR SOSIALISASI BATTRA
( PENGOBAT TRADISIONAL )

Tanggal : Oktober 2016

Hari :
Tempat : Ruang PertemuanPuskesmas Kapongan

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.

13 13.

14 14.

15 15.

16 16.

17 17.
18 18.

19 19.

20 20.

21 21.

22 22.

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 28

30 29

31 30

32 31

33 32

34 33

35 32

36 36

35 32

36 36

Kapongan, Oktober 2016

RIRIK JUWARIYAH,Amd.keb
NIP. 19680531 199301 2 002
 DAFTAR HADIR SOSIALISASI PPIA
( PENCEGAHAN PENULARAN PENYAKIT HIV DARI IBU KE ANAK )

Tanggal : 1 Oktober 2016

Hari : Sabtu

Tempat : Ruang PertemuanPuskesmas Kapongan

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45

Kapongan, 01 Oktober 2016

Pelaksana,

RIRIK JUWARIYAH,Amd.keb

NIP. 19680531 199301 2 002

 DAFTAR PENERIMAAN KEUANGAN
Jenis Pengeluaran : Biaya Transport Petugas Dan Kader dalam rangka Kegiatan kunjungan rumah
pasien dengan gangguan jiwa (ODGJ)
Kegiatan : Kunjungan Rumah Pasien ODGJ
Tanggal : 06 Januari 2017
Sumber Dana : DAK BOK Kabupaten Situbondo
Tahun Anggaran : 2017
Lokasi : Kabupaten Situbondo
Kode Rekening : 5.2.2.15.04

JUMLAH
JUMLAH PAJAK
NO NAMA ALAMAT YANG TANDA TANGAN
(Rp) 6%
DITERIMA

1 Ahmad Naillul Fauzi Kesambirampak 20,000 1,200 18,800 1

2 Yuli Kesambirampak 20,000 1,200 18,800 2

3 Ernawati Kesambirampak 20,000 1,200 18,800 3

Jumlah 60,000 3,600 56,400

Mengetahui, Kapongan,06 Januari 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Puskesmas Kapongan Pelaksana,

UMI KUDHROTIN,S.ST ANDRIANA,S.Kep.Ners

NIP.19701130 199203 2 004 NIP. 197809292005012012
 DAFTAR PENERIMAAN KEUANGAN
Jenis Pengeluaran : Biaya Transport Petugas Dan Kader dalam rangka Kegiatan Posyandu Lansia
Kegiatan : Posyandu Lansia
Sumber Dana : DAK BOK Kabupaten Situbondo
Tahun Anggaran : 2017
Lokasi : Kabupaten Situbondo
Kode Rekening : 5.2.2.15.04

TRANSPORT JUMLAH PPH Ps JUMLAH YANG

NO NAMA GOL TUJUAN TANGGAL TANDA TANGAN
PERHARI (Rp) HARI 21 (Rp) DITERIMA (Rp)

1 Ahmad Naillul Fauzi - Kesambirampak 5 JANUARI 2017 20,000 1 1,200 18,800 1

2 Yuli - Kesambirampak 5 JANUARI 2017 20,000 1 1,200 18,800 2

3 Ernawati - Kesambirampak 5 JANUARI 2017 20,000 1 1,200 18,800 3

Jumlah 60,000 3,600 56,400

Terbilang : Enam Puluh Ribu Rupiah

Mengetahui, Kapongan,05 Januari 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Puskesmas Kapongan Pelaksana,

UMI KUDHROTIN,S.ST AHMAD NAILLUL FAUZI,S.Kep.Ners

NIP.19701130 199203 2 004
 DAFTAR PENERIMAAN KEUANGAN

Jenis Pengeluaran : Belanja Bahan Bakar Minyak (BBM) Kunjungan rumah kasus penderita penyakit kusta
Kegiatan : Kunjungan rumah kasus penderita penyakit kusta
Sumber Dana : DAK BOK Kabupaten Situbondo
Tahun Anggaran : 2016
Lokasi : Kabupaten Situbondo
Kode Rekening : 5.2.2.05.03
Dengan perincian sebagai berikut

BBM/ JML
NO NAMA DESA TANGGAL HARI JML LITER DITERIMA TTD
(Rp) (Rp)

1 IHSAN.Amd,kep Kapongan 5-Sep-16 8,000 2 16,000

2 IHSAN.Amd,kep Kandang 6-Sep-16 8,000 2 16,000

3 IHSAN.Amd,kep Seletreng 2 7-Sep-16 8,000 2 16,000

4 IHSAN.Amd,kep Wonokoyo 8-Sep-16 8,000 2 16,000

5 IHSAN.Amd,kep Pokaan 9-Sep-16 8,000 2 16,000

6 IHSAN.Amd,kep Pokaan 10-Sep-16 8,000 2 16,000

7 IHSAN.Amd,kep Gebangan 12-Sep-16 8,000 2 16,000

8 IHSAN.Amd,kep Gebangan 13-Sep-16 8,000 2 16,000

9 IHSAN.Amd,kep Peleyan 14-Sep-16 8,000 2 16,000

10 IHSAN.Amd,kep Peleyan 15-Sep-16 8,000 2 16,000

11 IHSAN.Amd,kep Peleyan 16-Sep-16 8,000 2 16,000

Jumlah 8,000 22 176,000

Terbilang : Seratus tujuh puluh enam ribu rupiah

kapongan September 2016
Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Pelaksana,
Puskesmas Kapongan

UMI KUDHROTIN,S,ST IHSAN.Amd,kep

NIP. 19701130 199203 2 004 NIP.19670912 198803 1 008
 DAFTAR PENERIMAAN KEUANGAN

Jenis Pengeluaran : Upah Harian dalam rangka ..............................

Kegiatan : .........................................
Sumber Dana : DAK BOK Kabupaten Situbondo
Tahun Anggaran : 2016
Lokasi : Kabupaten Situbondo
Kode Rekening : 5.2.1.02.03
Dengan perincian sebagai berikut

TRANSP/
NO NAMA/GOL TUJUAN TANGGAL HARI JML HARI PPh 21
(Rp)

1 Rina W, SKM, M.Kes./IIIc Situbondo 1 Feb 2016 30,000 1 1,500

Jumlah 30,000 1 1,500

Terbilang : Dua Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah

.....................................................2016
Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Pelaksana,
Puskesmas ............................

...................................... .................................
NIP. ............................. NIP. ................................
 JML
DITERIMA TANDA TANGAN
(Rp)

28,500 1

28,500

..................................2016

Pelaksana,

...................................
NIP. .........................................
Lampiran : Belanja Alat Tulis Kantor (ATK) dalam rangka ..........................
Kegiatan : ...............................................
Bagian Bulan : ###
Kode Rekening : 5.2.2.01.01
Dengan rincian :
2 pak Map Kertas @ 20,000 =
2 bh Amplop Besar @ 7,000 =
5 rim Kertas HVS @ 38,000 =
3 bh Odner @ 18,000 =

Total

DITEMPEL NOTA

Terbilang : Dua Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Rupiah

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Pelaksana,
 Puskesmas ............................

...................................... ......................................
NIP. ............................. NIP. .............................
 40,000
14,000
190,000
54,000

298,000

Pelaksana,
 ...................................
NIP. .............................
Lampiran : Belanja Cetak dan Penggandaan dalam rangka ................................
Kegiatan : ...............................................
Bagian Bulan : ###
Kode Rekening : 5.2.2.06.02
Dengan rincian :
150 lembar Fotocopy @ 150 =

Total

DITEMPEL NOTA

Terbilang : Dua Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Pelaksana,
Puskesmas ............................
...................................... ......................................
NIP. ............................. NIP. .............................
 22,500

22,500

Pelaksana,
 ...................................
NIP. .............................
Lampiran : Belanja bahan PMT Penyuluhan untuk Taman Pemulihan Gizi
Kegiatan : ...............................................
Bagian Bulan : ###
Kode Rekening : 5.2.2.11.07
Dengan rincian :
6 bh Minyak goreng @ 60,000 =
6 bh Susu full cream @ 140,000 =
6 bh Gula pasir @ 75,000 =
6 bh Bihun jagung @ 75,000 =

Total

DITEMPEL NOTA

Terbilang : Dua Juta Seratus Ribu Rupiah

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Pelaksana,
 Puskesmas ............................

...................................... ......................................
NIP. ............................. NIP. .............................
 360,000
840,000
450,000
450,000

2,100,000

Pelaksana,
 ...................................
NIP. .............................
Lampiran : Belanja Makanan dan Minuman dalam rangka Sosialisasi pengobat tradisional
Kegiatan : Sosialisasi pengobat tradisional
Bagian Bulan : 13-Oct-16
Kode Rekening : 5.2.2.11.02
Dengan rincian :
36 ktk Nasi @ 20,000 = 720,000
36 ktk Kue @ 9,000 = 324,000

Total 1,044,000

Terbilang : Satu juta empat puluh empat ribu rupiah

Mengetahui, Pelaksana,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Puskesmas Kapongan

UMI KUDHROTIN,S.ST RIRIK JUWARIYAH,Amd.keb

NIP. 19701130 199203 2 004 NIP.19680531 199301 2 002
 DAFTAR PENERIMAAN KEUANGAN

Jenis Pengeluaran : Honorarium ..............................................

Kegiatan : .........................................
Bulan : .........................................
Sumber Dana : DAK BOK Kabupaten Situbondo
Tahun Anggaran : 2016
Lokasi : Kabupaten Situbondo
Kode Rekening : .......................

Dengan rincian sebagai berikut :

Nama/
Jumlah Honor Jumlah Jumlah Honor
No. NIP Gol Jabatan
Per Bulan (Rp.) Bulan (Rp.)

1 .............................. III 1,500,000 3 4,500,000

NIP. ...............................
2

JUMLAH 1,500,000 3 4,500,000

Terbilang : Tiga Juta Delapan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Puskesmas ..................

..........................
NIP. .........................................
NGAN

Jml Honor Yang

PPh Pasal 21 Diterima Tanda Tangan
(Rp)
( Rp.)

675,000 3,825,000 1. ................

2. ...............

675,000 3,825,000

Situbondo, 31 Desember 2012

Pelaksana,

.....................................
NIP. ............................
Lampiran : Belanja Bahan Bakar Minyak (BBM) Dalam Rangka Kegiatan fooging
Kegiatan : kegiatan fooging desa pokaan
Bagian Bulan : 28 Oktober 2016
Kode Rekening : 5.2.2.05.03
Dengan rincian :
20 liter solar @ 5,150 = 103,000
10 liter premium @ 6,550 = 65,500
12 liter premium @ 6,550 = 78,600
Total 247,100

Terbilang : Dua ratus empat puluh tujuh seratus rupiah

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Pelaksana,
Puskesmas Kapongan

UMI KUDHROTIN, S.ST IHSAN,Amd.keb

NIP. 19707730 199203 2 004 NIP. 19670912 198803 1 008
 DAFTAR PENERIMAAN
…………………………………………………………………………………………………………

BANYAKNYA
NO. NAMA PENERIMA BARANG
BARANG

10

11

12

13

14

15

16

17
 Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

………………………………
NIP…………………………………………
 1 2

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
PENERIMAAN
………………………………………………………………………….

UNIT KERJA/ASAL TANDA TANGAN

1…………………

2……………

3…………………

4………………

5…………………

6……………

7…………………

8……………

9…………………

10………………

11 …………………..

12 …………

13………………..

14…………

15 …………………

16…………

17…………………
…………………., …………2016

Pelaksana

…………………………
NIP. ………………………..
4 5

21 …………………

22…………………

23…………………

24…………………

25…………………

26…………………

27…………………
 28…………………

29…………………

30…………………

31…………………

32…………………

33…………………

34…………………

35…………………

36…………………

37…………………

38…………………

39…………………

40…………………

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 NAMA JELAS
NIP. …………………………