Identifikasi Tugas Tim Audit Internal KAP

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLAMPOKAN
Jln Desa Battal dusun krajan RT 01 RW 03 ,No.06 Desa Klampokan Kect Panji E-Mail : puskesmas.klampokan19.@gmail.com
PANJI-SITUBONDO 68323
IDENTIFIKASI PERAN TIM AUDIT INTERNAL
No Nama Peran / Tugas Uraian Tugas

1. Moh.Saleh Hidayat, Penanggung - Menjamin agar audit internal dilaksanakan
S.Kep Jawab Manajemen sesuai prosedur berlaku.
Mutu - Mengevaluasi dan menganalisis pelaksanaan
audit internal untuk memastikan bahwa audit
internal memberikan masukan yang
bermanfaat bagi manajemen.
- Menetapkan & mengevaluasi Kinerja Auditor
untuk pelaksanaan audit.
- Menyelesaikan perselisihan dalam hal terjadi
ketidaksepakatan temuan audit internal.
2. Drg. Anis Vina Ketua Manajemen - Menjamin bahwa program dan tujuan audit
Mutu ditetapkan untuk 2 kali pelaksanaan setahun.
- Mengevaluasi dan menganalisis program audit
yang telah berjalan.
- Menetapkan jadwal audit dengan persetujuan
Top Management.
- Mengkoordinasi dan mengendalikan
pelaksanaan audit.
- Memastikan bahwa semua temuan audit telah
ditindaklanjuti dalam jangka waktu yang
ditentukan.
- Memastikan bahwa pelaksanaan audit internal
sesuai dengan persyaratan standar SPO yang
telah ditetapkan.
3. Shanti Agustin H., Sekretaris - Membantu tugas ketua Manajemen Mutu dan
S.Tr.Keb memastikan semua proses Audit Internal
terdokumentasi dengan baik.
4. Dr. Ade Auditor - Tim Audit Internal bertanggungjawab untuk
Drg. Anis Vin menilai kesesuaian implementasi sistem mutu
Ririk J, Amd.Keb terhadap penerapan SPO dan apakah sistem
Hasmi Tri telah diterapkan dengan efektif.
Shanti Agustin  Melakukan persiapan audit, konsolidasi
Silvia anggota Tim Audit.
Lea Ingne  Melakukan tinjauan dokumen, dan membuat
Endang S Daftar Periksa.
 Melaksanakan langkah-langkah audit
lapangan.
 Membuat laporan audit berdasarkan hasil
audit, dan menyampaikan laporan kepada
auditee dan Manajemen Representatif.
 Melakukan verifikasi atas hasil tindakan
koreksi oleh auditee dan menutup temuan
audit.
5. Seluruh karyawan Audite / sasaran - Membuka akses seluas-luasnya kepada tim
audit Audit.
- Menyiapkan dokumen & rekaman hasil
pekerjaan untuk keperluan audit.
- Melakukan tindakan koreksi dan pencegahan
atas temuan audit.
JADWAL AUDIT iNTERNAL
JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS KLAMPOKAN PERIODE 2016
Situ
Ketua Tim Manajemen Mutu Kepala P

Jenis Ruang Sasaran Periode Tahun 2016
Audit Lingkup Audit JADWAL
Jan AUDIT INTERNAL
Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt
Minggu ke
Audit Pelayanan Loket 1 II II II
Internal
Ari Widiastuti,Amd.Kep
NIP.19800125
Pelayanan 200501 2 009
Poli Umum 1 IV IV NIP.
1V 1
Pelayanan Poli Gigi 1 III III III
Pelayanan Pojok Gizi 1 IV IV IV
Pelayanan Poli KIA 1 IV IV IV
Pelayanan PGD 1 IV IV IV
Pelayanan Kamar Obat 1 II II II
Dokumen TU 1 IV IV IV
Pelayanan Posyandu/ 1 II II II
Posbindu
Pelayanan Pustu/ 1 III III III
Ponkesdes
Pelayanan IVA Nyabis II
Desa
Pelayanan ANC II
Terpadu
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Banyuwangi Nomor 01 MOJOSARI Telp. (0338) 453 995 E-Mail : KLAMPOKANjempol@yahoo.co.id
KLAMPOKAN – SITUBONDO 68373
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No. Audit : Departemen : Loket Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Pelayanan
No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah petugas loket sudah
melaksanakan salam sapa senyum?
2. Apakah petugas sudah memberikan
no.antrian dan memanggil sesuai
no.antrian?
3. Apakah petugas sudah menyampaikan
informasi tentang jenis layanan yang
ada di puskesmas dengan jelas?
4. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada lembar status pasien :
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Umur
- Alamat
5. Apakah petugas loket memberikan
form/rekam medis sesuai dengan
kebutuhan pasien?
6. Apakah petugas loket menuliskan
register pendaftaran dengan lengkap dan
merekap register setiap akhir
pelayanan?
7. Apakah petugas sudah mengembalikan
rekam medis sesuai abjad dan desa?
8. Apakah petugas sudah melaksanakan

pelayanan sesuai kompetensi?

pelayanan di loket sesuai respon time?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Departemen : Poli Umum Tanggal :


Ya Tidak
1. Apakah petugas menyambut pasien
dengan Senyum ,Salam , Sapa ,Sopan
dan Santun ?
2.. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Kode ICD X
- Terapi
- Konseling
- Tanda tangan
3. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register rawat
jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
- Dll
4. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Namadokter
- Nama Pasien
- No.Register
- Umur
- Alamat
- Jenis kelamin
- Tanggal resep
- Jenis Obat
- Aturan pakai
- Paraf/Tanda Tangan
5. Apakah petugas menuliskan rujukan
pada rekam medis dan menyerahkan ke
petugas administrasi rujukan untuk
dibuatkan rujukan?
6. Apakah petugas sudah melakukan
layanan medis yang dibutuhkan pasien
sesuai SOP?
a.Tensi
b.Nadi
c.RR
d.Suhu
e.TB/BB
7. Apakah petugas mendiagnosa penyakit

sesuai hasil anmnesa dan pemeriksaan
medis(kajian awal)?
8. Apakah petugas menjelaskan kepada
pasien tentang penyakit dan tindakan
yang akan dilakukan kepadanya?
9. Apakah Petugas sudah melaksanakan
informed consent sesuai kebutuhan
pasien?
layanan klinis sesuai diagnosa?
11. Apakah sudah ada surat pelimpahan

wewenang?

PPI sesuai standart ?

pelayanan sesuai kompetensinya?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Departemen :Kamar Obat Tanggal :


Ya Tidak
1. Apakah petugas menuliskan aturan
minum obat dengan jelas dan lengkap
pad etiket :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Aturan Pakai yang jelas
- Tanggal pemberian obat
2. Apakah petugas mengarsip resep dari
poli sesuai dengan jenis resep ( umum
dan BPJS ) setiap hari.
3. Apakah petugas merekap pemakaian
obat pada register obat setiap hari
4. Apakah petugas mengarsip dengan rapi
lembar penerimaan obat dari GFK
dengan rapi dan lengkap.
5. Apakah petugas mengarsip lembar
permintaan obat dengan rapi dan
lengkap.
6. Apakah petugas menulis dengan
lengkap kartu stok barang setiap hari
7. Apakah petugas dalam melaksanakan
pelayanan sudah sesuai kompetensi?
8. Apakah ada catatan urutan obat sesuai
tanggal kadaluarsa.
9. Apakah dokumen LPLPO dari Pustu/
Polindes/Ponkesdes tersimpan rapi dan
lengkap?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Departemen : PGD Tanggal :


Ya Tidak
1. Apakah sudah terpasang jadwal buka
tutup PGD?
2. Apakah di ruang PGD terpampang
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi?
3. Apakah semua pasien gawat darurat
tercatat register gawat darurat dengan
lengkap?
lengkap data pasien pada rekam medik
pasien?
4. Apakah setiap hari petugas membuat
laporan dengan lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diangnosa
- Keadaan pasien,hasil
pemeriksaan,terapi
- Petugas yang bertugas dan tanda
tangan
5. Apakah buku obat tertulis dengan
lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Jenis obat
- Dosis pemberian dan cara
pemberian
6. Apakah petugas melaksanakan triage

dengan benar?
7. Apakah petugas menulis pasien rujukan
pada surat rujukan dan register rujukan
dengan lengkap.
8. Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengkap untuk pasien
gawat darurat :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas.
9 Apakah petugas sudah melaksanakan
10 Apakah sudah ada surat pelimpahan
wewenang?
11 Apakah petugas sudah memberikan
pelayanan terhadap kasus gawat darurat
sesuai SOP?
12 Apakah petugas melaksanakan PPI
dengan benar?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Departemen : Poli KIA Tanggal :


Ya Tidak
dan Santun ?
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Kode ICD X
- Terapi
- Konseling
- Tanda tangan
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
- Dll
- Namadokter
- Nama Pasien
- No.Register
- Umur
- Alamat
- Jenis kelamin
- Tanggal resep
- Jenis Obat
- Aturan pakai
- Paraf/Tanda Tangan
5. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan pada
lembar status yang sesuai dan
terdokumentasi dengan lengkap dan
rapi.
- MTBS
- MTBM
- KARTU IBU
- KARTU KI DAN K4 KB
dibuatkan rujukan?
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,balita,ibu hamil dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah petugas sudah mengisi kantong
persalinan dengan lengkap sesuai
jumlah sisa bumil yang ada saat
ini/bulan terakhir.
pasien?
layanan klinis sesuai kebutuhan pasien?
wewenang?

Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
No. Audit : Departemen : Laboratorium Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

Ya Tidak
1. Apakah diruang laborat tertampang
SPO dengan lengkap dan mudah dibaca.
2. Apakah diruang laborat tertampang
daftar inventaris barang.
3. Apakah petugas laborat mencatat semua
pasien pada register laborat dengan
lengkap :
- Tanggal pemeriksaan
- Nama pasien
- Umur
- Hasil pemeriksaan
- Dll
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Departemen : Poli Gigi Tanggal :


Ya Tidak
dan Santun ?
2.. Apakah petugas menuliskan dengan
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Kode ICD X
- Terapi
- Konseling
- Tanda tangan
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
- Dll
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda tangan
dibuatkan rujukan?
layanan medis yang dibutuhkan pasien
sesuai SOP?
7. Apakah petugas mendiagnosa penyakit

sesuai hasil anmnesa dan pemeriksaan
medis(kajian awal)?
8. Apakah petugas menjelaskan kepada
pasien tentang penyakit dan tindakan
yang akan dilakukan kepadanya?
pasien?
layanan klinis sesuai diagnosa?
wewenang?

Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Departemen : TU Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Prasarana dan
peralatan
PRASARANA

Ya Tidak
1. Apakahpetugas sudah membuat SOP
prasarana?
2. Apakahpetugas sudah membuat jadwal
pemeliharaan prasarana ?
3. Apakah petugas sudah membuat
checklist:
- pemeliharaan prasarana?
- fungsi prasarana?
monitoring:
- pemeliharaan prasarana?
- fungsi prasarana?
5. Apakah petugas sudah mengisi buku
monitoring pemeliharaan dan fungsi
prasarana?

evaluasi?
Rencana Tindak Lanjut dari hasil
evaluasi?
tindak lanjut dari RTL?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN

peralatan
PERALATAN

Ya Tidak
1. Apakah petugas sudah membuat SOP
peralatan?
2. Apakah petugas sudah membuat daftar
inventaris peralatan(termasuk wilayah)?
2. Apakah petugas sudah menunjuk
pelaksana pemeliharaan peralatan di
masing-masing ruangan ?
Apakah petugas sudah membuat jadwal
checklist:
- pemeliharaan peralatan?
- fungsi peralatan?
monitoring:
- fungsi peralatan?
peralatan?

evaluasi?
evaluasi?
Auditee Auditor
( ( )
)
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN

peralatan
PERALATAN

Ya Tidak
1. Apakah petugas sudah membuat SOP
peralatan?
2. Apakah petugas sudah membuat daftar
inventaris peralatan(termasuk wilayah)?
2. Apakah petugas sudah menunjuk
pelaksana pemeliharaan peralatan di
masing-masing ruangan ?
Apakah petugas sudah membuat jadwal
checklist:
- fungsi peralatan?
monitoring:
- fungsi peralatan?
peralatan?

evaluasi?
evaluasi?
Auditee Auditor
( ( )
)
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Departemen : Ponkesdes/Pustu Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

Ya Tidak
1. Apakah petugas sudah mengisi dengan
lengkap rekam medis pasien?
- Nama KK
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal
- Keluhan
- Hasil Pemeriksaan
- Pengobatan
- Tanda tangan petugas
2. Apakah petugas sudah mencatat pasien
yang berkunjung ke register rawat jalan
dengan lengkap?
- Tanggal
- Nama
- Jenis kelamin
- Alamat
- Umur
- Diagnosa
- Kunjungan Lama/baru
- Kunjungan
Umum/BPJS/Jamkesda
3. Apakah petugas sudah memasukkan

dengan lengkap kunjungan ke masing-
masing registersesuai kasus pasien:
- Register Lansia
- Register Diare
- Register ISPA dan Pneumonia
- Register Ibu
- Register Bayi
- Register Balita dan APRAS
- Register KB
- Register Remaja
4. Apakah petugas sudah melaporkan
kunjungan yang ada di register sesuai
blanko laporan yang disepakati dengan
benar?
5. Apakah petugas membuat arsip laporan
harian/mingguan/bulanan dalam bentuk
softcopy dan print out?
6. Apakah petugas membuat visualisasi
data pencapaian dari hasil pelaporan
bulanan?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DAFTAR NAMA PESERTA KAJI BANDING TANGGGAL 18 NOVEMBER 2014 DI
PUSKESMAS
No. Nama Jabatan

1. Ari Widiastuti,Amd.Kep Ketua Manajemen Mutu
2. Hartatik,S.ST Ketua Tim Kaji Banding
3. Wakil ketua Tim Kaji Banding
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
Situbondo, 18 November 2014

Mengetahui,Kepala Puskesmas
KLAMPOKAN
Drg.SUGIYONO
NIP.19740202 200501 1 010
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Departemen : KIA(Posyandu) Tanggal :


Ya Tidak
1. Apakah SK,SOP dan struktur organisasi
posyandu sudah terdokumentasi dengan
baik ?
2. Apakah posyandu sudah dilaksanakan

sesuai jadwal?
3. Apakah sudah ada

pemberitahuan/undangan sebelum/H-1
pelaksanaan posyandu?
4. Apakah jumlah kader di posyandu

sudah sesuai standart(5 kader)?
5. Apakah Pendaftaran sudah dilaksanakan

dengan tertib dan tercatat di buku
pendaftaran?
6. Apakah Timbangan sudah dicek

kesesuaian dan diberi penyeimbang?
7. Apakah kader sudah bisa melakukan

penimbangan bayi/balita dengan benar?
7. Apakah hasil penimbangan sudah

dicatat dengan benar di buku register
posyandu?
8. Apakah ada pelayanan dan penyuluhan
gizi bagi pengunjung posyandu?
9. Apakah kader mampu memberikan

penyuluhan dan pelayanan gizi sesuai
yang dibutuhkan pengunjung posyandu?
10. Apakah ada pelayanan kesehatan?
11. Apakah petugas kesehatan sudah
memberikan pelayanan kesehatan sesuai
standart?
12. Apakah setelah pelaksanaan posyandu
ada pertemuan petugas dan kader untuk
membahas hasil posyandu?
12. Apakah ada laporan posyandu dari
kader kepada petugas?
13. Apakah petugas sudah mengisi dan

melengkapi semua administrasi
posyandu dan balok SKDN?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Departemen : Surveyland Tanggal :

(Posbindu)

Ya Tidak
2. Apakah posbindu sudah dilaksanakan
sesuai jadwal ?
3. Apakah sudah ada

pemberitahuan/undangan sebelum/H-1
pelaksanaan posbindu?
4. Apakah ada 2 kader di posbindu ?
5. Apakah Pendaftaran sudah dilaksanakan

dengan tertib dan tercatat di buku
pendaftaran ?
6. Apakah pasien sudah ditimbang dengan

benar?
7. Apakah pasien sudah diukur tinggi

badan dengan benar ?
7. Apakah sudah diukur lingkar perut

IMT dengan benar dan dicatat di buku
register posbindu ?
8. Apakah ada pelayanan pemeriksaan
kesehatan?
9. Apakah ada konseling / rujukan untuk

PTM yang ditemukan?
12. Apakah setelah pelaksanaan posbindu
ada pertemuan petugas dan kader untuk
membahas hasil posbindu ?

rencana tindak lanjut dari hasil
posbindu?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Departemen : Poli Gizi Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Pelayanan pojok
gizi

Ya Tidak
1. Apakah petugas sudah mencocokkan
identitas pasien dengan rujukan dan
rekam medis pasien?
2. Apakah petugas sudah menentukan
rencana perawatan sesuai kebutuhan
pasien?

pengukuran antropometri dengan benar?
4. Apakah petugas sudah mencatat di

rekam medis pasien hasil antropometri
dan menentukan status gizi pasien?
5. Apakah petugas sudah merencanakan
jenis diit dan menu sesuai kebutuhan
gizi pasien?
6. Apakah petugas sudah
menginformasikan kepada pasien
tentang menu yang harus dimakan?
7. Apakah petugas sudah mengevaluasi
kejelasan informasi kepada pasien?
8. Apakah petugas sudah mencatat semua

tindakan yang telah diberikan kepada
pasien ke dalam rekam medis?
9. Apakah petugas sudah mencatat
kunjungan ke dalam register dan form
laporan?
10. Apakah kunjungan pojok gizi sudah
mencapai Target
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Departemen : IMUNISASI Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : BIAS

Ya Tidak
koordinasi dengan SD/MI yang dituju?
2. Apakah petugas sudah membawa
logistic sesuai kebutuhan ?
- Vaksin
- Spuit 0,5 dan 5 cc
- Safety box
- Air DTT
- Kapas
- KIPI set
3. Apakah petugas sudah membawa surat

tugas dari kepala puskesmas?
4. Apakah petugas sudah menjelaskan

maksud tindakan kepada sasaran?
skrining sasaran yang sehat dan sakit?
6. Apakah petugas sudah mencuci tangan?
vaksinasi sesuai SOP?
Apakah petugas sudah mengevaluasi

KIPI?
8. Apakah petugas sudah koordinasi
dengan pihak sekolah tindak lanjut:
- Sasaran yang tidak hadir
- KIPI
mendokumentasikan kegiatan dalam
register BIAS?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Departemen : Kesehatan Tanggal :

Lingkungan
Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Klinik Sanitasi

Ya Tidak
1. Apakah petugas menerima pasien
dengan mempelajari kartu status
pasien ?
2. Apakah petugas menulis permasalahan

pasien ?
3. Apakah petugas menanyakan pasien

tentang keadaan rumah,lingkungan yg
berkaitan dengan penyakitnya?
4. Apakah petugas menulis lembar

evaluasi,rencana tindak lanjut terhadap
keluhan pasien?
5. Apakahpetugas sudah membuat

kesepakatan dengan pasien untuk
mengadakan kunjungan rumah ?

mendokumentasikan hasil pelayanan ke
register kunjungan klinik sanitasi?
mendokumentasikan hasil tindak lanjut
klinik sanitasi?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.

Identifikasi Tugas Tim Audit Internal KAP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Identifikasi Tugas Tim Audit Internal KAP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

IDENTIFIKASI PERAN TIM AUDIT INTERNAL

UPTD PUSKESMAS KLAMPOKAN

No Nama Peran / Tugas Uraian Tugas

Ketua Tim Manajemen Mutu Kepala P

Pelayanan Poli Gigi 1 III III III

Pelayanan Pojok Gizi 1 IV IV IV

Pelayanan Poli KIA 1 IV IV IV

Pelayanan Kamar Obat 1 II II II

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Loket Tanggal :

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

8. Apakah petugas sudah melaksanakan

9. Apakah petugas sudah melaksanakan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Poli Umum Tanggal :

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

7. Apakah petugas mendiagnosa penyakit

11. Apakah sudah ada surat pelimpahan

12. Apakah petugas sudah melaksanakan

13. Apakah petugas sudah melaksanakan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen :Kamar Obat Tanggal :

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : PGD Tanggal :

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

6. Apakah petugas melaksanakan triage

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Poli KIA Tanggal :

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

12. Apakah petugas sudah melaksanakan

No. Audit : Departemen : Laboratorium Tanggal :

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Poli Gigi Tanggal :

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

7. Apakah petugas mendiagnosa penyakit

12. Apakah petugas sudah melaksanakan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : TU Tanggal :

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

6. Apakah petugas sudah melakukan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : TU Tanggal :

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

6. Apakah petugas sudah melakukan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : TU Tanggal :

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

6. Apakah petugas sudah melakukan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Ponkesdes/Pustu Tanggal :

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

3. Apakah petugas sudah memasukkan

No. Nama Jabatan

Situbondo, 18 November 2014

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : KIA(Posyandu) Tanggal :

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

2. Apakah posyandu sudah dilaksanakan

3. Apakah sudah ada

4. Apakah jumlah kader di posyandu