SOP AUDIT INTERNAL

SOP No. dokumen :

Lambang puskesmas
Logo PEMDA No. Revisi :

Tgl .terbit :

Halaman : 1 dari 5
Nama Ka Puskes
Nama Puskesmas Tanda tangan Kepala Puskesmas
NIP
Pengertian Kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat dipertanggung
jawabkan) melalui interaksi (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang
berujung pada penarikan kesimpulan) secara sistematis, objektif, dan
terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat
dengan cara membandingkan antar standar yang telah disepakati bersama
dengan apa yang dilaksanakan dilokasi kerja.

Tujuan Sebagai acuan pelaksanaan audit internal di puskesmas

Kebijakan SK Kepala Puskesmas No :…… tentang …..

Prosedur 1. Alat dan Bahan :

/Langkah- a. ATK
langkah b. Lembar Kerja audit : surat tugas, jadwal audit, rencana audit internal, daftar
instrument, form temuan audit
2. Petugas yang melaksanakan adalah Tim Auditor internal yang sudah dilatih
pelatihan audit internal dengan bukti sertifikat dan telah memiliki surat tugas.
3. Prosedur /Langkah-langkah :
I. PERSIAPAN
1. Ketua Tim audit Puskesmas/ Lead Auditor (LA) mengadakan rapat
persiapan audit
2. Ketua Tim AI/LA bersama anggota menyusun jadual audit internal
3. Ketua Tim audit Puskesmas / Lead Auditor (LA) mengajukan
jadual kepada Kepala Puskesmas
4. Kapus/Pimpinan memberikan pengesahan dengan menandatangani
jadual audit internal apabila menyetujui
5. Ketua tim auditor internal koordinasi dengan PJ Mutu
6. Ketua Tim memberikan pengarahan kepada tim auditor sebelum audit
dilaksanakan.
7. Auditor Membuat checklist audit pada formulir checklist audit.
8. Auditor Menyerahkan checklist audit kepada Lead Auditor untuk
diketahui.
II. PELAKSANAAN AUDIT
1. Penanggung Jawab Mutu memonitor dan memastikan pelaksanaan audit

1
 internal
2. Ketua Tim Auditor atau Koordinator Tim kecil memimpin pelaksanaan
audit di tiap unit.
3. Tim Audit melaksanakan audit ke unit sesuai jadwal yang telah
disosialisasikan
4. Auditor internal melakukan opening meeting sblm memulai audit
5. Auditor memperkenalkan diri, maksud dan tujuan audit, ruang lingkup
audit, metode yang digunakan dan lama audit di unit yang dikunjungi.
6. Auditor melaksanakan audit dengan standart dan ruang lingkup yang
ditetapkan
7. Auditor menjaga kerahasiaan dokumen dan informasi yang penting
8. Auditor mencatat hasil temuan audit ke dalam form temuan dan RTL
9. Auditor menyampaikan hasil temuan kepada auditi
10. Auditor bersama auditi menyususn RTL
11. Auditor dan Auditi mensepakati waktu penyelesaian untuk tindakan
perbaikan dan tindakan pencegahan
12. Auditee menerima Form Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut dari
Lead Auditor
13. Auditee menindaklanjuti hasil audit dengan tindakan perbaikan
14. Auditee melaksanakan tindakan perbaikan sesuai dengan rekomendasi
perbaikan yang telah ditetapkan bersama-sama.
15. Auditi meminta Auditor dan ketua tim mutu untuk memverifikasi hasil
tindak lanjut yang telah dilakukan.
16. Auditor dan auditee mendokumentasikan hasil audit serta tindakan
perbaikan yang sudah dilakukan.

III. PELAPORAN
1. Masing-masing auditor menyerahkan form temuan dan form ringkasan
audit ke Ketua Tim
2. Ketua tim audit membuat laporan hasil audit .
3. Ketua tim audit menandatangani form tersebut, serta mendistribusikan
laporan hasil audit asli ke auditee serta copy ke auditor, tembusan kepada
PJ Mutu
4. Tim audit melaporkan hasil audit pada saat tinjauan manajemen

Referensi Buku pedoman audit internal dan tinjauan manajemen, Kemenkes, 2018

Unit Terkait Semua unit administrasi manajemen, UKM dan UKP

2
 No dokumen : 01/AI

Rencana Program Audit Internal

Puskesmas ................Tahun .....

I. Latar Belakang

Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabiltas

puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme monitoring dan
penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini
bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang
dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
standar/kriteria/target yang ditetapkan. Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara
efektif dan efisien,maka disusun rencana program audit.

II. Tujuan Audit

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja
pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja

III. Lingkup Audit

Pelayanan UKM: (sebutkan apa saja)

Pelayanan UKP: (sebutkan apa saja)
Administrasi manajemen: (sebutkan apa saja)

IV. Objek Audit

- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V. Jadual dan alokasi audit (terlampir)

VI. Metode Audit

a. Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
b. Validasi data unit dilakukan dengan mengambil sampel validitas sesuai rumus sampling yang
telah ditetapkan yaitu menggunakan Rumus sampel validitas data JCI versi 6.

VII. Kriteria Audit

- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan
- pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi,
- pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb

3
VIII. Instrumen Audit
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit

Disetujui Disiapkan Oleh

Kepala Puskesmas Ketua Auditor Internal

(Nama + NIP) (Nama + NIP)

4
 Rencana Program Audit Internal

ADMEN UNIT KEPEGAWAIAN

Puskesmas ................Tahun .....

IX. Latar Belakang

Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabiltas
puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme monitoring dan
penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini
bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang
dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
standar/kriteria/target yang ditetapkan. Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara
efektif dan efisien,maka disusun rencana program audit.

X. Tujuan Audit
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja
pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja

XI. Lingkup Audit

Administrasi manajemen: Kepegawaian

XII. Objek Audit

- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi

XIII. Jadual dan alokasi audit (terlampir)

XIV. Metode Audit

c. Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
d. Validasi data unit dilakukan dengan mengambil sampel validitas sesuai rumus sampling yang
telah ditetapkan yaitu menggunakan Rumus sampel validitas data JCI versi 6.

XV. Kriteria Audit

- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan
- pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi yang berkaitan dnegan kepegwaian

XVI. Instrumen Audit

e. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
f. Panduan observasi (terlampir)
g. Check list (terlampir)
h. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit

5
 Rencana Program Audit Internal

PELAYANAN KEFARMASIAN

Puskesmas XXX Tahun 2019

XVII. Latar Belakang

Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabiltas

puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme monitoring dan
penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini
bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang
dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
standar/kriteria/target yang ditetapkan. Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara
efektif dan efisien,maka disusun rencana program audit.

XVIII. Tujuan Audit

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja
pelayanan kefarmasian sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja

XIX. Lingkup Audit

Pelayanan kefarmasian

XX. Objek Audit

- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi

XXI. Jadual dan alokasi audit (terlampir)

XXII. Metode Audit

e. Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
f. Validasi data unit dilakukan dengan mengambil sampel validitas sesuai rumus sampling yang
telah disepakati.

XXIII. Kriteria Audit

- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan
- pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi pelayanan farmasi

XXIV. Instrumen Audit

i. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)

6
j. Panduan observasi (terlampir)
k. Check list (terlampir)
l. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit

Disetujui Disiapkan Oleh

Kepala Puskesmas Ketua Auditor Internal

(Nama + NIP) (Nama + NIP)

7
 dokumen : 02/AI

Contoh 1

JADWAL AUDIT INTERNAL DI PUSKESMAS ABCD

TAHUN 2018
UNIT Januari – Desember 2018
NO YANG
DIAUDIT Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Data Data
Admen
1. Keu ketenagaan Informasi Kearsipan Inventaris Lingkungan Keu ketenagaan Informasi Kearsipan Inventaris Lingkungan

2. UKM KIA Gizi P2 Kesling Promkes Keswa KIA Gizi P2 Kesling Promkes Keswa

3. UKP Pendaftaran BPU BPG KIA Lab Obat Pendaftaran BPU BPG KIA Lab Obat

Tim Audit

Tim audit I :
1. Athar
2. Albar
Tim Audit 2 :
1. Yani
2. Yana
Tim Audit 3 :
1. Irma
2. anton

8
 Contoh 2

JADWAL AUDIT INTERNAL DI PUSKESMAS ABCD

TAHUN 2018

UNIT YANG Januari – Desember 2018

NO
DIAUDIT Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
4. Admen

a. Keuangan Mggu I
Mggu I
b. Ketenagaan
Minggu
c. Data
I
Minggu
Informasi
I
d. Kearsipan
e. Inventaris Minggu
5. f. Lingungan I Minggu I

UKM

6.

7 UKP

Tim Audit

9
Tim audit I :
3. Athar
4. Albar
Tim Audit 2 :
3. Yani
4. Yana
Tim Audit 3 :
3. Irma
4. anton

10
 No dokumen : 03/AI

RINCIAN KEGIATAN (AUDIT PLAN) AUDIT INTERNAL

DI PUSKESMAS/KLINIK ...........................................

TAHUN ............................
SASARAN STANDAR/ Instrumen Tanggal Tanggal Ketera
TUJUAN AUDIT KRITERIA YANG Audit Audit I Audit II ngan
NO UNIT (KEGIATAN/ AUDITOR MENJADI ACUAN METODE
PROSES YANG
DIAUDIT)
1 KIA Menilai proses Perencanaan Athar Instrumen akreditasi Wawancara, Panduan 5–7 5–7
perencanaan KIA Program KIA perencanaan program bab cek dokumen wawancara, Juli Des
4.1.2 KAK perencanaan, check list/ daftar 2018 2018
periksa rekam tilik sop
kegiatan, penyusunan
lokmin program kia
perencanaan
Menilai capaian Capaian program Albar KAK Program KIA Cek doumen Check list 10-12 10-12
kinerja KIA KIA. SK kapus no : tentang Bukti juli des
pentapan Indikator dan pengukuran 2018 2018
target program Indikator dan
kinerja

2 Farmasi Menilai kepuasan Waktu tunggu Albar SK Kapus no XX tentan g Observasi Daftar tilik SOP 10-12 10-12
pelanggan di pelayanan obat penetapan indikator mutu Cek dokumen Pelayanan Obat juli des
Farmasi racikan klinik. racikan 2018 2018
SOP No xxx tentang Bukti penguuran
Pelayanan Obat racikan indikator

11
 3 pendaftaran Menilai proses Proses pendaftaran Athar SK Kapus No. tentang Wawancara Daftar 5–7 5–7
pendaftaran pasien pelayanan pendaftaran Observasi pertanyaan/pand Juli Des
SOP No...tentang uan wawancara 2018 2018
pendaftaran pasien Daftar tilik
7.1 proses pendaftaran SOPpendaftaran
pasien
Mengetahui .........................., ............................. 2018
Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit:
1. .....
2. ............
(Nama +NIP) 3. .......dst

12
 No dokumen : 04/AI

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit yang Diaudit : Pendaftaran

Auditor : Albar

Tanggal Pemeriksaan : 22 April 2019

No Standar/Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta di Temuan audit Rekomendasi Audit
Audit Dokumen Lapangan
1 SK Kapus No. 1. Apakah ada kebijakan Pengamatan Dokumen Bentuk Sk masih SK belum disusun sesuai Menyusun Sk sesuai
tentang pelayanan tentang pelayanan klinis proses SK, SOP, berbeda beda dengan stándar akreditasi persyaratan stándar akreditasi
pendaftaran dari pendaftaran sampai pendaftaran media sistematikanya puskesmas puskesmas utnuk layanan
SOP No...tentang selesai?
pendaftaran pasien menggunakan informasi, pendafataran
2. Apakah tersedia informasi- Jam pelayanan, Kelengkapan/ketersediaan
7.1 proses informasi untuk pasien di daftar tilik alur
jenis layanan, hak- informasi di ruang Melengkapi jenis-jenis
pendaftaran pasien unit pendaftaran? SOP pendaftaran
PMK 269/2008 hak pasien sudah pendaftaran belum sesuai informasi yang harus
Informasi apa saja yang pendaftaran
tersedia? dijumpai dan standar akreditasi disampaikan ke pasien /
dipublikasikan pelanggan puskesmas
dalam bentuk info
tertulis, tapi alur -
pelayanan tidak
ada

Kotak saran sbg -

3. Apakah tersedia media
media complain
yang menampung keluhan
pelanggan? sudah tersedia di

13
 pendaftaran

4. apa upaya puskesmas Sop untuk melihat Belum Punya SOP Menyusun SOP yang berisi
untuk menjamin berkas kelengkapan isi RM kelengkapan isi RM memonitor kelengapan isi RM
RM terisi lengkap belum dijumpai

Menyediakan salinan SOP

5. Apa upaya puskesmas SOP ada namun penanganan keluhan
terdokumentasi di SOP sudah dijumpai dan pelanggan di unit pendaftaran
untuk menjamin bahwa
unit lain sedangkan sudah dilaksanakan sesuai
pelayanan di pendaftaran
terukur kinerjanya? di unit pendaftaran prosedur namun SOP
belum dijumpai tidak tersedia di
pendaftaran

6. Bagaimana proses alur

pendafatran pasien di PKM
ini?
7. Bagimana cara untuk
memonitor petugas bahwa
proses sudah dilakukan
sesuai prosedur?
8. Bagaimana prosedur
penanganan keluhan
pelanggan yang masuk di
pendafatran?
9. Bagaimana cara mengukur
kinerja di unit
pendaftaran?

14
 No dokumen : 05/AI

Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Proses Pendaftaran Pasien UNIT : Pendaftaran

Kriteria Audit SK Kapus No. tentang pelayanan pendaftaran

SOP No...tentang pendaftaran pasien
7.1 proses pendaftaran pasien
PMK 269/2008
Bagaian 1 : Rincian Ketidaksesuaian
Uraian ketidaksesuaian Bukti-bukti obyektif Metode Audit
1. SK belum disusun sesuai 1. Bentuk Sk no ... tentang ...berbeda
dengan stándar akreditasi sistematikanya dengan SK No ... Wawancara,
puskesmas tentang ....
2. Bentuk SK masih berbeda beda
Observasi
sistematikanya. Yaitu pada SK Cek dokumen
No ..tentang, Sk no ... tentang...

Bagian 2 : Rencana TIndak Lanjut dari analisis akar masalah, tindakan koreksi
dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana Hal ini bisa terjadi)
Masalah : Pembuatan SK belum sesuai dengan panduan penyusunan dokumen No...

(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya (SDM, Metode, alat dan Bahan
dan Anggaran)
1. Petugas belum tau adanya pedoman penegndalian dokumen dan tata naskah
2. Belum adanya sosialisasi yang memadai sampai di unit tentang pengendalian dan
tata naskah dokumen
3. Petugas melakukan pengecekan kembali terhadap isi dan sistematika SK
4. untuk mendukung proses pengecekan dokumen, jumlah Ketersediaan komputer
dan printer sangat kurang

Tindakan Perbaikan Waktu

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilaukan sesuai dengan Penyelesaian
akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)
1. Petugas unit memperbaiki SK sesuai pedoman pengendalian
dokumen dan tata naskah

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang ( jelaskan upaya pencegahan agar masalah
15
tidak terjadi lagi)
1. Petugas Unit Membaca dan mencermati pedoman pengendalian dokumen dan tata
naskah
2. Petugas melakukan review dokumen sebelum diserahkan ke PJ Mutu untuk
approval
3. Mengusulkan pembelian laptop dan printer dalam revisi RPK/RUK tahun y.a.d

Unit Kerja : Pendafataran Auditor : Athar Auditi : Koord.

Unit
Tanggal 2 mei 2019
Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan

1. 2 mei 2019, semua SK telah diperbaiki sesuai sistematika dan telah disahkan oleh
KAPUS, petugas telah memahami tata naskah dokumen. Belum melakukan usulan
pembelian laptop, akan diselesaikan 9 mei 2019

2. 9 mei 2019, belum melakukan ususlan pembelian laptop dan printer dan akan
diselesaikan 16 mei 2019

3. 16 mei 2019, telah dijumpai usulan pembelian laptop dan printer

16
 NO dokumen : 06/AI

FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAKAN LANJUT

Unit yang diperiksa :

Tanggal Pemeriksaan :
No Uraian Bukti bukti Ketidaksesuaian Analisis Tindakan Tindakan Target
Ketidaksesuaian obyektif terhadap perbaikan Pencegahan Waktu
/masalah standar/kriteria Penyelesaian

Disiapkan oleh Auditor, Disetujui oleh Auditi,

(............................) (....................................)
17
 No dokumen : 07/AI

FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut per tanggal : ........................

No Uraian Analisis Rencana Target Penanggung Waktu Status
Ketidaksesuaian/masalah
Ketidaksesuaian/masalah Ketidaksesuaian tindak lanjut Waktu Jawab Pelaksanaan Penyelesaian
/masalah Penyelesaian Tindak
Lanjut
1. Merevisi 2 mei 2019
tata cara 2 minggu PJ Pokja UKP Selesai
Penulisan regulasi penulisan
tidak ditulis SK
berdasar hirarki 2. Usulan 2 minggu, PJ UKP 16 mei 2019 selesai
regulasi dan tidak pembelia realisasi 1
SK belum disusun sesuai diurutkan dari n laptop bulan
dengan stándar akreditasi tahun termuda dan
puskesmas printer

Tersedia informasi Membuat 1 minggu

Informasi sudah tersedia
di pendaftaran namun yang lengkap bagi dengan PJ Pokja UKP 1 agustus 2018
2018 selesai

18
 belum lengkap sesuai pasien meliputi : 8 sarpras yang
dengan stándar akreditasi item lihat di bab 7 sudah ada
puskesmas
dengan kertas
print out
dilaminating
Ada upaya untuk melihat
kelengkapan isi RM
namun prosedur belum
ditulis

SOP sudah dijumpai dan

sudah dilaksanakan sesuai
prosedur

Yogyakarta,
Auditor Auditee

................................................ ............................................

19