TEMUAN AUDIT & RENCANA TINDAK LANJUT

Proses UNIT : Loket Pendaftaran & Kasir

Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidak sesuaian

Uraian ketidak sesuaian Bukti - Bukti Obyektif Metode Audit
Buku monitoring harian pencapaian Tidak ada kegiatan yang dicatet dalam pencapaian indikator mutu Wawancara
indikator tidak di catet

Buku catatan keluhan pelanggan Keluhan pelanggan ada di mutu tetapi di loket tidak tercatat yang ada buku Wawancara & Observasi
hambatan, budaya & bahsa (hambaya)

Bukti tindak lanjut kejadian layanan dan Tidak ada bukti tindak lanjut dan catatan ketidaksesuaian Wawancara & Observasi
tidak sesuai (Termasuk KTC, KPC, KTD,
KNC)

Tidak ada buku alat dan stok opname Catatan buku stok opname barang berapa dan rekam medis yang tersedia Observasi
barang keluar masuknya barang

Bagian II : Rencana Tindak Lanjut dari analisis akar permasalahan , tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/mengapa hal ini bisa terjadi?)(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya….)
Buku monitoring harian, catatan keluhan pelanggan dan bukti tindak lanjut kejadian layanan tidak sesuai (KTC, KPC, KTD, KNC) dan buku stok opname barang
belum di buatkan oleh petugas.

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :(sebutkan tindakan perbaikan yang akan di lakukan sesuai dengan akar masalah,dan jelaskan kapan akan
diselesaikan)
1. Membuat bukti - bukti monitoring Waktu Penyelesaian
2. Membuat buku catatan keluhan pelanggan
3. Membuat kembali buku stok barang
4. Mencatat bukti tindak lanjut kejadian layanan tidak sesuai Agustus 2020

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

1. Menulis dan mencatat bukti monitoring

2. Membuat buku catatan keluhan pelanggan
3. Membuat buku kembali stok barang
4. Mencatat bukti tindka lanjut kejadian layanan tidak sesuai

Unit Kerja : Loket Pendaftaran dan

Kasir (Nama & Paraf Auditor) ( Nama & Paraf Auditee )

Tanggal .
1. Indrianti
21 Juli 2020
St khoriah
Afrizal

Bagian III : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan

 TEMUAN AUDIT & RENCANA TINDAK LANJUT

Proses UNIT : Gudang Alkes

Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidak sesuaian

Uraian ketidak sesuaian Bukti - Bukti Obyektif Metode Audit
Belum ada panduan kefarmasian

SOP Sudah ada tetapi terdiri dan beberapakegiatan sebaiknya di pisah

SK Pelayanan kefarmasian masih dalam revisi

SK PJ Gudang Alkes belum ada

Belum ada pelobela expited di Alkes

Identidikas Alkes belum berjalan dengan baik

Pemantauan indikator mutu belum dilakukan

Belum ada registrasi resiko

Belum ada pencatatan layanan tidak sesuai

Ceklis pemantauan 5R Belum ada masih terlihat debu

Belum ada post control dan wastafel di gudang alkes

Bagian II : Rencana Tindak Lanjut dari analisis akar permasalahan , tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/mengapa hal ini bisa terjadi?)(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya….)
1. Pedoman pelayanan kefarmasian tahun 2017 belum di rubah menajdi panduan kefarmasian
2. Dikarenakan judul SOP pengeluaran --> dari perencanaan - pendistribuan, pencataan dan pelaporan
3. Didalam SK belum disebutkan brghp dan Alkes
4. Dkarenakan adanya pergantian PJ Gudang akles
5. Dikarenakan sebagaian besar barang perputaran cepat
6. Keterbatasan tempat --> jumlah dan ukuran barang tidak sebanduing
7. Menetapan indikator mutu
8. Menyiapkan dan mengisi form register resiko, pencatatan layanan tidak sesuai dan form ceklist pemantauan 5R
9. Petugas belum ngajukan ke pihak terkait

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :(sebutkan tindakan perbaikan yang akan di lakukan sesuai dengan akar masalah,dan jelaskan kapan akan
diselesaikan)
1. Segera membuat panduan kefarmasian, ,elebur SOP pengelolaan menyelesaikan revisi 5R Sep-20
2. Segera melapor ke bagian tata usaha agar mengganti SK Penanggungjawab Gudang Alkes
3. Segera merapikan barang sesuai dengan jenis barang atau sesuai layanan dan memberikan label warna sesuai tahun
expired
4. Menetapak indikator mutu
5. Menyiapkan dan mengisi form register resiko, pencatatan layanan tidak sesuai dan form ceklist pemantauan 5R
6. Mengajuka pembuatan wastafel di gudang alkes, megajukan pest control jika ditemukan adanya serangga

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

1. Jika ada perubahan baru segera melakukan revisi dokumen terkait

2. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait
3. Semua barang harus disusun tempat tahun expired
4. Rutin mengisi form yang sudah ada
5. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait

Unit Kerja : Gudang Alkes (Nama & Paraf Auditor) ( Nama & Paraf Auditee )
Tanggal . 29 Juli 2020

Juli 2020 dr. Novita Eka Diyandari Anggi

Bagian III : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan

 TEMUAN AUDIT & RENCANA TINDAK LANJUT

Proses UNIT : Layanan UBM

Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidak sesuaian

Uraian ketidak sesuaian Bukti - Bukti Obyektif Metode Audit

Bagian II : Rencana Tindak Lanjut dari analisis akar permasalahan , tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/mengapa hal ini bisa terjadi?)(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya….)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :(sebutkan tindakan perbaikan yang akan di lakukan sesuai dengan akar masalah,dan jelaskan kapan akan
diselesaikan)
3 Bulan

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Kepatuhan terhadap SOP

Unit Kerja : Layanan UBM (Nama & Paraf Auditor) ( Nama & Paraf Auditee )

Tanggal .
29 Juli 2020 Sukarnowati

Bagian III : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan

 TEMUAN AUDIT & RENCANA TINDAK LANJUT

Proses UNIT : Layanan Aquapresure

Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidak sesuaian

Uraian ketidak sesuaian Bukti - Bukti Obyektif Metode Audit
Uraian tugas belum ada tahun 2018 -
2020

Bukti buku rekam medik elektronik belum

tercatat

SOP Alur pemberian inform consent

belum dilakukan

Ceklist kebersihan 5R

Pendelegasian Wewenang

Buku keluhan pelanggan hasil evaluasi

keluhan pelanggan

Bukti pemahaman edukasi kepada

pasien

Indikator mutu, belum di buatkan dan

daftar tilik

Bagian II : Rencana Tindak Lanjut dari analisis akar permasalahan , tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/mengapa hal ini bisa terjadi?)(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya….)
Ke……. SOP, Kebijakan dan alur dan surat - surat dari bagian UKP membuat, koordinasi dengan TOP Manajemen.

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :(sebutkan tindakan perbaikan yang akan di lakukan sesuai dengan akar masalah,dan jelaskan kapan akan
diselesaikan)
Membuat & Koordinasi dengan TOP Manajemen, Tim Mutu dan UKP urauian tugas, bukti medis dan edukasi, keluhan 3 Bulan
pelanggan

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Kepatuhan terhadap SOP

Unit Kerja : Layanan Aquapresure (Nama & Paraf Auditor) ( Nama & Paraf Auditee )

Tanggal .
29 Juli 2020 Sukarnowati

Bagian III : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan

 TEMUAN AUDIT & RENCANA TINDAK LANJUT

Proses UNIT : Layanan Kusta

Kriteria Audit PMK Nomor 11 tahun 2019 tentang Penanggulangan Kusta

Bagian I : Rincian ketidak sesuaian

Uraian ketidak sesuaian Bukti - Bukti Obyektif Metode Audit
Tidak ada ruangan khusus layanan kusta Tidak mempunyai ruangan khusus untuk layanan kusta Wawancara & telusur dokumen

Tidak ada SP Penanggungjawab dan SK

layanan Tidak ada SK Pananggungjawba dan SK Layanan

SOP belum di update

SOP masih tahun 2017
Indikator mutu belum di buat
pemantauannya LPIM belum di Buat

Kelengkapan Isisan RM
RM tidak di isi lengkap
Tidak punya mekanisme keluhan dan
kepuasan pelanggan (Koin) Tidak mempunyai koin

Bagian II : Rencana Tindak Lanjut dari analisis akar permasalahan , tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/mengapa hal ini bisa terjadi?)(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya….)
1. Belum mendapat ruangan khusus untuk layanan sudah di buatkan tapi dipakai untuk layanan covid penanggung jawab
2. Proses pemindahan layanan kusta dari yang lama ke baru belum resmi sehingga kusta di titipkan ke PM (Poin 2 - 6 tidak bisa dilaksanakan)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :(sebutkan tindakan perbaikan yang akan di lakukan sesuai dengan akar masalah,dan jelaskan kapan akan
diselesaikan)
1. Mengajukan permohonan khusus untuk layanan berserta perlengkapan Waktu Penyelesaian
2. mengajukan permohonan SK resmi
3. melengkapi Dokumen
10 Agustus 2020

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Kepatuhan terhadap SOP

Unit Kerja : Layanan Kusta (Nama & Paraf Auditor) ( Nama & Paraf Auditee )

Tanggal .
28 Juli 2020 Wulandari G.P
dr. Linna Juniar

Bagian III : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan

 TEMUAN AUDIT & RENCANA TINDAK LANJUT

Proses UNIT : Layanan MCU

Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidak sesuaian

Uraian ketidak sesuaian Bukti - Bukti Obyektif Metode Audit
Panduan layanan MCU Belum di buat Observasi dan wawanacara

SOP belum di tanda tangani kapus Sop belum di buat di tanda tangan kepala puskesmas kecamatan Observasi dan wawanacara

Indikator mutu belum di tanda tangan Indikator mutu belum di tanda tangan PJ UK dan WMM Observasi dan wawanacara

SOP Pengkajian Awal klinis Belum ada sop pengkajian awal klinis Observasi dan wawanacara

Kesepakatan SOAP di RM Belum ada kesepakatan Soap di RM Observasi dan wawanacara

Masih banyak dokemen yang di Admen Dokumen belum lengkap Observasi dan wawanacara

Bagian II : Rencana Tindak Lanjut dari analisis akar permasalahan , tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/mengapa hal ini bisa terjadi?)(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya….)
1. Masih menelaah dokumen eksternal yang dapat dijadikan acuan MCU
2. Dokumen masih banyak di admen belum di distribusikan ke unit
3. belum ada kesepakatan mengenai SOAP di rekan medis

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :(sebutkan tindakan perbaikan yang akan di lakukan sesuai dengan akar masalah,dan jelaskan kapan akan
diselesaikan)
1. Membuat panduan layanan mutu Waktu Penyelesaian
2. Koordinasi dengan dokumen controll dalam pendistriabusian dam verifikasi dokumen
3. Koordinasi dengan Pj Pokja UKP untuk kesepakatan penulisan
September 2020

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Meningkatkan koordinasi dengan lintas progam

Unit Kerja : Layanan MCU (Nama & Paraf Auditor) ( Nama & Paraf Auditee )

Tanggal .
20 Juli 2020 Anytha
Dr. Novita Eka Diyandari

Bagian III : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan

 TEMUAN AUDIT & RENCANA TINDAK LANJUT

Proses UNIT : LayananTB

Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidak sesuaian

Uraian ketidak sesuaian Bukti - Bukti Obyektif Metode Audit
Ceklis kebersihan hanya bulan maret & Ceklis kebersihan belum di terisi lengkap dan belum lengkao sampai juli Observasi & Wawancara
April tidka terisi lengkap

Form Kerusakan belum ada Petugas belum terpapar tentang alur permintaan barang Wawancara

SOP Pendemic masih dalam bentuk Belum ada hardcopy SOP selama pandemic Telusur Dokumen
softcopy

Urain tugas 2019 - 2020 belum ada Tidak ada urain tugas salah satu petugas di layanan TB Wawancara & Observasi

Sarmut RTL & masalah Belum di isi Masalah di bulan januari - April belum di tulis & di RTL belum ada Telusur Dokumen

RM Belum lengkap Tanda tangan petugas belum ada di inform concent dan belum terisi Telusur Dokumen

Bagian II : Rencana Tindak Lanjut dari analisis akar permasalahan , tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/mengapa hal ini bisa terjadi?)(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya….)
1. Belum di minta uraian tugas
2. Petugas lupa belum di berikan inform concent baru ke pasien
3. Petugas belum melengkapi & menganalisa masalah di indikator mutu

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :(sebutkan tindakan perbaikan yang akan di lakukan sesuai dengan akar masalah,dan jelaskan kapan akan
diselesaikan)
1. Ceklis kebersihan akan di mintakan dan untuk di ceklis Waktu Penyelesaian
2. meminta form kerusakan alat kepada petugas print SOP pandemic
3. Print SOP Pandemic
4. Meminta urai tugas ke bagian kepegawaian Agustus 2020
5. Menganalisa dan RTL sarmut
6. Menglengkapi RM

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit Kerja : Layanan TB (Nama & Paraf Auditor) ( Nama & Paraf Auditee )

28 Juli 2020 Tanggal .

Bagian III : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan

 TEMUAN AUDIT & RENCANA TINDAK LANJUT

Proses Proses penanganan resiko dan kesehatan pasien dan petugas UNIT : Layanan Fisioterapi

Kriteria Audit PMK 27 Tahun 2017 Tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Bagian I : Rincian ketidak sesuaian

Uraian ketidak sesuaian Bukti - Bukti Obyektif Metode Audit
Penanganan sampah di layanan belum Hanya ada satu tempah sampah non medis saja Observasi & Wawancara
jelas;

Kepatuhan petugas dalam Petugas tidak memakai APD lengkap saat melakukan teraphy Observasi & Fakta Lapangan
menggunakan APD kurang;

Alur pemberian inforconcen tidak jelas; Tidak ada Inform Concen tindakan Wawancara & Fakta Lapangan

5R Kurang;
Isi lemari belum tersusun dengan rapi Obeservasi & Fakta Lapangan

Bagian II : Rencana Tindak Lanjut dari analisis akar permasalahan , tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/mengapa hal ini bisa terjadi?)(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya….)
1. Pelayanan Fisioterapi belum di buka efek pandemi, sehingga layanan Fisio digunakan untuk Layanan Caten dan tempat sampah medis di
Keluarkan;
2. Karena belum melakukan layanan pada pandemic;
3. Inform Consen belum terpisah dengan buku registrasi pasien;
4. Karena ruangan masih digunakan layanan lain;

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :(sebutkan tindakan perbaikan yang akan di lakukan sesuai dengan akar masalah,dan jelaskan kapan akan
diselesaikan)
Tindakan perbaikan Waktu Penyelesaian

1. Mengembalikan tempat sampah yang di luar untuk memasukan ke layanan

2. Akan menggunakan APD saat layanan di buka kembali 3 Agustus 2020
3. Akan memperjelas tentang Inform consen
4. Akan di laksanakan 5R sebelum layanan di buka kembali

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit Kerja : Fisioterapi (Nama & Paraf Auditor) ( Nama & Paraf Auditee )

Tanggal : 20 Juli 2020 Tanggal .

Bagian III : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan

 TEMUAN AUDIT & RENCANA TINDAK LANJUT

Proses UNIT : Layanan Refaksi

Kriteria Audit PMK Nomor 11 tahun 2019 tentang Penanggulangan Kusta

Bagian I : Rincian ketidak sesuaian

Uraian ketidak sesuaian Bukti - Bukti Obyektif Metode Audit
1. Belum ada panduan layanan refraksi
2. Salinan SK Penanggung Jawab Layanan refkasi belum ada
3. Salinan uraian tugas penanggung Jawab layanan refaksi belum ada
4. Belum ada SOP penyuluhan / Pemberian edukasi terhadap pasien
5. Form atas ceklis keefektifan pemberian edukasi terhadap pasien belum ada
6. SOP masa pandemi belum ada

Bagian II : Rencana Tindak Lanjut dari analisis akar permasalahan , tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/mengapa hal ini bisa terjadi?)(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya….)
1. Petugas belum buat panduan layanan refraksi
2. Belum melakukan koordinasi dengan bagian mutu
3. Belum melakukan koordinasi dengan bagian kepegawaian
4. Belum melakukan koordinasi tentang SOP penyuluhan dengan bagian mutu
5. Belum melakukankoordinasi tentang SOP penyuluhan dengan bagian mutu
6. Belum melakukan koordinasi dengan bagian Mutu

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :(sebutkan tindakan perbaikan yang akan di lakukan sesuai dengan akar masalah,dan jelaskan kapan akan
diselesaikan)
1. Panduan layanan refraksi akan di buat dan di selesaikan dalam waktu 1 bulan (September) Waktu Penyelesaian
2. Melakukan konfirmasi dan koordinasi dengan bagian untuk ternyata sudah ada (close) 13/08/2020
3. Sudah melakukan koordinasi dan konfirmasi dan bagian kepegawaian
4. Melakukan koordinasi dan konfirmasi dengan dr pudji _ SOP Penyuluhan menggunakan SOP payung, SOP Pandemic 13/08/2020
= SOP Payung

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit Kerja : Layanan Refraksi (Nama & Paraf Auditor) ( Nama & Paraf Auditee )

Tanggal .
Diah
22 Juli 2020
Aja Mila
Alam

Bagian III : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan

 TEMUAN AUDIT & RENCANA TINDAK LANJUT

Proses UNIT : Layanan IVA

Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidak sesuaian

Uraian ketidak sesuaian Bukti - Bukti Obyektif Metode Audit
SOP Layanan ada 4 tapi belum di tanda SOP poli IVA di tanda tangani ke Puskesmas Observasi
tanagn Wawancara
Telusur Dokumen
SSOP Kelengkapan pengisian RM SK Kelengkapan pengisian RM masih 2017
Kadarluasa

Daftar Tilik SOP tidak ada Belum ada Daftar Tilik SOP

Catatan keluhan pelanggan Tidak ada catatan keluhan pelanggan dan RTL serta TL nya

Masa berlaku MOU dengan pihak ketiga Ada MOU dengan pihak ke III terkait layanan IVA dan krioterapi tetapi masa
kadarluasa berlalu habis

Alat/ Gas Nitrogen yang digunakan tidak di kalibrasi

Bagian II : Rencana Tindak Lanjut dari analisis akar permasalahan , tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/mengapa hal ini bisa terjadi?)(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya….)
1. SOP baru di buat dan belum di koordinasi dengan bagian mutu
2. SOP kelengkapan RM belum diperbaharui dari bagian mutu
3. Daftar Tilik SOP belum di perbaharui

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :(sebutkan tindakan perbaikan yang akan di lakukan sesuai dengan akar masalah,dan jelaskan kapan akan
diselesaikan)
1. Koordinasi dengan bagian mutu Waktu Penyelesaian
2. Meminta ke bagian mutu
3. Koordinasi dengan bagian mutu contoh daftar tilik
4. Belum di buat buku keluhan pelanggan 12/08/2020
5. Belum perpanjangan MOU dengan baik ke III (FCP)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)
1. Monitoring SOP yang sudah ada di tanda tangani kepala puskesmas
2. Monitoring SOP kelengkapan pengisian RM yang terbaru
3. Membuat daftar tilik SOP yang terbaru
4. Memeriksa pencatatan keluhan pelanggan berkelanjutan
5. Memperpanjang MOU sebelum kadarluasa

Unit Kerja : Layanan IVA (Nama & Paraf Auditor) ( Nama & Paraf Auditee )

Tanggal .
27/07/2020 Jumarni Daeng
R. Wenni A

Bagian III : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan

 TEMUAN AUDIT & RENCANA TINDAK LANJUT

Proses UNIT : Layanan HAJI

Hasil kajian di catat dalam catatan medis, Persetujuan tindakan medis, Tersedianya tenaga medis, tenaga
Kriteria Audit
kesehatan dcr tenagan non medis sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disedikan
Bagian I : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian Bukti - Bukti Obyektif Metode Audit
1. Pencatatan dan pelaporan di epus Hasil anamesa tidak lengkao, belum sesuai dengan diagnosa Obeservasi, Wawancara, Telusur
dan rekam medis manual belum lengkap Dokumen

2. Tidak tersedia media edukasi (KIE)

dan bukti edukasi pasien Edukasi dilakukan secara lisan dan tidak ada evaluasi pasien

3. Informed Consent untuk penyuntikan

vaksin di simpan di layanan Informed Consent disimpan di status manual pasien haji

4.Belum ada pendelegasian dari dokter

ke perawatan untuk tindakan vaksinasi
Form pendelegasian tidak ada, vaksinasi dilakukan oleh perawat
5. Belum ada uraian tugas untuk petugas
layanan haji

Uraian tugas tidak ada di layanan, Petugas haji seudah diganti

Bagian II : Rencana Tindak Lanjut dari analisis akar permasalahan , tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/mengapa hal ini bisa terjadi?)(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya….)
1. Banyaknya sistem yang harus di input dan di isi (Form px tahp 1, siskohotkes, epus dan registrasi haji)
2. Sudah di cetakt tapi belum di distribuksikan
3. Belum ada koordinasi dengan rekam medis
4. Belum sosialisasi
5. Tidak Ada SK TIM Haji

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :(sebutkan tindakan perbaikan yang akan di lakukan sesuai dengan akar masalah,dan jelaskan kapan akan
diselesaikan)
1. Mengisi rekam medis secara lengkap Waktu Penyelesaian
2. Meminta medis KIE kepada pengelola Barang apabila pembayaran telah di mulai lagi
3. koordinasi dengan rekam medis Agustus - September 2020
4. Membuat form Pendelegasian
5. Mengajukan draft SK Tim haji ke Kapus

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

1. Selalu mengecek epus 1 jam sebelum jam kerja selesai pelayanan telah di mulai lagi
2. Selalu membuat usulan SK Tim Mutu ketika petugas di anti

Unit Kerja : Layanan HAJI (Nama & Paraf Auditor) ( Nama & Paraf Auditee )

Tanggal .
21/07/2020 Meily Uli Artha

Bagian III : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan

 TEMUAN AUDIT & RENCANA TINDAK LANJUT

Proses UNIT : Layanan KESPRO

Kriteria Audit
Bagian I : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian
1. Belum ada petugas yang mengikuti
pelatihan tentang kespro
Hasil kajian di catat dalam catatan medis, Persetujuan tindakan medis, Tersedianya tenaga medis, tenaga
kesehatan dcr tenagan non medis sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disedikan
Bukti - Bukti Obyektif Metode Audit
Tidak ada bukti berupa sertifikat Telusur dokumen,
Wawancara

2. Belum ada uraian tugas terbaru Tidak ada uraian tugas tahun 2020 hanya ada yang di tahun 2019

3. Masih di temuan ketidaksesuaian Salah satu contoh : Pasien diberikan suplemen penambahan darah tapi tidak di
antara anamnesa, diagnosa dan terapi sertakan hasil lab yang menunjang, diagnosa juga tidak dilengkapi

4. RM di epus tidak lengkap (SOAP tidak Tidak ada materi edukasi di Epus ataupun di buku konseling (dibuku konseling
di isi lengkap), tersedia buku konseling hanya ada nama & nama ttd)
tapi tidak lengkap, di Epus juga tidak
tercatat isi materi edukasi ditemukan IC yang tidak terisi lengkap
ada pasien yang tidak mengisi IC
5. Ada IC yang tidak terisi lengkao ada
pasien yang tidak mengisi IC

Bagian II : Rencana Tindak Lanjut dari analisis akar permasalahan , tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/mengapa hal ini bisa terjadi?)(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya….)
1. Belum identifikasi gap kompetensi di Layanan Kespro
2. Uraian tugas pegawai sudah di buat, tapi belum didistribusikan oleh kepegawaian
3. Sesuai dengan Pergub 185/2017, catin wanita wajib diberikan suplemen TTD, bukan berdasarkan hasil Lab
4. Kelengkapan rekam medis kurang lengkap, karena tidak semua petugas tersosialisasi tentang pengisian - pengisian tidak real time

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :(sebutkan tindakan perbaikan yang akan di lakukan sesuai dengan akar masalah,dan jelaskan kapan akan
diselesaikan)
1. Koordinasu dengan bagian kepegawaian untuk mendistribusikan uraian tugas dan pengusulan pelatihan petugas Waktu Penyelesaian
Kespro
2. Mengisi rekam medis dan Informed Consent dengan lengkap 31 Agustus - 01 September 2020

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

1. saling mengingatkan antar petugas dalam pengisian rekam medis & Informed consent

Unit Kerja : Layanan KESPRO (Nama & Paraf Auditor) ( Nama & Paraf Auditee )

Tanggal .
21/07/2020 Meily Uli Artha

Bagian III : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan

 TEMUAN AUDIT & RENCANA TINDAK LANJUT

Proses UNIT : Layanan LANSIA

Hasil kajian di catat dalam catatan medis, Persetujuan tindakan medis, Tersedianya tenaga medis, tenaga
Kriteria Audit
kesehatan dcr tenagan non medis sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disedikan
Bagian I : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian Bukti - Bukti Obyektif Metode Audit
Belum ada SK. Penanggung Jawab dan Tidak / Belum ada penanggung Jawab di Layanan Lansia Saat ini Telusur dokumen,
SK Pelaksana Wawancara
Belum ada SK Pelaksaana

Bagian II : Rencana Tindak Lanjut dari analisis akar permasalahan , tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/mengapa hal ini bisa terjadi?)(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya….)
Mengusulkan untuk pembuatan SK untuk Penanggungjawab lansia dan SK Pelaksana di Layanan Lansia

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :(sebutkan tindakan perbaikan yang akan di lakukan sesuai dengan akar masalah,dan jelaskan kapan akan
diselesaikan)
Mengusulkan untuk menunjuk Penanggungjawab layanan lansia dan membuat SK Penaggungjawab dan Pelaksana Waktu Penyelesaian

31 Agustus - 01 September 2020

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Menginggatkan Tim Mutu untuk menunjukan Penanggung jawab dan membuat SK penggung Jawab dan Pelaksaan sementara belum ada Penggungjawab,
rolling dokter untuk bertugas

Unit Kerja : Layanan Lansia (Nama & Paraf Auditor) ( Nama & Paraf Auditee )

Tanggal .

15/10/20

Bagian III : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan