Beberapa contoh penetapan tujuan audit internal:
Dasar penetapan tujuan audit
Permasalahan prioritas yang dihadapi
organisasi
Rencana pengembangan pelayanan
Persyaratan suatu sistem manajemen
yang diacu
Persyaratan regulasi atau persyaratan
kontrak
Evaluasi terhadap rekanan
Potensi risiko kegiatan pelayanan
Contoh tujuan audit internal
Menganalisis banyak terjadinya komplain pasien pada pelayanan
farmasi
Mengidentifikasi peluang inovasi pelayanan laboratorium
Mengetahuai kesesuaian proses pelayanan lobaratorium dengan
standar pelayanan laboratorium
Mengetahui keseusian sumber daya farmasi dengan Peraturan
Menteri Kesehatan No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
Mengevaluasi kinerja laboratorium mitra yang bekerja sama dengan
puskesmas
Mengidentifikasi potensi risiko pelayanan imunisasi
 JADUAL AUDIT INTERNAL
TAHUN 2018
UNIT
KERJA
JAN PEB MAR APR MEI JUN JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG
DIAUDIT
UKM KIA Gizi Kesling imuni uks Lansia
sasi

lab Apotek
UKP Pendafta Poli UGD ranap
ran umum

Tim Audit Tim 1 Dst

(sebutka
n nama)
Tim 2
(sebutka
n nama)
 Lampiran 3: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

Unit Tujuan Sasaran audit Auditor Standar/kriteria yang Metoda Instrumen Tgl& Tgl& Keterangan
(Kegiatan/ menjadi acuan audit Waktu Waktu
Proses yang diaudit) Audit i Audit ii
KIA

Dst

...................., ……………20.....
Mengetahui,
Ketua tim audit Anggota Tim Audit:
 Lampiran 4: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

\
Lampiran 5: Contoh-contoh Instrumen audit internal

a. Contoh instrument audit menggunakan kriteria audit: standar akreditasi

Nama unit yang diaudit :

Auditor :

Waktu pelaksanaan :

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur dokumen Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1
 2

b. Contoh lain instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak berlaku

Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
c. Contoh lain instrumen audit UKM KIA:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam kegiatan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1

2
d. Contoh lain instrumen audit gawat darurat:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

2
e. Contoh lain instrumen untuk audit sasaran keselamatan pasien

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1
 2

Lampiran 6: Form Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal

CONTOH FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal:……………………………….

No Uraian Ketidak Sesuaian/Masalah Analisis ketidak Rencana tindak Target waktu Penanggung jawab Waktu Status
sesuaian/masaah lanjut penyelesaian Pelaksanaan tindak penyelesaian
lanjut
Auditor Auditee

…………………………………. ……………………………