Pedoman Tata Naskah Pusk Leuwigoong

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG
Jln. Raya Leuwigoong – Cibatu Kp. Martimbang Desa Sindangsari Kecamatan Leuwigoong
Kode Pos: 44192 Email : pkm.leuwigoong@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LEUWIGOONG

NOMOR : ..……/ SK /PKM.LWG /II/2017
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS
LEUWIGOONG TAHUN 2017
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS LEUWIGOONG,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi dan

penyeragaman bentuk naskah di lingkungan UPT
Puskesmas Leuwigoong perlu diatur penyelenggaraan
tata naskah Puskesmas:
b. bahwa untuk maksud tersebut pada butir hurup a,
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun

2009, tentang tata naskah di lingkungan Pemerintah
Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012,
tentang Pedoman Tata Naskah Instansi Pemerintah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
69);
3. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia
nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor 6 Tahun
2013 Tentang Penyelenggaraan Kearsipan;
5. Peraturan Bupati Garut Nomor 23 tahun 2016, tentang
Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Garut.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPT
PUSKESMAS LEUWIGOONG;
KESATU : Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT
Puskesmas Leuwigoong digunakan sebagai acuan dalam
-2-
tertib administrasi bagi seluruh pegawai UPT Puskesmas

Leuwigoong dalam menyelenggarakan tata naskah
puskesmas.di UPT Puskesmas Leuwigoong ;
KEDUA : Pedoman Tata Naskah Puskesmas di lingkungan UPT
Puskesmas Leuwigoong adalah sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Surat Keputusan;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan
dilakukan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Leuwigoong
Pada Tanggal : Januari 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG,
Tatang Sukmana, S.Kep., Ners.

Pembina
NIP. 19740908 199403 1 002
-3-
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : /SK/KA. PKM.LWG/ /2017
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS
LEUWIGOONG TAHUN 2017
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut ANRI (Arsip Nasional Republik Indonesia), naskah dinas adalah
sarana komunikasi tertulis yang dirumuskan dalam suatu format
tertentu dan digunakan untuk kepentingan pelaksanaan tugas dan
fungsi organisasi.
Berdasarkan Permendagri nomor 54 tahun 2009, Tata naskah dinas
adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengesahan, distribusi, dan
penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam
kedinasan. Sedangkan naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai
alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang dalam upaya mewujudkan Tata Pemerintahan
yang baik (Good Governance)
Tata naskah, baik dinas maupun dokumen sebagai salah satu unsur
administrasi mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penomoran, penggunaan logo rumah sakit, cap dinas, serta penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas. Sedangkan
tata naskah dokumen mencakup segala bentuk dokumen internal dan
eksternal yang dipergunakan sebagai acuan dalam pelayanan baik
dalam bentuk kebijakan, pedoman, panduan, standar prosedur
operasional, maupun bentuk lain yang disahkan di UPT Puskesmas
Leuwigoong .
Keterpaduan tata naskah dinas dan dokumen di UPT Puskesmas
Leuwigoong sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran
komunikasi tulis dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas.
Sehubungan dengan hal tersebut, Pedoman Umum Tata Naskah
Puskesmas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan kepala UPT
Puskesmas Leuwigoong.
-4-
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas
Leuwigoong dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan tata
naskah dinas di lingkungan UPT Puskesmas Leuwigoong.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas
Leuwigoong bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis
yang efektif dan efisien dalam penyelenggaraan tugas pokok dan
fungsi di Lingkungan UPT Puskesmas Leuwigoong .
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPT Puskesmas
Leuwigoong;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPT
Puskesmas Leuwigoong yang efisien dan efektif;
5. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata
naskah.
D. Asas
Asas tata naskah dinas terdiri atas:
1. Asas efisien dan efektif adalah dilakukan melalui penyederhanaan
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang
baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan adalah dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang
telah dibakukan.
3. Asas akuntabilitas adalah yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas
harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan adalah yaitu tata naskah dinas diselenggarakan
dalam satu kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan adalah yaitu tata naskah dinas
diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan adalah yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas
harus aman secara fisik dan substansi.
-5-
E. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tugas dan tanggung jawab penyusun naskah,
pemilik naskah, pengguna naskah, dan pengendali naskah. Tahapan
termasuk dalam panduan ini mulai dari penyusunan, pengesahan,
penomoran, penerbitan, revisi, serta pemusnahan naskah yang usang
yang ada di UPT Puskesmas Leuwigoong .
F. Pengertian Umum
1. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur
pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan
sebagian urusan dinas atau badan.
2. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
3. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
4. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
5. Stempel/Cap Dinas adalah cap (basah) yang dibubuhkan (lazimnya)
di sisi kiri tanda tangan pejabat, bila ada.
6. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan
atau nama SKPD/UPT tertentu yang ditempatkan dibagian atas
kertas.
7. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan
jabatan atau nama SKPD/UPT tertentu yang ditempatkan dibagian
atas sampul naskah.
8. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
9. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
10. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat.
11. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan
pada jabatannya.
12. Keputusan Kepala UPT Puskesmas adalah naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan,
individual, konkrit dan final.
-6-
13. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,

penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak.
14. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
15. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
16. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaaan tertentu.
17. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
18. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
19. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
20. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
21. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
22. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
23. Surat Keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai
telah menjalankan tugas.
24. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
25. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
26. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
27. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
-7-
28. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran
secara sistematis.
29. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
30. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
31. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
32. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
33. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak.
34. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
35. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
36. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
37. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang
telah diwujudkan.
38. Surat Tanda Tamat Pendidikan Dan Pelatihan Disingkat STTPP
adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.
39. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
40. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
41. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu
naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
42. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap
tidak pernah dikeluarkan.
43. Dokumen adalah naskah yang disusun dalam bentuk produk
hukum yang berlaku di UPT Puskesmas Leuwigoong yang meliputi:
a. Dokumen Eksternal yaitu segala produk hukum yang diterbitkan
di luar UPT Puskesmas Leuwigoong dan diberlakukan atau wajib
berlaku di UPT Puskesmas Leuwigoong.
b. Dokumen Internal yaitu terdiri dari: kebijakan, pedoman,
panduan, standar prosedur operasional, program serta bentuk lain
yang berlaku di UPT Puskesmas Leuwigoong.
-8-
44. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan

kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
Bila berjenjang, makin ke kiri dan ke sisi bawah, menunjuk pada
hirarki jabatan yang makin tinggi. Dalam hal penandatangan naskah,
maka perlu dilihat kesesuaian header dengan pejabatnya.
45. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi
dalam naskah berdasarkan sistem tata berkas yang berlaku di UPT
Puskesmas Leuwigoong yaitu dengan sistematika penomoran.
46. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar
atau tulisan.
47. Pemilik Dokumen adalah Sie/Subsie/Unit/Komite/Tim/Panitia
yang bertanggung jawab untuk menyusun dokumen dan atau
merevisi dokumen, mengajukan pengesahan dokumen,
menggunakan dokumen, membagi dokumen baru kepada unit
terkait, menarik dokumen yang tidak berlaku, serta menyerahkan
dokumen tidak berlaku kepada pengendali dokumen.
48. Pengguna Dokumen adalah Sie/Subsie/Unit/Komite/Tim/Panitia
yang menggunakan dokumen terkendali untuk proses pelayanan.
49. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di UPT Puskesmas
Leuwigoong secara vertikal dan horisontal.
50. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh UPT Puskesmas Leuwigoong dengan pihak lain
di luar lingkungan UPT Puskesmas Leuwigoong.
-9-
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG
A. JENIS
Naskah di lingkungan UPT Puskesmas Leuwigoong terdiri dari
dua jenis, yaitu :
 Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi.
 Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-
produk hukum berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk- produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Kepala Puskesmas ;
Peraturan Kepala Puskesmas UPT Puskesmas Leuwigoong
adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur
urusan UPT Puskesmas Leuwigoong untuk mewujudkan
kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan
menetapkan sesuatu dalam lingkungan UPT Puskesmas
Leuwigoong.
b. Keputusan Kepala Puskesmas ;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang
merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya :
penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana
Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program
kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat
tetap.
c. Instruksi Kepala Puskesmas ;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau
perintah tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Kepala Puskesmas ;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau
penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang
memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan
-10-
suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang

harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan
bersama tentang suatu objek yang mengikat antara kedua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan
atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan

produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran
dan sebagainya.
b. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
c. Surat Perjanjian;
Naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan
hukum yang telah disepakati bersama.
d. Surat Perintah Tugas;
Naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
e. Surat Perjalanan Dinas;
Naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau
pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
f. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain
guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan
hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
g. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai
telah menjalankan tugas.
i. Surat Panggilan;
-11-
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang

berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
j. Nota Dinas;
Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
k. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah
dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
m. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-
saran secara sistematis.
n. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
o. Laporan;
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang
pelaksanaan tugas kedinasan.
p. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
q. Berita Acara;
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak.
r. Memo;
Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi catatan tertentu.
s. Daftar Hadir.
Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang
yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
t. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan,
pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan
serta penutupan.
-12-
B. Bentuk Naskah Dinas

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi.
a. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah dinas yang bersifat pengaturan yang ada di UPT Puskesmas
Leuwigoong terdiri atas Tata Tertib, Pedoman, Panduan, Kerangka
Acuan, dan Standar Operasional Prosedur (SOP),
a. Pedoman / Panduan
1) Pengertian
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka FKTP menyusun/membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan
untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
a) Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
b) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
c) Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
d) Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib
e) mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
f) Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut:
(1) Pedoman Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem
manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
-13-
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab
Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses
dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
-14-
d. Hak dan kewajiban sasaran

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
-15-
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
(2) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifi kasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
(3) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
-16-
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
(4) Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat
dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan.
Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
Bagi FKTP yang telah menggunakan e-fi le tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh
tim akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP.
b. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan Kerangka
acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka
acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain:
Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu
Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan
Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan
triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan
secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan
yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
-17-
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:.
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifi kasi atau alas an
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
a) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
b) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat
dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam
proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk
mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/
-18-
kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait

dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
c) Agressive but A􀆩 ainable: apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang,
namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
d) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus
menspesifi kkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya:
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
rawat inap sebesar 50%.
e) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai
beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan
batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-
tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digambarkan dalam bentuk bagan Ganti.
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan.
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis
di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat
dan ditujukan kepada siapa.
9) Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
-19-
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan

kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan
kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran
c. Standar Operasional Prosedur

1) Pengertian.
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No. 035 tahun 2012).
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan
untuk menghindari salah tafsir serta dalam rangka
menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan
dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional
Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam
Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
2) Tujuan
Tujuan Penyusunan SOP Agar berbagai proses kerja rutin
terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten / seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
3) Manfaat SOP
a) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
4) Format
Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama
penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan
-20-
lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada

di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
a) Kop/heading SOP
b) Komponen SOP
Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak
adalah: nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor
dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait
boleh tidak diberi tabel/kotak.
c) Petujuk Pengisian SOP

i. Logo:
 bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo
Pemerintah kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
 bagi Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, logo yang
dicantumkan adalah logo Klinik Pratama dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi.
ii. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
 Heading hanya dicetak halaman pertama.
-21-
 Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama

Puskesmas atau logo dan nama Klinik Pratama dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.
 Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses
kerjanya.
 Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
 No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh: dokumen baru diberi
huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen
 baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
 Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya
atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
 Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5).
Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir:
5/5.
 Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala
FKTP dan nama jelasnya.
iii. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
 Pengertian: diisi defi nisi judul SOP, dan berisi
penjelasan dan atau defi nisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multipersepsi.
 Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifi k.
Kata kunci: “ Sebagai acuan penerapan langkah-
langkah untuk ……”.
 Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP
imunisasi pada bayi,
 pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan
Ibu dan Anak.
 Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
-22-
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai

bahan pustaka.
 Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan
bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
 Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas,
dapat ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen
terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Di dalam
penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkahlangkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan
kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang
ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:
 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
symbol sebagai berikut:

o Awal kegiatan:
o Akhir kegiatan:
o Simbol Keputusan:
Ya
Tidak
-23-
o Penghubung:
o Dokumen :
o Arsip :
iv. Syarat penyusunan SOP:

 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka
yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja
tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan.Pelaksana atau unit kerja agar mencatat
proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek,
predikat dan objek SOP harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi
bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
Untuk SOP pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikutiperkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan
aspek keselamatan pasien.
v. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan
SOP.
-24-
 Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat

dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check
list:
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikutidalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
 Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan
melakukan Identifi kasi prosedur yang membutuhkan
daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
 Gambarkan fl ow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
 Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus
sebagai berikut.
 Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
b. Naskah Dinas Kebijakan Penetapan (Keputusan)

Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun tata tertib,
pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang
-25-
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan

di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan
pada Peraturan Bupati Garut.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan
dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
1) Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Leuwigoong,
2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di UPT
Puskesmas Leuwigoong,
3) Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
4) Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
5) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)
b. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang:
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan,
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan
diletakkan di bagian kiri,
c) konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
2) Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat Peraturan/Surat
Keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
-26-
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan

tanda baca (;).
c. Diktum:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik ( . ).
d. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
e. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan,
2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3) tanda tangan pejabat, dan
4) nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
f. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh
Kepala FKTP, ditulis dengan menggunakan gelar, nomor induk
pegawai dan pangkat.
g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Keputusan,
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.
-27-
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan /

Surat Keputusan yaitu :
a. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
b. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak
ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-
pasal.
Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus
dipedomani dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan
kegiatan setiap instansi pemerintah yang berupa produk hukum
yang bersifat pengaturan, penetapan, dan penugasan.
c. Naskah Dinas Intruksi Kepala Puskesmas

a. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau
arahan untuk melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas
yang bersifat sangat penting.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
instruksi adalah pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari
 kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara dan
tulisan nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo
instansi dan nama instansi (untuk nonpejabat negara),
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
 kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
 nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
 kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
 judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
 nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca koma secara simetris.
c) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
-28-
 kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan

instruksi;
 kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai
landasan penetapan instruksi.
d) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
e) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
 tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal
penetapan instruksi;
 nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
koma;
 tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
 nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi,
yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan
gelar.
4) Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
 Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok
sehingga instruksi harus merujuk pada suatu peraturan
perundangundangan.
 Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi
tidak dapat dilimpahkan kepada pejabat lain.
Format instruksi dapat dilihat pada lampiran.
d. Naskah Dinas Edaran Kepala Puskesmas

a. Kepala
Bagian kepala surat edaran terdiri dari
1) kop naskah dinas, yang berisi gambar lambang negara dan
nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo instansi dan
nama instansi (untuk nonpejabat negara), yang ditulis
dengan huruf kapital, diletakkan secara simetris;
2) tulisan surat edaran, yang dicantumkan di bawah lambang
negara/logo instansi, ditulis dengan huruf kapital serta
nomor surat edaran di bawahnya secara simetris,
3) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah frasa surat edaran
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
4) Rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah kata tentang.
-29-
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat edaran terdiri dari
1) alasan tentang perlunya dibuat surat edaran;
2) peraturan perundang-undangan atau naskah dinas lain yang
menjadi dasar pembuatan surat edaran;
3) (3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak.
c. Kaki
Bagian kaki surat edaran terdiri dari
1) tempat dan tanggal penetapan;
2) nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat penanda tangan;
4) nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan
huruf kapital;
5) cap dinas.
d. Distribusi
Surat edaran disampaikan dengan surat
dinas/memorandum/nota dinas dari pejabat yang berwenang
kepada pejabat dan pihak terkait lainnya.
Format surat edaran dapat dilihat pada lampiran.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-

produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Royal
Progress;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan
penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima
tembusan.
-30-
b. Surat Perintah;
1) Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat
yang berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai
lainnya yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
tertentu.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau
pejabat yang bewenang berdasarkan lingkup tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari
 kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama
instansi (untuk nonpejabat negara), yang ditulis dengan
huruf awal kapital secara simetris;
 kata surat perintah, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
 nomor, yang berada di bawah tulisan surat perintah.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari hal berikut.
 Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat
perintah dasar memuat ketentuan yang dijadikan
landasan ditetapkannya surat perintah tersebut.
 Diktum dimulai dengan frasa memberi perintah, yang
ditulis dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris,
diikuti kata kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kata kepada
ditulis kata untuk disertai perintah-perintah yang harus
dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari
 tempat dan tanggal surat perintah;
 nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya,
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
 tanda tangan pejabat yang menugasi;
 nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
perintah, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal unsurnya;
 cap dinas.
-31-

 Surat perintah disampaikan kepada pihak yang mendapat
perintah.
 Tembusan surat perintah disampaikan kepada
pejabat/instansi yang terkait.
 Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
 Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai
yang ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri
dari kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan
keterangan.
 Surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang
termuat selesai dilaksanakan.
Format surat perintah dapat dilihat pada gambar dibawah.
c. Surat Perjanjian;
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah
lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan – permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal- pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban
dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
-32-
d. Surat Perintah Tugas;

1) Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai
lainnya yang berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat
yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan
nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan
nama instansi (untuk nonpejabat negara), yang ditulis
dengan huruf awal kapital secara simetris;
(2) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari hal berikut.
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat
tugas dasar memuat ketentuan yang dijadikan
landasan ditetapkannya surat tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang
ditulis dengan huruf kapital dicantumkan secara
simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata
kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang
harus dilaksanakan.
d) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
(1) tempat dan tanggal surat tugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya,
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya;
(5) cap dinas.
-33-

b) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
c) Tembusan surat tugas disampaikan kepada
pejabat/instansi yang terkait.
d) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
e) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari
kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan
keterangan.
f) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan.
Format surat tugas dapat dilihat di bawah.
e. Surat Perjalanan Dinas;

Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
f. Surat Kuasa;
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Royal
Progress.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor
KTP pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta
objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa
dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi
kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
-34-
g. Surat Undangan;
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat,
upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari
a) kop surat undangan, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi
(untuk nonpejabat negara);
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di
bawah kop surat undangan;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah
kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama
jabatan, dan alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan
acara;
c) alinea penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis
dengan huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat
ditulis dengan huruf awal kapital.
b. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas; yang
membedakan adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada
surat undangan dapat ditulis pada lampiran;
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk
kartu.
Format surat undangan dapat dilihat di lampiran
h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

1) Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
-35-
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
(1) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama
instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan
huruf kapital;
(2) judul surat keterangan;
(3) nomor surat keterangan.
4) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan
tujuan diterbitkannya surat keterangan.
5) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama
pejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian
kaki terletak pada bagian kanan bawah.
Format surat keterangan dapat dilihat dibawah.
i. Surat Panggilan;
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada,
Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a. Nama Jabatan;
b. Tanda tangan pejabat;
c. Nama pejabat.
d. Stempel jabatan/instansi;
e. Tembusan apabila diperlukan.
j. Nota Dinas;
1) Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan,
-36-
pemberitahuan, pernyataan, permintaan, atau penyampaian

kepada pejabat lain. Nota dinas memuat hal yang bersifat rutin,
berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang, dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat
yang dituju.
Nota dinas dibuat oleh pejabat dalam satu lingkungan satuan
organisasi sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari
 kop naskah dinas, yang berisi nama instansi/satuan
organisasi ditulis secara simetris di tengah atas;
 kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
 kata nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
 singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti
dengan tanda baca titik;
 kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
 kata hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
 kata tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka,
isi, dan penutup ditulis secara singkat, padat, dan jelas.
c) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama
pejabat, dan tembusan (jika perlu).
i. Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas.
ii. Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern instansi.
iii. Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan
nomor nota dinas, kode jabatan penanda tangan, kode
klasifikasi arsip, bulan, dan tahun.
Format Nota Dinas dapat dilihat pada lampiran.
k. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;

l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
-37-
3) Catatan.
4) Paraf atasan
m. Telaahan Staf;
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh
pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas
mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari
a) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di
tengah atas;
b) uraian singkat tentang permasalahan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
a) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan;
b) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
c) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
landasan analisis dan pemecahan persoalan;
d) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan;
e) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
f) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas
dan jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
a) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) daftar lampiran.
Format telaahan staf dapat dilihat dibawah.
-38-
n. Pengumuman;
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai
dalam instansi atau perseorangan dan golongan di dalam atau
di luar instansi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
i. Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari
(1) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi,
(2) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo
instansi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
dan nomor pengumuman dicantumkan di bawahnya;
(3) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf
capital secara simetris di bawah tentang.
ii. Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
(1) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
(2) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
(3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak.
iii. Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca
koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(4) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
(5) cap dinas
(6) Hal yang Perlu Diperhatikan
d. Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu.
e. Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat
tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
Format pengumuman dapat dilihat dibawah
-39-
o. Laporan;
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis
dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
(1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
(2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
factor yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu
dilaporkan;
(3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
(4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
(1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
(2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan
huruf awal kapital;
(3) tanda tangan;
(4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
Format laporan dapat dilihat dibawah
p. Rekomendasi;
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi
naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
-40-
q. Berita Acara;
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang
proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani
oleh para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
i. Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
(2) judul berita acara;
(3) nomor berita acara.
ii. Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
(1) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan
para pihak yang membuat berita acara;
(2) substansi berita acara.
iii. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan
para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
Format berita acara dapat dilihat pada Lampiran
r. Memorandum;
1) Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifat
mengingatkan suatu masalah, menyampaikan arahan,
peringatan, saran, dan pendapat kedinasan.
Memorandum dibuat oleh pejabat dalam lingkungan
instansi/unit kerja sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala memorandum terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi nama
instansi/satuan organisasi ditulis secara simetris di
tengah atas; kecuali memorandum yang ditandatangani
oleh Menteri/pejabat negara, kop naskah dinas
menggunakan lambang negara;
(2) kata memorandum, ditulis di tengah dengan huruf kapital;
-41-
(3) kata nomor, ditulis di bawah kata memorandum

dengan huruf kapital;
(4) singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital;
(5) kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata hal, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) kata tanggal, yang ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh memorandum terdiri dari alinea pembuka,
alinea isi, dan alinea penutup yang singkat, padat, dan jelas.
Bagian kaki memorandum terdiri dari tanda tangan dan nama
pejabat serta tembusan jika diperlukan.
c) Kaki
Bagian kaki memorandum terdiri dari tanda tangan dan nama
pejabat serta tembusan jika diperlukan.
a. Memorandum tidak dibubuhi cap dinas;
b. Tembusan memorandum berlaku di lingkungan intern
instansi;
c. Penomoran memorandum dilakukan dengan
mencantumkan nomor memorandum, kode jabatan
penanda tangan, kode klasifikasi arsip, bulan, dan tahun.
Format memorandum dapat dilihat pada lampiran
s. Daftar Hadir.
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah
lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
t. Notulen.
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
u. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar
naskah untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir
-42-
dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul

tertentu berisi keterangan yang diperlukan.
Jenis – jenis formulir yang tersedia di UPT Puskesmas Leuwigoong
terdiri dari :
1) Surat keterangan Sakit
2) Surat Keterangan Sehat
3) Surat Keterangan Melahirkan
4) Surat Keterangan Hamil
5) Surat Keterangan Kematian
6) Formulir Rekam Medis
7) Formulir Visum Pelaksanaan Kegiatan
8) Formulir Visum At Refertum
9) Formulir Inform Concent
-43-
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas,
padat, dan meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam
penyusunannya perlu memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut.
a. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan
kecermatan, dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur,
kaidah bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
Kecermatan dan ketelitian sangat membantu pimpinan dalam
mengurangi kesalahan pengambilan putusan/kebijakan.
b. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan
materi.
c. Singkat dan Padat
Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan
benar (bahasa formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
d. Logis dan Meyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan
gagasan ke dalam naskah dinas dilakukan menurut urutan yang logis
dan meyakinkan. Struktur kalimat harus lengkap dan efektif sehingga
memudahkan pemahaman penalaran bagi penerima naskah dinas.
e. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku
sesuai dengan tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format
maupun dari penggunaan bahasanya agar memudahkan dan
memperlancar pemahaman isi Naskah Dinas.
B. Nama Instansi/Jabatan pada Kepala Naskah Dinas

Untuk memberikan identifikasi pada Naskah Dinas, pada halaman
pertama naskah dinas dicantumkan Kepala Naskah Dinas, yaitu nama
jabatan atau nama instansi. Kepala nama jabatan digunakan untuk
mengindentifikasikan bahwa Naskah Dinas ditetapkan oleh pejabat
negara, sedangkan kepala nama instansi digunakan untuk
mengidentifikasikan bahwa Naskah Dinas ditetapkan oleh pejabat yang
bukan pejabat negara. Pencantuman Kepala Naskah Dinas adalah
sebagai berikut.
1. Nama Jabatan
Kertas dengan kepala nama jabatan dan lambang Negara digunakan
untuk naskah dinas yang ditandatangani sendiri oleh pejabat negara.
-44-
Kepala Nama Jabatan berturut-turut terdiri dari gambar Lambang

Negara dan Nama Jabatan yang seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dicetak di atas secara simetris. Perbandingan ukuran Lambang
Negara dengan huruf yang digunakan hendaknya serasi dan sesuai
dengan ukuran kertas.
2. Nama Instansi/Unit Organisasi
Kertas kepala nama instansi dan logo instansi serta alamat digunakan
untuk Naskah Dinas yang ditandatangani pejabat yang berwenang.
Kepala nama instansi ditulis dengan huruf kapital.
Bagi instansi yang telah memiliki ISO dapat mencantumkan di
sebelah kanan atas pada kepala naskah dinas.
C. Penomoran Naskah Dinas

Nomor pada Naskah Dinas merupakan segmen penting dalam kearsipan.
Oleh karena itu susunannya harus dapat memberikan kemudahan
penyimpanan, temu balik, dan penilaian arsip.
1. Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan
Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan merupakan Lampiran Peraturan,
penomorannya sama dengan nomor Peraturan yang mengantarkannya
dan diletakkan di sebelah kanan atas.
Contoh 1:
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
……………….
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
PEDOMAN ……………………………
Contoh 2:
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS
……………….NOMOR... TAHUN ...
TENTANG PETUNJUK
PELAKSANAAN ……………
2. Surat Perintah dan Surat Tugas

Susunan penomoran Surat Perintah dan Surat Tugas adalah sebagai
berikut:
1) nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwim);
2) kode jenis surat
3) kode jabatan penandatangan;
4) bulan (ditulis dalam dua digit);
5) tahun terbit.
-45-
Contoh 1:
SURAT PERINTAH
Nomor : 09/SP/ Ka.Pusk/02/2017
09 : Nomor urut Surat Perintah dalam satu tahun
takwim/kalender
Ka.Pusk : Kode jabatan kepala puskesmas
02 : Bulan Ke-2 (Februari)
2017 : Tahun 2017
Contoh 2:
SURAT TUGAS
Nomor : 08/ST/Ka.Pusk/02/2017
08 : Nomor urut Surat Tugas dalam satu tahun
takwim/kalender
Ka.Pusk : Kode jabatan Kepala Puskesmas
02 : Bulan Ke-2 (Februari)
2017 : Tahun 2017
3. Nomor Surat Dinas

Susunan nomor Surat Dinas mencakup hal-hal berikut.
Surat Dinas yang ditandatangani oleh pimpinan instansi terdiri dari:
a. nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwim);
b. singkatan Klasifikasi Arsip (SK, SOP)
c. Singkatan Nama Puskesmaas Leuwigoong
d. bulan;
e. tahun terbit.
Contoh: Penomoran Surat Keputusan (SK)
235/SK/KA.PKM.LWG/01/2017
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip (Surat
Keputusan)
Singkatan Nama Puskesmas Leuwigoong
Bulan
Tahun terbit
-46-
Contoh: Penomoran SOP

235/SOP/KA.PKM.LWG/01/2017
Nomor naskah dinas
Keputusan)
Bulan
Tahun terbit
Contoh: Penomoran KAK
235/KAK/PKM.LWG/01/2017
Nomor naskah dinas
Keputusan)
Bulan
Tahun terbit
Contoh: Penomoran Pedoman
235/PED/KA.PKM.LWG/01/2017
Nomor naskah dinas
Keputusan)
Bulan
Tahun terbit
D. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka
Arab dan dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali
halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas
tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
E. Ketentuan Jarak Spasi

1. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi.
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan
kedua adalah satu spasi.
3. Jarak antara judul dan subjudul adalah empat spasi.
4. Jarak antara subjudul dan uraian adalah dua spasi.
-47-
5. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.

Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian
dan estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.
F. Penggunaan Huruf
Naskah dinas berupa produk hukum menggunakan jenis huruf
Bookman Old Style dengan ukuran 12.
Sedangkan naskah dinas Naskah lain menggunakan jenis huruf Arial
dengan ukuran 11 atau 12.
G. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus
diberi nomor urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran
merupakan nomor lanjutan dari halaman sebelumnya
H. Daftar Distribusi
Daftar Distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh pejabat
sekretariat dan digunakan sebagai pedoman pendistribusian naskah.
Setiap distribusi menunjukkan pejabat yang berhak menerima naskah.
I. Rujukan
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan sebagai
dasar acuan atau dasar penyusunan naskah. Penulisan rujukan
dilakukan sebagai berikut.
1. Naskah dinas yang berbentuk Surat Perintah, Surat Tugas, Surat
Edaran, dan Pengumuman, rujukan ditulis di dalam konsiderans
dasar.
2. Surat Dinas memerlukan rujukan; naskah yang menjadi rujukan
ditulis pada alinea pembuka diikuti substansi materi surat yang
bersangkutan. Dalam hal lebih dari satu naskah, rujukan harus
ditulis secara kronologis.
a. Dalam hal Surat Dinas memerlukan Rujukan, naskah Rujukan
ditulis pada alinea pembuka, diikuti substansi materi surat yang
bersangkutan rujukan lebih dari satu naskah, Rujukan itu harus
ditulis secara kronologis
b. Cara menulis Rujukan adalah sebagai berikut.
1) Rujukan Berupa Naskah
Penulisan Rujukan berupa naskah mencakupi informasi singkat
tentang naskah yang menjadi rujukan, dengan urutan sebagai
berikut: jenis naskah dinas, jabatan penandatangan naskah
dinas, nomor naskah dinas, tanggal penetapan, dan subjek
naskah dinas.
-48-
2) Rujukan Berupa Surat Dinas

Penulisan Rujukan berupa Surat Dinas mencakupi informasi
singkat tentang Surat Dinas yang menjadi Rujukan, dengan
urutan sebagai berikut: jenis surat, jabatan penandatangan,
nomor surat, tanggal penandatanganan surat, dan hal.
c. Rujukan Surat kepada Instansi Nonpemerintah
Rujukan tidak harus dicantumkan pada Surat Dinas yang
ditujukan kepada instansi nonpemerintah.
J. Ruang Tanda Tangan

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas
yang memuat nama jabatan Kepala Puskesmas yang dirangkaikan
dengan nama instansi.
a. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah
baris kalimat terakhir.
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
d. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat
mengatur, ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang
menandatangani naskah dinas yang bersifat tidak mengatur ditulis
dengan huruf awal kapital.
e. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah + 3
cm, sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
K. Penentuan Batas/Ruang Tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara
penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan
naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri
sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi
dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu
a. ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2
spasi di bawah kop, dan apabila tanpa kop
naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm
dari tepi atas kertas;
b. ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
c. ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri
kertas; batas ruang tepi kiri tersebut diatur
cukup lebar agar pada waktu dilubangi
untuk kepentingan penyimpanan
dalamordner/snelhechter tidak berakibat
-49-
hilangnya salah satu huruf/kata/angka

pada naskah dinas;
d. ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam
paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
L. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu
diperhatikan pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan
benar, sesuai dengan kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata
Bahasa Baku Indonesia dan Kamus Besar Bahasa Indonesia.
Ejaan yang digunakan di dalam naskah dinas adalah Ejaan Bahasa
Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan peruandang-undangan.
M. Media/Sarana Naskah Dinas

Media/sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi yang
dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional (kertas).
1. Kertas
Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah :
a. Naskah Surat Keputusan, Pedoman/Panduan, SOP dan Laporan
Pelayanan memakai kertas ukuran F4 yang berukuran 297 x 210
mm ( 81/4. x 113/4 inci) 80 gram.
b. Naskah Dinas berupa, Surat Tugas, Surat Perintah, memakai kertas
ukuran Folio (210x330mm) 70 gram;
2. Sampul Surat
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat,
terutama untuk surat keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan warna
sampul yang digunakan untuk surat-menyurat di lingkungan
instansi, diatur sesuai dengan keperluan instansi masing-masing
dengan mempertimbangkan efisiensi.
a. Warna dan Kualitas

Sampul Surat Dinas menggunakan kertas tahan lama (bond)
berwarna putih dengan kualitas sedemikian rupa sehingga sesuai
dengan ukuran dan berat naskah atau surat dinas yang dikirimkan.
-50-
b. Penulisan Alamat Pengirim dan Tujuan

Pada Sampul Surat harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat
tujuan. Alamat pengirim dicetak pada bagian atas dengan susunan
dan bentuk huruf yang sama dengan yang dicetak pada kepala surat,
yaitu lambang negara/logo instansi,nama instansi/jabatan, alinea
pertama alamat tujuan mulai dicetak atau ditulis pada bagian
sampul kanan bawah.
c. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
Surat dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus
lurus dan tidak kusut. Sebelum surat dinas dilipat harus
dipertimbangkan sampul yang akan digunakan. Surat dinas dilipat
dengan cara sepertiga bagian bawah lembaran surat dilipat ke depan
dan sepertiga bagian atas dilipat ke belakang. Selanjutnya, surat
dimasukkan ke dalam sampul dengan bagian kepala surat
menghadap ke depan ke arah penerima/pembaca surat.
CONTOH CARA MELIPAT SURAT
Pertama, sepertiga bagian

bawah lembaran kertas surat
dilipat kedepan
Lembar KertaS Surat
Kedua, sepertiga bagian atas

lembaran kertas surat dilipat ke
belakang
-51-
Ketiga, surat dimasukkan ke dalam

sampul dengan bagian kepala
i.surat
Susunan
menghadap Surat Dinas
ke depan ke arah
1. Kop Suratsurat
pembaca
Kop Surat mengidentifikasikan nama instansi pembuat surat dan
alamat dengan ketentuan sebagai berikut.
1) Kop Surat Nama Instansi menunjukkan nama dan alamat instansi
pemerintah. Kertas dengan kop surat dimaksud digunakan untuk
kemudahan dalam surat menyurat.
2) Kop surat nama instansi menggunakan logo diletakkan di kiri
atas, dan nama instansi dicetak sebanyak-banyaknya tiga
baris;logo dicetak setingkat lebih tinggi (serasi) di atas nama
instansi.
3) Surat jenis nota dinas dan memorandum tidak menggunakan kop
surat berlogo instansi.
3. Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
a. tanggal ditulis dengan angka Arab;
b. bulan ditulis lengkap;
c. tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka Arab.
Contoh:
31 Oktober 2012
4. Hal Surat
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok
kata singkat tetapi jelas. Hal perlu dicantumkan dengan alasan
berikut
a. menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang
dikomunikasikan dan menjadi rujukan dalam komunikasi;
b. memudahkan identifikasi;
c. memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
5. Paragraf dan Spasi Surat
Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan satu
dengan yang lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsi paragraf
adalah mempermudah pemahaman penerima, memisahkan, atau
menghubungkan pemikiran dalam komunikasi tertulis.
-52-
Isi surat dinas diketik satu spasi dan diberi jarak 1,5 - 2 spasi di
antara paragraf yang satu dengan paragraf yang lainnya. Surat yang
terdiri atas satu paragraf jarak antarbarisnya adalah dua spasi.
Pemaragrafan ditandai dengan takuk, yaitu + 6 ketuk atau spasi.
6. WarnaTinta
Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam,
sedangkan untuk penandatanganan surat berwarna hitam atau biru
tua.
7. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan
terdapat pada tembusan surat,yaitu salinan surat yang disampaikan
kepada pejabat yang terkait.
8. Tingkat Keamanan
a. Sangat Rahasia disingkat (SR): tingkat keamanan isi surat dinas
yang tertinggi; sangat erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke
tangan yang tidak berhak, surat ini akan membahayakan
keamanan dan keselamatan negara.
b. Rahasia disingkat (R): tingkat keamanan isi surat dinas yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan negara.
Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak
berhak, surat ini akan merugikan negara.
c. Biasa disingkat (B): tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang
tidak termasuk dalam butir a dan b. Namun, itu tidak berarti
bahwa isi surat dinas tersebut dapat disampaikan kepada yang
tidak berhak mengetahuinya.
d. Surat yang mengandung materi dengan tingkat keamanan tertentu
(Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga keamanannya dalam
rangka keamanan dan keselamatan negara. Tanda tingkat
keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik) berwarna merah pada
bagian atas dan bawah setiap halaman surat dinas. Jika Surat
Dinas tersebut disalin, cap tingkat keamanan pada salinan harus
dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
9. Kecepatan Penyampaian
a. Amat Segera/Kilat adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/disampaikan pada hari yang sama dengan batas
waktu 24 jam.
b. Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikan
dalam batas waktu 2 x 24 jam.
c. Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikan
menurut urutan yang diterima oleh bagian pengiriman.
-53-
ii. Ketentuan Surat-Menyurat

1. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat yang dituju. Jika surat
tersebut ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk
mempercepat penyampaian surat kepada pejabat yang dituju tersebut,
surat tetap ditujukan kepada kepala instansi dengan mencantumkan
untuk perhatian (u.p.) pejabat yang bersangkutan.
2. Alur Surat-Menyurat
Alur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan
tertinggi instansi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang sehingga dapat dilakukan pengendalian penyelesaian.
3. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut pengelolaan
naskah dinas korespondensi, ditulis secara jelas pada lembar
disposisi, tidak pada naskah asli. Lembar Disposisi merupakan satu
kesatuan dengan naskah dinas yang bersangkutan.
Format Disposisi dapat dilihat pada lampiran
-54-
BAB IV
PENGURUSAN NASKAH DINAS KORESPONDENSI
Korespondensi sangat penting untuk mendukung terselenggaranya tugas

fungsi organisasi. Jika pelaksanaannya tidak diatur dengan cermat dan
teliti, akan diperlukan banyak waktu dan biaya. Pengurusan naskah dinas
korespondensi yang baik akan meningkatkan efektivitas dan efisiensi
penyelenggaraan administrasi instansi pemerintah.
A. Naskah Dinas Korespondensi Intern (Nota Dinas/Memorandum)

Pengurusan nota dinas/memorandum adalah pengelolaan nota
dinas/memorandum yang diterima dan yang akan dikirim. Pengurusan
nota dinas/memorandum itu sebaiknya dipusatkan di kesekretariatan
atau di bagian lain yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan
untuk memudahkan pengawasan dan pengendaliannya.
B. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern

1. Ketentuan Penyusunan Surat Dinas
a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas
harus dilaksanakan secara cermat dan teliti agar tidak
menimbulkan salah penafsiran.
b. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara
dan prosedur surat-menyurat harus menggunakan sarana
komunikasi resmi.
c. Jawaban terhadap Surat yang Masuk
1) Instansi pengirim harus segera menginformasikan kepada
penerima surat atas keterlambatan jawaban dalam suatu proses
komunikasi.
2) Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap
konfirmasi yang dilakukan oleh instansi pengirim.
2. Pengurusan Surat Masuk

Surat masuk adalah semua surat dinas yang diterima. Untuk
memudahkan pengawasan dan pengendalian, penerimaan surat
masuk sebaiknya dipusatkan di kesekretariatan atau di bagian lain
yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan.
Penanganan surat masuk dilaksanakan melalui tahapan berikut
a. Penerimaan
Surat masuk yang diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan
berdasarkan tingkat keamanan (SR, R, dan B) dan tingkat
kecepatan penyampaiannya (kilat, sangat segera, segera, dan biasa).
-55-
Selanjutnya, surat ditangani sesuai dengan tingkat keamanan dan

tingkat kecepatan penyampaiannya.
b. Pencatatan
1) Surat masuk yang diterima dicatat pada buku agenda menurut
tingkat keamanan.
2) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan SR
dan R dilakukan oleh pimpinan kesekretariatan atau pejabat
tertentu yang mendapatkan kewenangan dari pimpinan
instansi.
3) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan B
dilakukan oleh pejabat yang ditunjuk oleh pimpinan
kesekretariatan.
4) Pencatatan surat dilaksanakan dengan prioritas sesuai dengan
tingkat kecepatan penyampaian.
5) Pencatatan dilakukan pula pada lembar disposisi dan surat
mengenai nomor agenda dan tanggal penerimaan.
6) Pencatatan surat masuk dimulai dari Nomor 1 pada bulan
Januari dan berakhir pada nomor terakhir dalam satu tahun,
yaitu nomor terakhir pada tanggal 31 Desember.
7) Pencatatan surat selalu dilakukan pada setiap terjadi
pemindahan dan penyimpanan.
c. Penilaian
1) Kegiatan penilaian surat masuk mulai dilaksanakan pada tahap
pencatatan.
2) Pada tahap penilaian, surat dinilai apakah akan disampaikan
pimpinan atau dapat disampaikan langsung kepada pejabat
yang menangani. Di tiap instansi sudah diatur surat yang harus
melalui pimpinan dan surat yang dapat langsung disampaikan
kepada pejabat tertentu.
3) Selain penilaian penyampaian surat, dilakukan pula penilaian
penanganan surat, apakah surat masuk itu akan diproses biasa
atau melalui proses pemberkasan naskah.
4) Surat masuk yang beralamat pribadi (nama orang) dinilai
termasuk surat yang harus disampaikan langsung kepada yang
bersangkutan dalam keadaan sampul tertutup.
5) Penilaian dilakukan dengan berpedoman kepada tingkat
keamanan dan tingkat kecepatan penyampaian surat.
d. Pengolahan
1) Pada tahap pengolahan, pimpinan/pejabat memutuskan
tindakan yang akan diambil sehubungan dengan surat masuk
tersebut.
2) Dari hasil pengolahan dapat diputuskan tindakan lanjutnya,
yaitu langsung disimpan atau dibuat naskah dinas baru.
-56-
3) Pengolahan surat masuk dapat menggunakan proses

pemberkasan naskah atau proses administrasi biasa sesuai
dengan kebutuhan.
e. Penyimpanan
1) Surat dinas harus disimpan sedemikian rupa sehingga mudah
ditemukan kembali jika diperlukan.
2) Surat masuk yang melalui proses pemberkasan naskah
disimpan dalam berkas naskah dinas menurut bidang
permasalahan.
3) Surat masuk yang diproses tidak melalui proses pemberkasan,
naskah dinas disimpan dalam himpunan sesuai dengan
kebutuhan.
4) Beberapa cara menghimpun surat adalah sebagai berikut.
a) Seri adalah himpunan satu jenis surat dinas yang
berdasarkan format surat atau jenis naskah dinas, misalnya
keputusan, petunjuk pelaksanaan, dan surat edaran,
disusun secara kronologis. Himpunan menurut seri selain
dibatasi oleh kemampuan map juga dibatasi oleh tahun
naskah dinas.
b) Rubrik adalah himpunan dari satu macam
masalah/hal/pokok persoalan yang disusun secara
kronologis, misalnya cuti, kunjungan dinas, kerja lapangan.
Himpunan menurut rubrik dibatasi dengan tahun atau
dibatasi sampai dengan masalah selesai.
c) Dosir adalah himpunan satu macam kegiatan atau
persoalan yang disusun secara kronologis dari awal sampai
akhir. Misalnya, fail/berkas pegawai adalah himpunan
naskah dinas mulai dari lamaran sampai dengan
pemberhentian.
5) Penyimpanan surat atau himpunan dilakukan sebagai berikut.
a) Lateral adalah penyimpanan surat/himpunan yang
diletakkan sedemikian rupa sehingga yang terlihat hanya
bagian sisi samping, misalnya penyimpanan dalam ordner
dan kotak arsip;
b) Vertikal adalah penyimpanan surat/himpunan yang
diletakkan sedemikian rupa sehingga yang terlihat hanya
bagian muka, misalnya penyimpanan surat map pada lemari
berkas;
c) Horizontal adalah penyimpanan surat/himpunan yang
diletakkan sedemikian rupa sehingga muka surat/himpunan
terlihat di sebelah atas, misalnya penyimpanan peta atau
gambar konstruksi.
-57-
6) Surat yang masih aktif, tetap berada di unit pengolah. Setelah

surat menjadi arsip inaktif, penyimpanannya harus sudah
dialihkan ke unit kearsipan sesuai dengan ketentuan kearsipan
yang berlaku.
f. Sarana Penanganan Surat Masuk

1) Buku agenda adalah sarana utama pengendalian dan
pengawasan surat masuk. Semua surat masuk pertama kali
dicatat pada buku agenda, yang disusun dalam kolom catatan
sebagai berikut:
a) tanggal;
b) nomor agenda;
c) nomor dan tanggal surat masuk
d) lampiran;
e) alamat pengirim;
f) hal/isi surat;
g) keterangan.
Sesuai dengan kebutuhan, kolom catatan dapat ditambah,
misalnya dengan petunjuk pada nomor yang lalu dan petunjuk
pada nomor berikutnya.
2) Pengurusan surat masuk yang tidak melalui proses
pemberkasan naskah dinas selain buku agenda, dapat
digunakan sarana lain yang diatur sesuai dengan kebutuhan
instansi masing-masing.
3) Sarana pengurusan surat masuk melalui proses pemberkasan
naskah, selain dengan buku agenda, juga digunakan sarana
lain.
3. Pengurusan Surat Keluar
Surat keluar adalah semua surat dinas yang akan dikirim kepada
pejabat yang tercantum pada alamat surat dinas dan sampul surat
dinas. Penanganan surat masuk, pencatatan, pemberian nomor/cap
dan pengiriman surat keluar sebaiknya dipusatkan di secretariat atau
bagian lain yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan untuk
memudahkan pengawasan dan pengendalian.
Penanganan surat keluar dilakukan melalui tahap sebagai berikut.
a. Pengolahan
1) Kegiatan pengolahan dimulai dari penyiapan hingga ke
penandatanganan surat dinas. Penyiapan surat keluar
dilaksanakan, antara lain karena
(a) adanya kebijaksanaan pimpinan;
(b) reaksi atas suatu aksi;
(c) adanya konsep baru.
-58-
2) Penyiapan/penyusunan konsep surat keluar adalah sebagai

berikut.
a) Penyiapan/penyusunan konsep dilakukan oleh
pejabat/pegawai yang membidanginya, seperti
sekretaris/pimpinan sekretariat atau pejabat yang ditunjuk.
b) Setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan pada
kebijaksanaan dan pengarahan pimpinan.
c) Setiap konsep yang akan diajukan kepada pimpinan terlebih
dahulu harus diteliti oleh sekretaris/pimpinan sekretariat
atau pejabat yang diserahi wewenang. Sesuai dengan petunjuk
pimpinan atau menurut pertimbangannya sendiri terhadap isi
surat dinas, sekretaris pimpinan sekretariat menetapkan
tingkat kecepatan penyampaian dan tingkat keamanan surat.
d) Setiap konsep surat dinas sebelum ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang dibubuhi paraf terlebih dahulu oleh
para pejabat dua tingkat di bawahnya yang bertugas
menyiapkan konsep surat dinas tersebut.
e) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut.
(1) Paraf pejabat yang berada dua tingkat di bawah pejabat
penanda tangan surat dinas dibubuhkan di sebelah
kiri/sebelum nama pejabat penanda tangan surat.
(2) Paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah pejabat
penanda tangan surat dinas dibubuhkan di sebelah
kanan/setelah nama pejabat penanda tangan.
(3) Setelah surat dinas diparaf oleh pejabat yang
bersangkutan dan tidak lagi mengandung
kekurangan/kesalahan yang perlu diperbaiki, proses
selanjutnya adalah
(a) pengajuan kepada pejabat yang akan menandatangani
surat;
(b) penandatanganan oleh pejabat yang bersangkutan;
(c) pembubuhan cap;
(d) pemberian nomor.
b. Pencatatan
Semua surat keluar dicatat dalam Buku Pencatatan Surat Keluar
yang bentuk, susunan, dan tata cara pencatatannya diatur oleh
d. Penggandaan
1) Penggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dinas dengan
sarana reproduksi yang tersedia sesuai dengan banyaknya
alamat yang dituju.
2) Penggandaan hanya dilakukan setelah surat keluar
ditandatangni oleh pejabat yang berhak.
-59-
3) Cap dinas yang dibubuhkan pada hasil penggandaan harus asli

(bukan salinan).
4) Jumlah yang digandakan sesuai dengan alamat yang dituju
(alamat distribusi).
5) Penggandaan surat keluar yang tingkat kecepatan
penyampaiannya kilat dan sangat segera harus didahulukan.
6) Penggandaan surat keluar yang tingkat keamanannya sangat
rahasia/rahasia harus diawasi dengan ketat.
7) Sekretaris/pimpinan sekretariat berkewajiban menjaga agar
penggandaan dilaksanakan menurut ketentuan yang diatur oleh
e. Pengiriman
1) Surat keluar yang akan dikirimkan dimasukkan ke dalam
sampul.
2) Pada sampul surat keluar yang tingkat keamanannya biasa (B),
rahasia (R), dan sangat rahasia (SR) dicantumkan alamat
lengkap, nomor surat dinas, dan cap yang sesuai dengan tingkat
kecepatan penyampaian (kilat/segera/sangat segera/biasa).
3) Surat yang tingkat keamanannya SR atau R dimasukkan ke
dalam sampul, dibubuhi alamat lengkap, nomor surat dinas, cap
dinas, cap yang sesuai dengan tingkat kecepatan penyampaian
dan cap tingkat keamanan. Sampul ini dimasukkan ke dalam
sampul kedua dengan tanda-tanda yang sama kecuali cap tingkat
keamanan.
4) Semua surat keluar yang dikirim dicatat dalam Buku Ekspedisi
sebagai bukti pengiriman atau dibuatkan tanda bukti pengiriman
tersendiri.
5) Untuk kepentingan keamanan, sekretaris/pimpinan secretariat
mengusahakan keselamatan pengiriman sernua surat keluar,
khususnya yang tingkat keamanannya SR/R.
f. Penyimpanan
1) Semua arsip surat keluar (pertinggal) harus disimpan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dalam kearsipan.
2) Naskah asli surat dinas keluar dan naskah yang diparaf harus
disimpan.
3) Tata cara penyimpanan surat keluar diatur oieh instansi
masingmasing.
-60-
BAB V
PEJABAT PENANDA TANGAN NASKAH DINAS
A. Penandatanganan
1. Penggunaan Garis Kewenangan
Pimpinan UPT Puskesmas Leuwigoong bertanggung jawab atas
segala kegiatan yang dilakukan di dalam organisasi atau instansinya.
Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan
kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan
digunakan jika surat dinas ditandatangani oleh pejabat yang
mendapat pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
2. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan
dapat dilaksanakan dengan menggunakan tiga cara.
a) Atas Nama (a.n.)
Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika pejabat yang
menandatangani surat dinas telah diberi kuasa oleh pejabat yang
bertanggung jawab, berdasarkan bidang tugas dan tanggung
jawab pejabat yang bersangkutan.
Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat lain yaitu
nama jabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan
huruf capital pada setiap awal kata, didahului dengan singkatan
a.n.
Contoh:
a.n. Kepala UPT Puskesmas ……………………………………
Kepala Subag Tata Usaha
Tanda Tangan
Nama Lengkap
ii. Untuk Beliau (u.b.)

Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakan jika yang diberikan
kuasa memberikan kuasa lagi kepada pejabat satu tingkat di
bawahnya, sehingga untuk beliau (u.b.) digunakan setelah atas
nama (a.n.). Pelimpahan wewenang ini mengikuti urutan sampai
dua tingkat struktural di bawahnya.
-61-
Contoh: a.n. Kepala UPT Puskesmas ……………………………………

u.b
Kepala Subag Tata Usaha
Tanda Tangan
Nama Lengkap
B. Untuk Perhatian (u.p.)

instansi.
Contoh:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. garut
Jalan Proklamasi
u.p.
Kabid Yankes
C. Pelaksana Tugas (Plt.)
Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas, yang disingkat (Plt.),
adalah
sebagai berikut.
1. Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas belum ditetapkan karena menunggu
ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat
yang definitif ditetapkan.
Contoh:
Plt. Kepala Biro Umum,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
D. Pelaksana Harian (Plh.)
Ketentuan penandatanganan pelaksana harian, yang disingkat (Plh.),
adalah sebagai berikut.
1. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas tidak berada di tempat sehingga
untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu ada
pejabat sementara yang menggantikannya.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat
yang definitif kembali di tempat.
Contoh:
Plh. Kepala Biro Umum,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
-62-
E. Kewenangan Penandatanganan
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat dinas
antar/keluar instansi pemerintah yang bersifat
kebijakan/keputusan/arahan berada pada pejabat pimpinan
tertinggi instansi pemerintah.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat yang
tidak bersifat kebijakan/keputusan/arahan dapat
diserahkan/dilimpahkan kepada pimpinan organisasi di setiap
tingkat eselon atau pejabat lain yang diberi kewenangan untuk
menandatanganinya.
3. Penyerahan/pelimpahan wewenang dan penandatanganan
korespondensi kepada pejabat kepala/pimpinan dilaksanakan oleh
Kepala Subag tata Usaha Puskesmas Leuwigoong.
F. Cap Jabatan UPT Puskesmas Leuwigoong
1. Penggunaan cap dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan
naskah dinas dan mengenai sedikit tanda tangan pejabat yang
berwenang.
2. Contoh bentuk dan spesifikasi cap jabatan UPT
Puskesmas Leuwigoong dapat dilihat pada Gambar
dibawah ini.
-63-
BAB VI
PENGGUNAAN LOGO DALAM NASKAH DINAS
A. Penggunaan Logo
1. Ketentuan Penggunaan Logo
a. Umum
1) Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau
huruf yang digunakan dalam tata naskah dinas instansi
pemerintah sebagai identitas agar publik lebih mudah
mengenalnya.
2) Setiap instansi pemerintah harus memiliki dan menggunakan
logo.
3) Logo digunakan oleh pejabat berwenang pada lembaga
pemerintah pusat dan daerah, lembaga pemerintah
nonkementerian, sekretariat lembaga negara, dan lembaga
negara lainnya.
b. Logo wajib digunakan untuk:
1) kop naskah dinas;
2) amplop dinas;
3) dokumen resmi yang diterbitkan oleh instansi;
4) stop map;
5) papan nama kantor;
6) kartu tanda pengenal pegawai;
7) tanda pengenal pin pegawai;
8) label barang milik negara; dan
9) situs resmi.
c. Logo dapat digunakan:
1) pada gedung kantor;
2) pada kartu nama pejabat/pegawai; dan
3) untuk hal-hal lain yang memerlukan simbol.
d. Penggunaan Logo untuk hal-hal selain yang diatur dalam huruf b
dan huruf c, harus mendapatkan izin dari pimpinan satuan
organisasi yang memiliki tanggung jawab di bidang
ketatalaksanaan.
2. Penggunaan Logo pada Kop Naskah Dinas

a. Pejabat yang berwenang menggunakan kop naskah dinas instansi
dengan menggunakan logo adalah pejabat yang berwenang pada
kementerian/lembaga/pemerintah daerah.
b. Bentuk dan spesifikasi cap instansi dengan logo adalah sebagai
berikut.
-64-
1) Logo pada kop naskah dinas dicantumkan berdasarkan bentuk,

perbandingan ukuran, dan warna yang telah diatur sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2) Bentuk kop naskah dinas dengan menggunakan Logo, yang
terletak di tepi atas kertas dan berada di sebelah kiri, diikuti
dengan tulisan nama kementerian/lembaga/pemerintah daerah
dan alamat lengkap yang terletak di sebelah kanan sejajar
dengan Logo. Tulisan nama nama
kementerian/lembaga/pemerintah daerah dicetak tebal dengan
huruf kapital tipe Times ukuran 16 dengan warna hitam dan
alamat lengkap ditulis dengan huruf awal kapital berukuran 12.
2) Contoh bentuk dan spesifikasi kop naskah dinas UPT
Puskesmas Leuwigoong dengan menggunakan logo dapat dilihat
pada Gambar dibawah
B. Pengawasan
Pimpinan instansi/lembaga bertanggung jawab atas pelaksanaan
ketentuan ini dan wajib melakukan pengawasan.
-65-
BAB VII
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN RALAT NASKAH
DINAS UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas

dan dapat menunjukkan naskah dinas mana yang diadakan perubahan,
pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat tersebut.
A. Pengertian
1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah.
Perubahan dinyatakan dengan Lembar Perubahan
2. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak
pencabutan ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan
penetapan naskah dinas baru
3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku
mulai saat naskah dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas
dinyatakan dengan penetapan naskah dinas yang baru.
4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah
pengetikan atau slah cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah
aslinya.
B. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

1. Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau
dibatalkan harus diubah, dicabut atau dibatalkan dengan naskah
dinas yang sama jenisnya. Keputusan gubernur/bupati/walikota
harus diubah, dicabut, atau dibatalkan dengan keputusan
gubernur/bupati/walikota juga.
2. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan
pembatalan adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik,
dilaksanakan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau
dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.
-66-
BAB VIII
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas ini merupakan acuan bagi Instansi UPT
Puskesmas Leuwigoong dalam menyusun Petunjuk Pelaksanaan Tata
Naskah Dinas sesuai dengan keperluan di Instansi UPT Puskesmas
Leuwigoong.
Ditetapkan di : Leuwigoong
Pada Tanggal : Januari 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG,
Tatang Sukmana, S.Kep., Ners.

Pembina
NIP. 19740908 199403 1 002

Pedoman Tata Naskah Pusk Leuwigoong

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah Pusk Leuwigoong

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LEUWIGOONG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS LEUWIGOONG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi dan

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG

tertib administrasi bagi seluruh pegawai UPT Puskesmas

Tatang Sukmana, S.Kep., Ners.

B. Maksud dan Tujuan

13. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,

44. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan

suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan

Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang

B. Bentuk Naskah Dinas

d. Hak dan kewajiban sasaran

(2) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

(3) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

(4) Format Panduan Pelayanan

b. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di

kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan

c. Standar Operasional Prosedur

lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada

c) Petujuk Pengisian SOP

 Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama

perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

iv. Syarat penyusunan SOP:

 Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat

b. Naskah Dinas Kebijakan Penetapan (Keputusan)

memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan

diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan /

c. Naskah Dinas Intruksi Kepala Puskesmas

 kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan

d. Naskah Dinas Edaran Kepala Puskesmas

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-

4) Distribusi dan Tembusan

d. Surat Perintah Tugas;

4) Distribusi dan Tembusan

e. Surat Perjalanan Dinas;

h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

pemberitahuan, pernyataan, permintaan, atau penyampaian

k. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;

(3) kata nomor, ditulis di bawah kata memorandum

dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul

B. Nama Instansi/Jabatan pada Kepala Naskah Dinas

Kepala Nama Jabatan berturut-turut terdiri dari gambar Lambang

C. Penomoran Naskah Dinas

2. Surat Perintah dan Surat Tugas

3. Nomor Surat Dinas

Contoh: Penomoran SOP

E. Ketentuan Jarak Spasi

5. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.

2) Rujukan Berupa Surat Dinas

J. Ruang Tanda Tangan

K. Penentuan Batas/Ruang Tepi

hilangnya salah satu huruf/kata/angka

M. Media/Sarana Naskah Dinas

a. Warna dan Kualitas